Спосіб лікування хворих з піопневмотораксом

Реферат: UA 96788 U UA 96788 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії, і може бути використана для лікування хворих з піопневмотораксом. Лікування ускладненої гнійно-деструктивної поразки легені і плеври з розвитком піопневмотораксу засновано на чотирьох принципах: 1) дренування і санація гнійного вогнища, 2) раціональна антибіотикотерапія, 3) корекція порушень обміну речовин, 4) активна дезінтоксикація, методи аферентного впливу на організм. Дренування плевральної порожнини більшість авторів вважають основним методом лікування піопневмотораксу при використанні прийомів малої хірургії. Більшість авторів використовують активну безперервну аспірацію (летальність при цьому становить 8,1 %, при використанні пасивного відтоку - 20 %) і фракційний лаваж 2 рази на день із застосуванням розчинів антисептиків [Гринблат А.И. Практические вопросы легочной хирургии / А.И. Гринблат. - С-Пб.: Лань, - 1999]. На сьогоднішній день основу інструментальних методів впливу на плевральну порожнину представляє торакоскопія, що дозволяє не тільки визначити об'єм, локалізацію деструкції легеневої тканини, наявність міжплевральних зрощень, отримати матеріал для дослідження, але й здійснити ряд лікувальних заходів [Бисенков Л.М. Современные возможности консервативного лечения острых абсцессов легкого / Л.М. Бисенков, А.В. Саламатова, А.Н. Чуприна // 56-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М.: 1995; Потапенко М.А. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса / М.А. Потапенко, ПП. Шипулин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 56-60]. Значна увага приділяється поєднаному застосуванню різних методів санації плевральної порожнини і тимчасової оклюзії бронха [Авилова О.М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. / О.М. Авилова, В.Г. Гетьман, А.В. Макаров, - К., Медгиз. - 1986. - 127 с; Временная окклюзия бронхов в лечении осложнённых гнойных деструкции лёгких / А.Ф. Гружев, Я.Г. Колкин, В.Г. Тищенко [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1989. - № 2 - С. 41-43; Потапенко М.А. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. / М.А. Потапенко, ПП. Шипулин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 56-60]. Застосовують ранню тимчасову оклюзію бронха (через 48-72 години при відсутності ефекту від дренування, коли є значне скидання повітря через наявність широкої нориці) і відстрочену (через 5-7 діб санації з використанням дренування плевральної порожнини при невеликих розмірах нориці) [Диагностика и лечение остаточных полостей после острого абсцесса легкого. / М.И. Кузин, B.C. Помелов, В.А. Мариенберг [и др.] // Клин, медицина. - 1988. - № 12. - С. 91-98]. При лікуванні піопневмотораксу деякі автори використовують поєднання торакоскопічної санації і механічної декортикації плевральної порожнини (при торакоскопії - за допомогою спеціальної кюретки). Додатково використовують лазер і тимчасову оклюзію бронха [Management Strategies for Complex Bronchopleural Fistula / Khan Junaid H., Sarah B. Rahman, Doff B. McElhinney [et al.] // Asian Cardiovasc Thorac Ann. - 2000. - Vol. 8, № 1. - P. 78-84.]. Даний спосіб лікування хворих з піопневмотораксом є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. У зв'язку з незадоволеністю фахівців ефективністю відомих способів лікування хворих з піопневмотораксом зберігається необхідність їхнього подальшого вдосконалювання і пошук ефективних поєднань лікувальних заходів. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлена задача розширення арсеналу ефективних поєднань лікувальних заходів при лікуванні піопневмотораксу. Задачу, яку поставлено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування хворих з піопневмотораксом, що включає використання санаційної відеоторакоскопії, згідно з корисною моделлю, хворим додатково призначають інтраопераційне дренування устя нориці і інтрабронхіальну блокацію бронха, що несе норицю. Технічний ефект корисної моделі, а саме розширення арсеналу ефективних поєднань лікувальних заходів у лікуванні піопневмотораксу, обумовлений синергізмом лікувальних заходів, використовуваних у хворих із піопневмотораксом. Спосіб виконують наступним чином: при лікуванні хворих із піопневмотораксом використовують санаційну відеотораскопію й додатково призначають інтраопераційне дренування устя нориці і інтрабронхіальну блокацію бронха, що несе норицю. Ефективність способу доведена клінічними дослідженнями. Хворі були розділені на три підгрупи: хворі, яким була виконана катетеризація отвору нориці і установлення бронхіального клапана (підгрупа А) - 15 осіб; хворі, яким була виконана установлення ендобронхіального клапана без катетеризації отвору нориці (підгрупа В) - 7 осіб; 1 UA 96788 U 5 10 хворі, яким була виконана катетеризація отвору нориці, але в післяопераційному періоді у зв'язку з дихальною недостатністю клапан прийшлося видалити (підгрупа С) - 5 осіб. Був проведений порівняльний аналіз ефективності лікування хворих у даних підгрупах. Для оцінки безпосередніх результатів комплексного лікування хворих із піопневмотораксом виділяли наступні категорії результатів: повне одужання - досягнення повного клінічного ефекту в лікуванні піопневмотораксу: закриття порожнини і ліквідація бронхіальної нориці, відсутність виражених клініко-рентгенологічних наслідків захворювання; клінічне одужання - відсутність клінічних проявів захворювання, закриття порожнини піопневмотораксу з ліквідацією бронхоплеврального сполучення, збереження клінічно значимих пневмоциротичних змін і виражених фібринозних нашарувань на парієтальній плеврі; поліпшення - купірування гострого запального процесу і формування хронічної емпієми плеври із бронхоплевральною норицею. Дані з результатів представлені в таблиці. Всім хворим із емпіємою, що сформувалася, в подальшому були виконані торакотомні втручання. Таблиця Оцінка результатів комплексного лікування хворих основної групи. Результати Повне одужання Клінічне одужання Поліпшення Підгрупа А n % 10 66,7 % 5 33,3 % 0 Підгрупа В n % 5 71,4 % 2 28,6 % 0 Підгрупа С n % 0 1 20 % 4 80 % 15 20 25 30 35 40 45 50 Результати лікування у хворих підгрупи А і В статистично значимо не відрізнялися й статистично значимо краще результатів лікування хворих підгрупи С. Середня тривалість знаходження хворих у стаціонарі склала: 10,6 діб в підгрупі А, 16,2 доби в підгрупі В, 24,5 доби в підгрупі С. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад. Хворий Н., 57 років, надійшов у клініку зі скаргами на виражені болі в грудній клітині ліворуч, лихоманку у вечірній час до 38 °C, кашель зі слизисто-гнійним мокротинням до 100 мл у добу, задишку при незначному фізичному навантаженні, слабкість, нездужання, пітливість. Вважає себе хворим протягом десяти діб, коли з'явилися кашель зі слизисто-гнійним мокротинням, температура до 37,5 °C. За медичною допомогою не звертався, займався самолікуванням, стан прогресивно погіршувався. За день до надходження в клініку стан різко погіршився: з'явилися виражені болі в грудній клітині ліворуч, лихоманка до 38 °C, кашель зі слизисто-гнійним мокротинням, задишка при незначному фізичному навантаженні. Машиною швидкої медичної допомоги хворий доставлений у клініку. При надходженні стан тяжкий. Шкірні покриви вологі, ціанотичні, симетричні набряки нижніх кінцівок. Пульс 94 ударів у хвилину, аритмічний, артеріальний тиск 100/60 мм.рт.ст. Аускультативно: праворуч дихання жорстке, ліворуч на всьому протязі різко ослаблене, вислуховуються сухі і вологі хрипи, перкуторно: праворуч - ясний легеневої звук, ліворуч тимпаніт до рівня 3 ребра, нижче - тупий звук. 9 Аналіз крові при надходженні: Hb - 120 г/л, Ер - 4 т/л, L-12,1 × 10 , e-0, п - 8, с - 85, л - 6, м 1, ШОЕ - 30 мм/годину. Електрокардіограма: синусова тахіаритмія з екстрасистолією, 96 ударів у хвилину. При рентгенологічному дослідженні було виявлено: ліву легеню повністю колабіровано, на рівні третього міжребер'я відмічається горизонтальний рівень рідини, середостіння зміщено вправо. При плевральній пункції отриманий рідкий білий гній (взятий аналіз на бактеріальний посів), повітря. Поставлено діагноз: Піопневмоторакс ліворуч на тлі деструктивної пневмонії. Дихальна недостатність 3 ступеня. Пацієнтові призначене антибактеріальне лікування (цефотаксим, амікацин, метронідазол), симптоматична терапія. У зв'язку з тяжкістю стану і явищами декомпенсації серцево-легеневої системи об'єм оперативного втручання мінімальний. Виконано закрите дренування порожнини піопневмотораксу із двох точок, розпочате промивання дезінфікуючими розчинами. У післяопераційному періоді температура знизилася до 37,3 °C, болі і явища дихальної недостатності зменшилися. По плевральному дренажі зберігалося рясне скидання повітря, 2 UA 96788 U 5 10 15 20 25 30 35 40 гнійного ексудату. При рентгенологічному дослідженні через два дні відзначена незначна позитивна динаміка. З огляду на клініко-рентгенологічну картину бронхоплеврального сполучення і відсутність вираженого позитивного ефекту від попереднього лікування, було вирішено виконати торакоскопічну санацію порожнини ППТ. Через чотири дні після надходження в клініку була виконана санаційна відеоторакоскопія ліворуч. Інтраопераційно: по розмітці в порожнину піопневмотораксу введений торакопорт. При огляді порожнини: виявлені гнійно-фібринозні накладення на стінках, гнійний ексудат із грудками фібрину і некротичними тканинами об'ємом до 1600 мл (вилучений відсмоктувачем); чітко візуалізувати бронхоплевральне сполучення не вдалося. Проведено видалення фібринозних накладень і спайок з легені, парієтальної плеври. Інтраопераційно виконана бронхоскопія, у нижньочасточковий лівий бронх введено до 80 мл фізіологічного розчину NaCl із брильянтовою зеленню, у маніпуляційний торакопорт введений дренаж і підключений до аспіратора. При цьому виявлений отвір нориці у нижній частці, виконана його катетеризація для наступного введення розчинів антисептиків. Через дренаж у порожнину абсцесу легені введено до 30 мл розчину NaCl з метиленовим синім. Візуалізовано ендобронхіальне виділення барвника з В 8 ліворуч, трансбронхіально встановлений зворотний ендобронхіальний клапан в В8 ліворуч. Біопсія парієтальної плеври з декількох точок (морфологічна картина відповідає гнійно-фібринозному плевриту). Встановлені два поліхлорвінілових трубчастих дренажі через другий торакопорт і покладені через всю порожнину піопневмотораксу, герметизовані в шкіри. Після проведення торакоскопічної санації скидання повітря по плевральному дренажі припинилося протягом доби. В результаті санації порожнини абсцесу розчинами антисептиків і протеолітичних ферментів гнійне відокремлюване зникло на 4 добу, на 5 добу дренаж з порожнини абсцесу вилучений. Стан хворого покращився. При контрольному рентгенологічному дослідженні ліва легеня розправлена, залишкова порожнина не візуалізувалася, відмічався пневмосклероз у нижній частці ліворуч. Додатково пацієнтові виконане ультразвукове дослідження плевральних порожнин - рідина в плевральних порожнинах не визначалася. Припинено антибактеріальну терапію. Дренаж із плевральної порожнини вилучений. Пацієнт виписаний із клінічним одужанням (через 14 діб після оперативного лікування) на амбулаторне лікування у хірурга за місцем проживання. Рани в області знаходження плеврального дренажу без ознак запалення. Загальний аналіз крові при виписці: Hb -124 г/л, Ер - 3,9 т/л, L-8,7 г/л, е - 0, п - 3, с - 62, л - 30, м - 5, ШОЕ - 44 мм/годину. Таким чином, застосування санаційної відеоторакоскопії в поєднанні з інтраопераційним дренуванням устя нориці і інтрабронхіальною блокацією бронха, який мав норицю, дозволило за короткий термін ліквідувати піопневмоторакс і сприяло якнайшвидшому видужанню хворого. Таким чином, можна зробити наступні висновки: за кількістю сприятливих результатів торакоскопічне втручання з використанням інтрабронхіального клапана значно перевершує торакоскопічне втручання без бронхоблокації; кількість випадків з формуванням хронічної емпієми плеври на тлі бронхоплевральної нориці при використанні бронхоблокатора значно менша; додаткове застосування із бронхоблокатором інтраопераційного дренування устя нориці з наступною санацією порожнини абсцесу допомагає скоротити тривалість стаціонарного лікування хворих. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 Спосіб лікування хворих з піопневмотораксом, що включає використання санаційної відеоторакоскопії, який відрізняється тим, що хворим додатково призначають інтраопераційне дренування устя нориці і інтрабронхіальну блокацію бронха, що несе норицю. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3