Спосіб лапароскопічного ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей

Реферат: Спосіб лапароскопічного ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей шляхом пломбування перфоративного отвору пасмом сальника на судинній ніжці, зведення країв перфорації і фіксацію їх в такому положенні. Після верифікації перфоративного отвору шлунка або дванадцятипалої кишки, послідовно, однією голкою, по ходу подовжньої осі дванадцятипалої кишки та шлунка, на відстані 0,5 см від перфорації і зліва від неї роблять прокол серозно-м'язової оболонки, спрямований до отвору і проводять нитку, яка не проникає в просвіт органа, потім на протилежному краю отвору, праворуч від нього і на відстані 0,3 см від його краю, цією же голкою проводять наскрізний прокол через усі шари зовні-всередину і нитку з голкою виколюють через перфорацію, захоплюють ділянку сальника на судинній ніжці і роблять прокол стінки органа через перфоративний отвір зсередини-назовні з виколом зліва від нього на відстані до 0,3 см. Потім праворуч від перфорації, на відстані 0,5 см від неї, роблять прокол серозно-м'язової оболонки від перфоративного отвору, і проводять нитку, що не проникає в просвіт органа і таким чином формують двоповерховий 8-подібний шов. UA 90431 U (12) UA 90431 U UA 90431 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме дитячої хірургії, і може бути використана у лікуванні перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей. Існує багато способів ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки різними швами: кисетними, матрацними, однорядними, ланцюговидними і іншими, але вони запропоновані для відкритих оперативних втручань у дорослих та мають суттєві недоліки. Так, при простому ушиванні краї отвору проколюють голкою з ниткою і стягують їх, виконуючи таким чином декілька швів. Оскільки краї перфоративного отвору інфільтровані, то при накладенні таких швів відбувається їх прорізування, що створює умови до утворення неспроможності швів і розвитку перитоніту. Відомі також способи ушивання перфоративних отворів з використанням різних доповнень у вигляді аутопластичного матеріалу: стінок сусідніх органів, сальника, круглої зв'язки печінки, якими закривають отвір з подальшим ушиванням його країв: тампонада м'язами з подальшим ушиванням за В.А. Красинцевим; ушивання з пластикою ізольованим сальником за С.М. Маліновським; ушивання однорядним швом з сальником за Д.М. Долгатом та ін. Проте ізольований сальник або інші біологічні тканини, позбавлені живлення, подовжують терміни загоєння шва і можуть викликати запальні процеси, що може призвести до неспроможності швів, розвитку перитоніту, викликати необхідність до серії повторних оперативних втручань. Відомі також і способи ушивання перфорації порожнистих органів з використанням аутопластичного матеріалу на живлячій ніжці: підшивання сальника з додатковою тампонадою за Марлеєм - Оппелем. А.А. Шалімов і В.Ф. Саєнко зближують краї перфоративного отвору один з одним, потім 2-3 швами накладають другий ряд серозно-м'язових швів і підшивають довкола сальника на живлячій ніжці. Такий підхід теж неприйнятний в дитячій хірургічній практиці тому, що накладення декількох швів може призвести до звуження пілородуоденального каналу з розвитком часткової непрохідності, та в умовах лапароскопічного втручання дуже трудомісткий і викликає суттєві технічні труднощі, що пов'язано з необхідністю багаторазового зв'язування ниток, значно підвищує тривалість оперативного втручання, що може несприятливо вплинути на організм дитини. Викладене викликало необхідність у розробці нових способів ушивання перфоративних отворів шлунка у дітей з використанням малоінвазивних технологій. Відомий спосіб ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, який взятий нами для порівняльного аналізу із способом, що заявляється, як аналог. Це спосіб ушивання за П.Н. Полікарповим - ушивання з тампонадою сальником на ніжці (Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - 1965. - С. 469.), який полягає у такому: пасмо сальника на ніжці підводять до перфоративному отвору за допомогою лігатури, дві нитки якої прошивають стінку шлунка або дванадцятипалої кишки окремо з двох боків перфоративного отвору зсередини-назовні. Потім кінці лігатур зав'язують, фіксуючи це пасмо сальника в перфоративному отворі. Спільними суттєвими ознаками аналога і корисної моделі, що заявляється, є такі: - пломбування перфоративного отвору пасмом сальника на судинній ніжці. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що ушитий в такий спосіб перфоративний отвір має недостатню герметичність, тому що перфорація прикрита тільки тканиною сальника, який може піддатися пептичній дії протеолітичних ферментів шлункового соку з подальшою неспроможністю шва та розвитком перитоніту. Крім цього наскрізні шви є інфікованими і теж можуть призвести до запального процесу в стінці органів з подальшою їх неспроможністю, розвитком перитоніту. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає в ушиванні перфоративного отвору порожнистого органа з тампонадою перфоративного отвору аутопластичним матеріалом на живлячій ніжці (пасмо сальника на судинній ніжці), при цьому послідовно однією голкою з ниткою проводять проколювання стінки порожнистого органа "зовні-всередину", потім прошивають аутопластичний матеріал, утворюючи одинарний петельний шов, проколюють стінку порожнистого органа "зсередининазовні", підтягують за кінці нитки аутопластичний матеріал до перфоративного отвору, закриваючи останнє аутопластичним матеріалом, зближують краї отвору і фіксують в такому положенні, пломбуючи отвір на товщину стінки порожнистого органа, при цьому проколювання стінок порожнистого органа проводять з відступом від країв перфоративного отвору і по ходу подовжньої осі порожнистого органа. (Патент Российской Федерации 2201147 RU, МПК А61В17/00.Способ ушивания перфоративного отверстия полого органа/ И.С. Малков, В.Н. Биряльцев, Р.Ш. Шаймарданов, М.Р. Тагиров - № 2000120116/14; заявл. 2000.07.19: опул. 2003.03.27). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - пломбування перфоративного отвору пасмом сальника на судинній ніжці, 1 UA 90431 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 - зведення країв перфорації і фіксація в такому положенні. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що поодинокий шов перфорації порожнистого органа є ненадійним, особливо в умовах перитоніту, яким супроводжується прорив шлунка і дванадцятипалої кишки. Запалення стінок органів навколо перфоративного отвору, яким також завжди супроводжується перфорація виразки, може привести до прорізування нитки та неспроможності такого шва, що викликає необхідність повторних оперативних втручань. Використання тільки одноповерхових наскрізних швів при ушиванні перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є недостатньо ефективним ще й тому, що ці шви є інфікованими і також можуть призвести до запалення стінок органів, викликати грізні ускладнення з подальшою неспроможністю шва, вторинним розвитком перитоніту, що підвищує міру ризику можливих повторних оперативних втручань і може привести до тривалої інвалідизації дитини. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей шляхом зміни техніки накладання шва, що дозволить більш надійно ушивати перфоративні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, скоротити терміни післяопераційного дренування черевної порожнини, запобігти розвитку грізних ускладнень, що забезпечить поліпшення ефективності лікування, прискорить процеси одужання дітей та скоротить термін їх стаціонарного лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає пломбування перфоративного отвору пасмом сальника на судинній ніжці, зведення країв перфорації і фіксацію їх в такому положенні, новим є те, що після верифікації перфоративного отвору шлунка або дванадцятипалої кишки, послідовно, однією голкою, по ходу подовжньої осі дванадцятипалої кишки та шлунка, на відстані 0,5 см від перфорації і зліва від неї роблять прокол серозно-м'язової оболонки, спрямований до отвору і проводять нитку, яка не проникає в просвіт органа, потім на протилежному краю отвору, праворуч від нього і на відстані 0,3 см від його краю, цією же голкою проводять наскрізний прокол через усі шари зовні-всередину і нитку з голкою виколюють через перфорацію, захоплюють ділянку сальника на судинній ніжці і роблять прокол стінки органа через перфоративний отвір зсередини-назовні з виколом зліва від нього на відстані до 0,3 см, потім праворуч від перфорації, на відстані 0,5 см від неї, роблять прокол серозно-м'язової оболонки від перфоративного отвору, і проводять нитку, що не проникає в просвіт органа і таким чином формують двоповерховий 8-подібний шов, після чого за допомогою лапароскопічних затискувачів краї нитки спочатку розтягують в різні боки, пломбуючи сальником перфоративний отвір і зводячи краї перфорації, таким чином формуючиперший поверх шва, а потім зав'язують її, зводячи серозно-м'язові оболонки над першим поверхом шва, що формує неінфікований другий поверх шва. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. При такій методиці накладення двоповерхового 8-подібного шва на перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, перший поверх забезпечує пломбування перфоративного отвору ділянкою сальника на судинній ніжці та зведення країв перфорації, а неінфікований другий поверх шва забезпечує зведення серозно-м'язової оболонки над першим поверхом шва, що у сукупності забезпечує максимальну надійність та герметичність такого шва. Таким чином, це дозволить підвищити ефективність лікування перфоративних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей, знизити кількість ускладнень, скоротити тривалість раннього післяопераційного періоду та прискорити одужання хворих. Спосіб здійснюють таким чином. Хворому з перфоративною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки під час лапароскопічної операції, послідовно, однією голкою, по ходу подовжньої осі дванадцятипалої кишки та шлунка, на відстані 0,5 см від перфорації і зліва від неї роблять прокол серозном'язової оболонки, спрямований до отвору і проводять нитку, яка не проникає в просвіт органа, потім на протилежному краю отвору, праворуч від нього і на відстані 0,3 см від його краю, цією же голкою проводять наскрізний прокол через усі шари зовні-всередину і нитку з голкою виколюють через перфорацію, захоплюють ділянку сальника на судинній ніжці і роблять прокол стінки органа через перфоративний отвір зсередини - назовні з виколом зліва від нього на відстані до 0,3 см. Потім праворуч від перфорації, на відстані 0,5 см від неї, роблять прокол серозно-м'язової оболонки від перфоративного отвору, і проводять нитку, що не проникає в просвіт органа. Таким чином формують двоповерховий 8-подібний шов. За допомогою лапароскопічних затискувачів краї нитки спочатку розтягують в різні боки, що забезпечує пломбування сальником перфоративного отвору і зведення країв перфорації, формуючи перший поверх шва, а потім зав'язують її, що забезпечує зведення серозно-м'язової оболонки над першим поверхом шва, формуючи неінфікований другий поверх шва. 2 UA 90431 U 5 10 15 20 Приклад. Хворий М., 17 років, госпіталізований через 3 години після початку захворювання у хірургічне відділення обласної клінічної лікарні 03.10.11 р., історія хвороби № 12986, зі скаргами на гострий біль в животі, після обстеження встановлено діагноз: перфорація виразки дванадцятипалої кишки (шлунка?), перитоніт. В екстреному порядку зроблена операція: лапароскопія, ревізія шлунка та дванадцятипалої кишки, ушивання виразкового дефекту шлунка, санація та дренування черевної порожнини. Під час лапароскопічної операції після верифікації перфорації шлунка, послідовно, однією голкою, по ходу подовжньої осі шлунка, на відстані 0,5 см від перфорації і зліва від неї зроблено прокол серозно-м'язової оболонки, спрямований до отвору і проведено нитку, яка не проникла в просвіт органа, потім на протилежному краю отвору, праворуч від нього і на відстані 0,3 см від його краю, цією же голкою проведено наскрізний прокол через усі шари зовні-всередину і нитку з голкою викололи через перфорацію, захопили ділянку сальника на судинній ніжці і зробили прокол стінки органа через перфоративний отвір зсередини - назовні з виколом зліва від нього на відстані до 0,3 см. Потім праворуч від перфорації, на відстані 0,5 см від неї, зробили прокол серозно-м'язової оболонки від перфоративного отвору, і провели цю нитку. Таким чином був сформований двоповерховий 8-подібний шов. За допомогою лапароскопічних затискувачів краї нитки спочатку розтягнули в різні боки, що забезпечило пломбування сальником перфоративного отвору і зведення країв перфорації, формуючи перший поверх шва, а потім зав'язали її, що забезпечило зведення серозно-м'язової оболонки над першим поверхом шва, формуючи неінфікований другий поверх шва. Після санації черевної порожнини через місце лапароскопічного порту, що був встановлений в правому підребер'ї, була встановлена дренажна трубка. Перебіг післяопераційного періоду був сприятливим і хворий на 8 добу у задовільному стані був виписаний додому. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 45 Спосіб лапароскопічного ушивання перфоративних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей шляхом пломбування перфоративного отвору пасмом сальника на судинній ніжці, зведення країв перфорації і фіксацію їх в такому положенні, який відрізняється тим, що після верифікації перфоративного отвору шлунка або дванадцятипалої кишки, послідовно, однією голкою, по ходу подовжньої осі дванадцятипалої кишки та шлунка, на відстані 0,5 см від перфорації і зліва від неї роблять прокол серозно-м'язової оболонки, спрямований до отвору і проводять нитку, яка не проникає в просвіт органа, потім на протилежному краю отвору, праворуч від нього і на відстані 0,3 см від його краю, цією же голкою проводять наскрізний прокол через усі шари зовні-всередину і нитку з голкою виколюють через перфорацію, захоплюють ділянку сальника на судинній ніжці і роблять прокол стінки органа через перфоративний отвір зсередини-назовні з виколом зліва від нього на відстані до 0,3 см, потім праворуч від перфорації, на відстані 0,5 см від неї, роблять прокол серозно-м'язової оболонки від перфоративного отвору, і проводять нитку, що не проникає в просвіт органа, і таким чином формують двоповерховий 8-подібний шов, після чого за допомогою лапароскопічних затискувачів краї нитки спочатку розтягують в різні боки, пломбуючи сальником перфоративний отвір і зводячи краї перфорації, таким чином формуючи перший поверх шву, а потім зав'язують її, зводячи серозно-м'язові оболонки над першим поверхом шва, що формує неінфікований другий поверх шва. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3