Спосіб лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (дпк) з ускладненим та рецидивуючим перебігом

1. Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з ускладненим та рецидивуючим перебігом, який полягає в застосуванні препаратів кверцетину внутрішньовенно та перорально в комплексі з вітамінним комплексом "Триовіт", який відрізняється тим, що призначають двоетапну терапію: на 1-му етапі проводять внутрішньовенну інфузію ліпосомальної форми кверцетину "Ліпофлавон" № 5 протягом 5 діб, на 2-ому етапі проводять антигелікобактерну терапію резерву (послідовну) тривалістю не менше 10 діб. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що як антиоксидант на 1-му етапі використовують, наприклад, "Ліпофлавон", який розчиняють у 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що призначають АГБТ резерву (послідовну), у склад якої входять ІПП та три антибактеріальних препарати. UA (21) a201001201 (22) 05.02.2010 (24) 25.06.2010 (46) 25.06.2010, Бюл.№ 12, 2010 р. (72) ВЛАСЮК СВІТЛАНА БОРИСІВНА, ХАРЧЕНКО НАТАЛІЯ В'ЯЧЕСЛАВІВНА, ХАРЧЕНКО В'ЯЧЕСЛАВ ВІКТОРОВИЧ (73) ВЛАСЮК СВІТЛАНА БОРИСІВНА, ХАРЧЕНКО НАТАЛІЯ В'ЯЧЕСЛАВІВНА, ХАРЧЕНКО В'ЯЧЕСЛАВ ВІКТОРОВИЧ (56) Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. - К.: 2007.-720с. UA 82973 C2 26.05.2008 увесь документ UA 29408 U 10.01.2008 увесь документ UA 60491 A 15.10.2003 увесь документ RU 2184558 C2 10.07.2002 увесь документ RU 88126666 A 27.08.2001 увесь документ Циммерман Я.С. Альтернативные схемы эрадикационной терапии и пути преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению // Клин. мед. - 2004. - № 2. - С. 9-15. Маастрихтский консенсус 2_2000, 21-22 сентября 2000 г. -//Сучасна гастроентерологія і гепатологія. - 2000. - № 2. -С. 70-71. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., В.В.Бойко, Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони. (Методичні рекомендації) МОЗ України, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, НМУ, Київська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. - Київ, 2005. - 22 с. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, размышления, предположения. - //Клиническая медицина. - 2001, № 4. - С. 67-70. Guidelines for the management of helocobacter pylori infection.Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report. - //Сучасна гастроентерологія. 2005. - № 5(25). - С. 84-90. Фадеенко Г.Д., Ткач СМ. Антихеликобактерная терапия: лечение по стандарту или шаблону? // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. - 2000. № 2. - С. 13-15. 2 (19) 1 3 Винахід відноситься до медицини, а саме - до гастроентерології, а більш конкретно - до засобів лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею, і може бути застосована в лікувальних закладах хірургічного та терапевтичного профілю. Виразкова хвороба (ВХ), або пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), залишається актуальною проблемою в 21 столітті, про що свідчить розповсюдженість останньої (10-20% серед населення за даними різних авторів) та наявність таких загрожуючих життю уражень, як шлунковокишкова кровотеча (ШКК) і перфорація [4, 14, 16, 22, 27]. Не дивлячись на значний прогрес в медикаментозній терапії ВХ (застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП), стандартизованих схем антигелікобактерної терапії), кількість ускладнень виразкової хвороби шлунку і ДПК не зменшується, а летальність на фоні шлунково-кишкових кровотеч залишається стабільною - 10% і не знижується практично з 1945р. [1, 6, 7, 9, 12, 13, 20]. В той же час лікування ускладнень виразкової хвороби завдає величезних економічних збитків, що значно перевищує затрати на своєчасне проведення антигеликобактерної терапії (АГБТ), фармакоекономічні переваги якої не викликають сумнівів і мають найвищий рівень доказів [2, 15, 19, 26, 31]. Ерадикація гелікобактерної інфекції є головним принципом АГБТ. Виразкова хвороба ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом є обов'язковим показом для проведення антигелікобактерної терапії, що відповідає ступеню наукової обґрунтованості А. Успішна ерадикація дозволяє при відсутності підтримуючої антисекреторної терапії - знизити частоту рецидивів виразки на протязі першого року з 70% до 4-5% [18,21,23] .Крім того, ця терапія істотно знижує ризик розвитку повторних виразкових кровотеч та інших ускладнень. Найближчим аналогом (прототипом) способу лікування виразкової хвороби ДПК, асоційованої з Helicobacter pylori, є спосіб лікування інгібітором протонної помпи в комбінації з амоксициліном 1000мг та кларитроміцином 500мг двічі на добу з тривалістю лікування до 10 днів Перевагами цього способу лікування в разі успішної ерадикації Helicobacter pylori є заживления пептичних виразок, зупинення прогресування захворювання, а також запобігання розвитку можливих ускладнень виразкової хвороби [2]. Після адекватно проведеної антигелікобактерної терапії частота рецидивів складає не більш 6%, частота ускладнень знижується з 25-30% до 1-2% [4]. Недоліками відомого способу лікування є недостатньо повна ерадикація Helicobacter pylori (HP), що зумовлює виникнення рецидивів та ускладнень у майбутньому. Важливими причинами невдалого лікування ВХ ДПК є антибіотикорезистентність HP, неадекватний контроль за ерадикацією HP після проведеної антигелікобактерної терапії. Так, рівень первинної резистентності HP до антибіотиків складає 15-20% до кларитроміцину і 3-6% до амоксициліну.Рівень вторинної резистентності зазвичай сягає 60% і більше. Щодо контролю за ерадикацією HP згідно положенням 3-го Маастрихтського консенсусу 2005 року 91175 4 рекомендовано віддавати перевагу виявленню HP в фекаліях методом полімеразно-ланцюгової реакції (stool-test) та ІЗС-дихальному уреазному тесту як найбільш інформативним. Відомий спосіб лікування виразкової хвороби ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом, який полягає у тому, що пропонується спосіб лікування інгібітором протонної помпи (ІПП) в комбінації з препаратами вісмута (де-нол, гастронорм 120мг) 4 рази на день, тетрацикліну 500мг 4 рази на день та метронідазолу або орнідазолу 250мг×4 рази на день протягом 10-14 днів. Перевагами цього способу є можливість його застосування, коли у пацієнтів є алергія до пеніцилінів. Відомий спосіб у випадку неефективності попередніх схем ерадикації, який полягає в визначенні чутливості HP до антибіотиків, що особливо актуально для хворих на виразкову хворобу ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом. Недоліками цього способу є його складність виконування та дороговизна, що обмежує його широке застосування в клінічній практиці. Відомий спосіб лікування виразкової хвороби ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом, який передбачає застосування в перші 5 днів ІПП і амоксициліну (по 1000мг 2 рази на добу) з подальшим переходом на ІПП, тінідазол (500мг) та кларитроміцин (500мг) 2 рази на добу протягом ще 5 діб. Нещодавно проведені порівняльні дослідження ефективності 10-добової послідовної терапії і стандартної трійної терапії показали значно вищий рівень ерадикації першої схеми (91% проти 78%) [23, 26, 30]. Переваги послідовної терапії полягають в тому, що: - короткотривала початкова потрійна терапія з амоксициліном знижує мікробне навантаження HP на шлунок завдяки дії амоксициліну на клітинну стінку бактерії, що суттєво ослаблює її; - режим лікування з включення амоксициліну запобігає селекції вторинної резистентності до кларитроміцину. Спосіб консервативного лікування виразкової хвороби ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом на основі АГБТ став прототипом у данному дослідженні. Недоліками способу-прототипу лікування є недостатньо повна ерадикація HP за рахунок первинної та вторинної резистентності HP до антибіотиків, неадекватний контроль за ерадикацією HP, а також призначення лікарем недосконалої схеми антигелікобактерної терапії за рахунок застосування 7-добових курсів ерадикації замість 10-добових, низькі дози антибіотиків і короткі терміни їх призначення, і як наслідок - виникнення рецидивів та ускладнень ВХ ДПК в майбутньому [2, 6, 27]. Задача, яку вирішує спосіб за заявленим винаходом, полягає у підвищенні ефективності лікування у хворих на ВХ ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом. Технічній результат, що досягається, полягає у підвищенні частоти ерадикації Helicobacter pylori у хворих на виразкову хворобу ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом. Ознаками, які відрізняють спосіб лікування виразкової хвороби ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом, за заявленим винаходом від 5 91175 6 способу-прототипу є, наприклад, призначення анРозглянемо приклад конкретного використантиоксидантної терапії препаратами кверцетину та ня способу. вітамінним комплексом «Триовіт» на тлі АГБТ. Хворий С 37 років, звернувся з приводу чергоТакими препаратами кверцетину є "Ліпофлавого загострення ВХ ДПК, виразковий анамнез вон" та "Кверцетин". "Ліпофлавон" (виробник Харпонад 5 років з щорічними загостреннями до 2-3 ківське підприємство по виробництву імунобіологіразів, в анамнезі шлунково-кишкова кровотеча чних і лікарських препаратів ЗАТ "Біолік", м.Харків, (ШКК). На ФГДС виразка 10мм, уреазний тест поУкраїна) має ліпосомальну структуру, що забезпезитивний, біохімічні показники крові, зокрема печічує розчинність і біодоступність. 1 флакон препанкові проби та показники ліпідного обміну, були рату містить: лецитину-стандарту - 27,5мг, кверцедещо підвищеними порівняно з нормою. Враховутину - 0,75мг. Кверцетин, який належить до групи ючи, що хворий неоднократно отримував стандарбіофлавоноїдів, є агліконом багатьох рослинних тну АГБТ першої та другої лінії, має ускладнення флавоноїдних глікозидів, у тому числі рутину, і (ШКК), хворому вирішено було призначити посліналежить до вітамінних препаратів групи Р. Квердовну АГБТ (терапію резерву). До проведення цетин має протизапальний ефект завдяки блокаді АГБТ хворому було почато внутрішньовенне краліпооксигеназного шляху метаболізму арахідонопельне введення ліпосомальної форми кверцетивої кислоти, зниженню синтезу лейкотрієнів, серону "Ліпофлавон" однократно на добу протягом 5 тоніну і інших медіаторів запалення. Завдяки продіб. З 5-ої доби була призначена АГБТ резерву тизапальній активності кверцетин виявляє послідовна - у складі ІПП в стандартній дозі і амоантиульцерогенну дію. Антиоксидантна активність ксициліну (1000мг) двічі на добу в перші п'ять діб з кверцетину в 90 разів перевищує таку вітаміну Е. подальшим переходом на ІПП в стандартній дозі, Найбільш виражена дія кверцетину в ліпідних розтінідазол (500мг) та кларитроміцин (500мг) двічі на чинах, чому відповідає препарат "Ліпофлавон" добу протягом ще 5 днів. При цьому на фоні АГБТ (ліпосомальна форма кверцетину з лецитином). призначався антиоксидантний препарат "КверцеЛецитин (фосфатидилхолін) у складі "Ліпофтин" в гранулах по 2г тричі на день та вітамінний лавону" усилює антиоксидантні, антигіпоксичні і комплекс "Триовіт" по 1 капсулі двічі на день промембраностабілізуючі властивості кверцетину, тягом 2 місяців від початку лікування. сприяє репарації тканин. Позитивна динаміка спостерігалася на 3-ю доВітамінний препарат "Триовіт" (виробник бу призначеної терапії: перестали турбувати "гоKRKA), 1 капсула якого містить: бета-каротину лодні" та нічні болі в епігастрі, зникла печія. ФГДС(провітамін А) - 10мг, токоферолу ацетату (вітамін контроль на 10 добу показав рубцювання виразки. Е) - 40мг, аскорбінової кислоти (вітамін С) - 100мг, Контроль біохімічних показників крові (білірубіну, селену (комплекс з дріжджами) - 50мкг, доповнює АЛТ, ACT, лужної фосфатази) після лікування відантиоксидантну терапію. Вітаміни С, Ε та бетахилень від норми не зазначив. Через 6 тижнів піскаротин є біологічними антиоксидантами, а селен ля АГБТ був проведений дихальний 13Свходить до складу ферменту глутатіонпероксидасечовинний тест та стул-тест, результати яких зи. Вітаміни-антиоксиданти та селен доповнюють були негативними. Після закінчення лікування продію один одного, захищають клітини і тканини від тягом 24 місяців рецидивів виразкової хвороби ушкоджень, покращують роботу імунної системи та ДПК не було, щорічний контроль ерадикації HP загальну опірність організму. після проведеного лікування шляхом стул-тесту Поставлена задача в способі лікування вирінегативний. шена шляхом призначення двоетапної терапії: на В центральній поліклініці військово-медичного 1-му зтапі проводять внутрішньовенну інфузію Управління СБ України було проліковано даним (№5) препарату "Ліпофлавон", який розчиняють у способом за винаходом щонайменше 20 хворих з 100мл 0,9% р-ну натрію хлориду, на 2-ому етапі діагнозом: виразкова хвороба ДПК, асоційована з проводять АГБТ протягом 10 діб за однією із схем: Helicobacter pylori, стадія загострення, з ускладнеабо з урахуванням індивідуальної чутливості HP ним (ШКК) та рецидивуючим перебігом, стеатогедо антибактеріальних препаратів або послідовна патит, підтвердженими анамнестичними, клінікоАГБТ з використанням в перші п'ять діб ІПП в сталабораторними, ендоскопічними даними та рендартній дозі і амоксициліну (1000мг) двічі на добу зультатами 13С дихального сечовинного та стулз подальшим переходом на ІПП в стандартній дозі, тестів. тінідазол (500мг) та кларитроміцин (500мг) двічі на В результаті проведеного лікування в 96,3% добу протягом ще 5 днів. При цьому на фоні АГБТ випадків спостерігалась ерадикація Helicobacter призначається антиоксидантний препарат "Кверpylori, побічну дію АГБТ відмічали 4,25% пацієнтів, цетин" по 2г тричі на день та вітамінний комплекс які не потребували відміни призначеної терапії, "Триовіт" по 1 капсулі двічі на день протягом 2 міпротягом двох років загострення та ускладнень сяців від початку лікування .Через 6 місяців привиразкової хвороби ДПК не було відмічено ні у йом препаратів "Кверцетин" та "Триовіт" повторюодного з пацієнтів. ється протягом 2 місяців Таким чином, спосіб лікування виразкової хвоКонтроль ефективності проведеного лікування роби, асоційованої з Helicobacter pylori, за винахіздійснюється на основі клініко-лабораторних, ендом забезпечує більшу частоту ерадикації та задоскопічних даних, результатах швидкого уреазнопобігання ускладнень виразкової хвороби, тобто го, дихального 13С-сечовинного тесту, а надалі повністю вирішує поставлену задачу. протягом 3 років - шляхом клінічного спостереженДжерела інформації. ня з виконанням стул-тесту кожні 12 місяців. 1. О.Я. Бабак. Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. - Ост 7 91175 8 рые и неотложные состояния в практике врача. кобактерасоційованої гастродуоденальної патоло2006, №1.(Интернет). гії. - (Методичні рекомендації) МОЗ України, Ака2. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактердемія медичних наук, Інститут хірургії та транспланая терапия (Maastricht 2-2000 consensus): насконтологи. - Київ, 2002. - 28с. лько она актуальна сегодня. - Сучасна гастроен18. Ткач С.М. Перспективы парентерального терологія. - 2005. - №2 (22). - С.4-6. применения ингибиторов протонной помпы в кли3. Бабак О.Я. Ингибиторы протонной помпы. нической практике. - Сучасна гастроентерологія. Вопросы и ответы // Сучасна гастроентерологія. 2003, № 3(13). - С.74-78. 2003. №3 (13). - С.4-8. 19. Фадеенко Г.Д., Ткач С.М. Антихеликобак4. Бобков О.В. Причини виникнення гострих терная терапия: лечение по стандарту или шабвиразок і ерозій шлунка и дванадцятипалої кишки, лону? - Сучасна гастроентерологія, і гепатологія. ускладнених кровотечею. - Клінічна хірургія. 2000. - №2. - С.13-15. 2004. - № 6. - С.5-8. 20. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., В.В. Бойко, Голо5. Гончар М.Г., Дельцова Е.И., Кучирка Я.М. и він С.Г., Лемко I.I. Діагностика, консервативне лідр. Хеликобактер пилори у больных с осложненкування та профілактика кровотеч з виразок гастной язвенной болезнью. - Хирургия. - 1999. - №6. родуоденальної зони. (Методичні рекомендації) С.25-26. МОЗ України, Український науково-практичний 6. Григус І.М., Василюк В.М., Василюк В.В., центр екстреної медичної допомоги та медицини Бойчук А.В. - Ефективність комплексної терапії катастроф, НМУ, Київська клінічна лікарня швидкої хворих на постваготомічні рецидивні виразки, асомедичної допомоги. - Київ, 2005. - 22с. ційовані з Helicobacter pylori. - Інфекційні хвороби. 21. Харнас С.С., Самохвалов А.В., Ларьков - 2001. - № 4. - С.54-56. Р.Н. Влияние хеликобактериоза на результаты 7. М.И.Кузин. Актуальные проблемы хирургии хирургического лечения язвенной болезни. - Хиязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной рургия. - 2000. - №6. - С.56-61. кишки. Хирургия 2001:1:27-32. 22. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентеро8. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекберидзе логія. - К.: 2007. - 720с. А.В. Эрадикационная терапия в предупреждении 23. Циммеран Я.С. Альтернативные схемы рецидивов кровотечений у больных язвенной боэрадикационной терапии и пути преодоления прилезнью. - Матер. V Съезда общества гастроэнтеобретенной резистентности Helicobacter pylori к рологов России, XXXII сессии Центрального НИИ проводимому лечению // Клин. мед. - 2004. - №2. Гастро-энтерологии. - М., 2005. - С.108-109. С.9-15. 9. В.М. Лобанков. Хирургия язвенной болезни 24. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и прона рубеже XXI века.Хирургия, 2005, №1, с.58-64. блема Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, 10. Лосек (омепразол) в/в. Материалы Astra размышления, предположения. - Клиническая меZeneca, 2003, сентябрь. дицина. - 2001, №4. - С.67-70. 11. Маастрихтский консенсус 2_2000, 21-22 25. Чопей I.B., Колесник П.О., Кузьмик В.М., сентября 2000г. - Сучасна гастроентерологія, і Русин I.C. Сучасні погляди на епідеміологію інфегепатологія. - 2000. - № 2. - С.70-71. кції Helicobacter pylori. - Сучасні інфекції. - 2000, 12. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагнос№4. - С.65-69. тика при желудочно-кишечных кровотечениях. 26. Шептулин А.А. Современный алгоритм леПроблеми військової охорони здоров’я. Збірник чения язвенной болезни. - Клиническая медицина. наукових праць Української військово-медичної - 2004, №1. - С.57-60. академії. - 2001. - вип.8. - С.207-212. 27. Soll A.H. Peptic ulcer and its complications 13. Новиков А.И., Сердюк А.В., Тылик С.А. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and liver Повышение эффективности хирургической тактики Disease. -Philadelphia-London-Toronto-Montrealлечения больных с острыми гастродуоденальныSydney-Tokyo. - 1998. - Vol.1. - P.620-678. ми кровотечениями язвенной этиологии. - Сучасна 28. Jamieson G.G. Current status of indications гастроентерологія. - 2004, № 4(18). - С.64-65. for surgery in peptic ulcer disease. - World J.Surg. 14. Ю. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров. 2000. - Vol.24. - P.256-258. Хирургическое лечение язвенной болезни, ослож29. Johnson A.G. Proximal gastric vagotomy: ненной кровотечением и перфорацией. РЖГГК, does it have a place in the future management of 2003, №1, с.50-57. peptic ulcer? - World J.Surg. - 2000. - Vol.24. - P.25915. Передерни В.Г., Швец Н.И., Ткач С.М., 263. Кляритская И.Л., Григоренко А.А., Драненко Н.Ю. 30. Guidelines for the management of Можно ли вылечить язвенную болезнь? Клінічна helocobacter pylori infection.Summary of theфармація. - 2001, Т.5, №2. - С.14-17. Maastricht-3 2005 Consensus Report. - Сучасна гас16. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложнентроентерологія. - 2005, №5 (25). - С.84-90. ные гастродуоденальные язвы. - Хирургия. - 2005. 31. Henrikson A.E., Edman А.С, Nilsson G.Y. et - №3. - С.27-29. al. Helicobacter pylori and relation to other risk factors 17. Саєнко В.Φ., Гомоляко Ι.Β., Бурий О.Μ., in patients with acute bleeding peptic ulcer. - Scand. Крощук В.В., Діброва Ю.А., Григорова І.В. Рижій J. Gastroenterol. - 1998. - Vol.33, N10. - P.1030Л.М., Тумасова К.П., Титаренко С.М., Тивончук 1081. О.С., Пустовіт А.А. Діагностика та лікування гелі 9 Комп’ютерна верстка А. Рябко 91175 Підписне 10 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601