Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги

Реферат: Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача пальця до нігтьової фаланги шляхом виконання зворотного черезкісткового шва включає його прошивання стандартним швом з блокуванням на бокових порціях сухожилка, проведення шовного матеріалу через кістку нігтьової фаланги по канюльованих провідниках. Для надійного зростання торця сухожилка з кістковою тканиною фаланги його кінець фіксується в дні кісткової зарубки на дистальній ніжці, виконаній в фронтальній площині, причому точність входу ниток забезпечується проведенням канюльованих провідників з дна зарубки на тильну поверхню фаланги, по мандренах яких проводяться інші провідники з тильної поверхні в дно зарубки, через них проводяться нитки від торця сухожилка і зав'язуються на тильній поверхні фаланги проксимальніше нігтьового матриксу, при цьому шов виконується незворотним. UA 101698 U (54) СПОСІБ ФІКСАЦІЇ СУХОЖИЛКА ГЛИБОКОГО ЗГИНАЧА ДО НІГТЬОВОЇ ФАЛАНГИ UA 101698 U UA 101698 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до травматології та ортопедії і може бути використана при ушкодженні сухожилків глибоких згиначів пальців кисті. Спосіб може бути застосований для надійного з'єднання сухожилка або сухожильного трансплантата з нігтьовою фалангою. Відомий знімний блокуючий сухожильний шов глибокого згинача пальця за Bunnell S. [1], який виконується через проксимальний фрагмент сухожилка, потім, за допомогою твердої голки, нитка проводиться трансосально через основу дистальної фаланги пальця та виводиться через нігтьову пластинку назовні і зав'язується на ґудзику, для рівномірно розподілу тиску. Недоліками способу є досить суттєва травматизація кістки фаланги та нігтьової пластинки твердою товстою хірургічною голкою та ризик інфекційного ускладнення біля виведеної назовні нитки на 3 тижні. Так за даними Страфуна С.С. та інш. [2] частота гнійно-некротичних ускладнень при оперативних лікуваннях сухожилків згиначів пальців кисті є суттєвою і сягає в неспеціалізованих та спеціалізованих закладах відповідно 11,4 % та 0,4 %. Загалом негативні наслідки при використанні методики Bunnell S. виникали в 27,8 %: відрив трансплантата від нігтьової фаланги 7,2 %, неспроможність (розв'язування) дистального шва сухожилля 5,2 %, розрив аутотрансплантанта 1,0 %, виражені деформація нігтьової пластинки 7,2 % та затримка росту нігтя 6,2 %, гнійно-некротичні ускладнення 1,0 %. Пов'язані вони частіше із зовнішньою фіксацією трансплантата. Відомий спосіб фіксації сухожилка до нігтьової фаланги за допомогою сухожильного блокуючого шва ниткою від якірного (анкерного) фіксатора для кісткової тканини, але для малої кістки фаланги пальця, титановий якірний фіксатор є занадто великим та травмуючим чужорідним тілом, з небезпекою патологічного перелому, а якорі з полімолочної кислоти, які здатні розсмоктуватися, залишають за собою значну порожнину в кістці. Останнім часом почали виготовляти якірні фіксатори малого розміру спеціально для фаланги, менш травматичні, але в сумі вони складають також суттєве металонавантаження, яке більш рівномірно розподілене та для фіксації одного сухожилка необхідно використати два фіксатори, а всі вони є досить високо вартісні, не дивлячись на малий розмір [3]. Також відомий спосіб виконання знімного сухожильного шва глибокого згинача пальця, який після прошивання підтягується в "зарубку" на основі дистальної фаланги, причому вільні кінці ниток від сухожилка, проводяться через косий, під кутом 45°, канал в фаланзі і зав'язуються на ґудзику або тампоні над нігтьовою пластинкою [4]. Недоліками способу є те, що обидві нитки проводяться через один канал, причому автор не уточнює його діаметр, спосіб формування та проведення ниток, тому очевидно канал в кістковій тканині фаланги формується найбільш поширеною методикою, за допомогою спиці Кіршнера (діаметр 1,5 мм). При такому суттєвому діаметрі проведення ниток через кістковий канал не складає проблеми, хоч це значно послаблює кістку, а також виведення нитки назовні створює небезпеку інфекційного ускладнення. Відомий спосіб фіксації термінальної частини сухожилка розгинача пальця кисті, що включає виконання сухожильного шва, черезкісткове проведення ниток з тильної поверхні пальця на долонну через два канюльовані провідники, заведені з долонної поверхні із додаткового доступу (1-1,5 см), та його фіксацію погружним швом, шляхом зв'язування ниток між собою на волярній поверхні, безпосередньо на кістці нігтьової фаланги, дистальніше місця прикріплення глибокого згинача [5]. Спосіб використовується для фіксації сухожилка розгинача пальця, недоліком є те, що не передбачено створення місцевих умов для кращого приростання сухожилка до кістки. За найближчий аналог взято відомий спосіб фіксації трансплантатів і сухожилків до нігтьової фаланги шляхом виконання зворотного черезкісткового шва сухожилка [6], що включає прошивання його стандартним швом з блокуванням на бокових порціях сухожилка, проведення шовного матеріалу через кістку нігтьової фаланги, з поверненням на долонну поверхню, причому вільні кінці ниток проводяться в сагітальній площині з долонної на дорзальну поверхню через один канал канюльованого провідника, а повертають назад через два окремі канали, а вузол зав'язують із блокуванням центральної порції сухожилка, проксимальніше лінії накладеного на нього шва з формуванням зони гофрування, що попереджує утворення пролежня на сухожилка і забезпечує розвантаження місця контакту сухожилка з кісткою при ранній розробці рухів, під час якої дистальний кінець притискається до долонної поверхні нігтьової фаланги (див. стовпчик 3 опису патенту Страфун С.С., Безуглий А.А., Гайович В.В.) [6]. Недоліками способу є те, що повноцінно, з формуванням зони гофрування, його можна виконати при фіксації до кістки сухожильного трансплантату при двоетапній пластиці, який завжди має достатню, регульовану довжину. При фіксації ж відірваного або відсіченого в І зоні сухожилка довгого згинача, із закономірним недостатком довжини, не має можливості 1 UA 101698 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 сформувати повноцінну зону гофрування, також спосіб не передбачає створення місцевих умов для повноцінного вростання сухожильних волокон в кісткову тканину фаланги. Технічна задача: розробити мінімально травматичний, надійний та простий спосіб трансосальної фіксації сухожилка глибокого згинача пальця до нігтьової фаланги при його дистальному відриві, із створенням локальних умов для інтеграції (вростання) торця сухожилля в кісткову тканину фаланги та реваскуляризації місця реінсерції. Поставлена задача вирішується шляхом формування на долонній поверхні основи нігтьової фаланги короткої "зарубки" з стулкою на дистальній ніжці (1, креслення), причому для точного 1 дозування глибини зарубки (до /3 діаметра основи фаланги) та уникнення небезпеки перелому фаланги, тонке лезо вузького остеотома орієнтуємо в фронтальній площині, тобто з латеральної поверхні фаланги на медіальну або навпаки, під кутом 45° до її осі. З дна зарубки в чітко поперечному напрямку проводимо два канюльовані провідники (одноразові ін'єкційні голки) з мандренами так, щоб їх гострі кінці виходили дистальніше прикріплення сухожилків розгиначів, на середині віддалі між міжфаланговим суглобом та нігтьовим матриксом, який знаходиться до 1 мм проксимальніше прихованого краю нігтя. Голки видаляємо, залишаючи мандрени в сформованих каналах по них проводимо інші голки-провідники, але вже з тильної поверхні на долонну з точним виходом в дні "зарубки". По даних провідниках проводяться нитки (2) на тил фаланги, якими попередньо прошито торець сухожилка глибокого згинача (3) з блокуванням на бокових поверхнях. На тильній поверхні фаланги між голками, на протязі 3-5 мм, в поперечному напрямку, прорізаються м'які тканини до кістки, голки видаляються. Нитки підтягуються і торець сухожилка, при зігнутому положенні пальця, вправляється елеватором в глибину зарубки. На тильній поверхні фаланги нитки надійно зав'язуються морським вузлом (4). Після завершення операції перевіряємо межу допустимого розгинання в дистальному міжфаланговому суглобі (на кресленні - повне розгинання). Туге занурення та фіксація торця сухожилка в кістковій "зарубці" на метафізарній зоні фаланги забезпечує умови для його надійного зростання з фалангою та реваскуляризацію місця реінсерції. Спосіб пояснюється ілюстративно на кресленні - схема способу фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги Методика реалізації способу: Г-подібним доступом довжиною 1 см по нейтральній лінії, дистальніше від дистальної міжфалангової складки, доходимо до передньої поверхні основи нігтьової фаланги. Через сухожильну піхву в рану виводимо нитки попередньо виконаного сухожильного шва з блокуванням на бокових порціях від торця довгого згинача та сам кінець сухожилля (або сухожильного аутотрансплантанта). Бажано використовувати не розсмоктуючі нитки з атравматичними голками типу монофіламент товщиною наприклад 3/0. На долонній поверхні основи нігтьової фаланги пальця, в місці анатомічної фіксації сухожилля, вузьким тонким остеотомом, наприклад від набору Розова, в косій площині, під кутом 45°, виконуємо коротку "зарубку" глибиною 1,5-2 мм з стулкою на дистальній ніжці, яку відхиляємо дистально, причому для попередження небажано глибокого проходження остеотома, з небезпекою перелому нігтьової фаланги в даному місці, лезо остеотома орієнтуємо в фронтальній площині, з латеральної поверхні фаланги на медіальну або навпаки, під кутом 45° до осі фаланги. Для захисту м'яких тканин протилежної бокової поверхні фаланги від пошкодження остеотомом, між ними та кісткою фаланги заводимо вузький захисник із зігнутим по площині кінцем. З дна зарубки в чітко поперечному напрямку, на віддалі 2-3 мм один від одного, проводяться два канюльовані провідники (одноразові ін'єкційні голки) з таким розрахунком, щоб їх кінці вийшли на тильній поверхні фаланги, на середині віддалі між краєм нігтьового матриксу (до 1 мм проксимальніше прихованого краю нігтя) та суглобовою щілиною дистального міжфалангового суглоба. В голки вводимо відповідного діаметра дротяні мандрени, взяті, наприклад, від багаторазових голок з канюлею типу "Рекорд". Голки почергово видаляємо, а мандрени залишаємо в трансосальних каналах. З тильної поверхні фаланги на мандрени одягаємо дві одноразові голки і обертовими рухами проводимо їх на долонну поверхню фаланги. Вказана методика забезпечує точний вихід вістря голок в дні зарубки, по її краях. По вмонтованих таким чином голках-провідниках трансосально проводимо вільні кінці ниток на тильну поверхню фаланги, попередньо відрізавши атравматичну голку, якою виконано сухожильний шов. На тильній поверхні нігтьової фаланги, між двома вказаними голками, прорізаємо вузьким скальпелем в поперечному напрямку шкіру з підлеглими тканинами до кістки розрізом 3-5 мм, після чого голки видаляємо поступально-півобертовими рухами за канюлі. Нитки зв'язуємо між собою морським вузлом з максимальним натягом та слідкуємо, щоб торець сухожилка при : цьому зайшов максимально . глибоко в "зарубку" на кістці, при потребі вправляємо його край тонким елеватором під козирок зарубки. Палець при цьому знаходиться в положенні згинання, яке забезпечує оптимальну силу натягу сухожилка. Морський вузол забезпечує надійність 2 UA 101698 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 фіксації та не є занадто об'ємним, тому не відчувається хворим в реабілітаційному періоді. Перевіряємо межу безпечного пасивного розгинання пальця. Ранки на обох поверхнях зашиваються. Накладається тильна гіпсова лонгета для динамічного шинування з розгинальнозгинальними активно-пасивними рухами пальцем з гумовою долонною тягою, наприклад згідно методики Kleinert. Розроблений спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги забезпечує не тільки міцну, надійну первинну фіксацію, а і створює оптимальні умови для надійного приростання сухожилка до кісткової тканини в мінімальні терміни з відновленням фізіологічної регіональної мікроциркуляції в місці реінсерції. Наводимо приклади використання запропонованого способу. Приклад 1. Хворий О.О.Є., 45 років, іст. хв. № 24509, отримав відкриту травму кисті 4,5 міс. тому. Діагноз: Застарілі пошкодження сухожилків поверхневого та глибокого згиначів III пальця правої кисті, контрактури в міжфалангових суглобах. Після розробки контрактур виконано оперативне втручання за розробленим методом. З L-подібного розрізу 1,5 см знайдено сухожилок глибокого згинача на основній фаланзі пальця. Сухожилок виведено в проксимальну рану, мобілізовано, прошито блокуючим швом поліамідною ниткою монофіламент 3/0 на атравматичній колючій голці. На основі дистальної фаланги поперечним доступом знайдено куксу глибокого довжиною до 5 мм, яку висічено. За допомогою провідника прошитий ниткою сухожилок проведено через піхву в рану на дистальній фаланзі. Згідно із заявленим способом, виконана зарубка, через голчасті провідники проведені нитки з дна зарубки на тильну поверхню фаланги, де прорізані м'які тканини до кістки і нитки зав'язані морським вузлом. Рани зашиті косметичними швами. В післяопераційному періоді через 3 дні розпочата реабілітаційне лікування шляхом активно-пасивної розробки згідно методики Kleinert, яку виконували протягом 4 тижнів. Після чого ще 3 тижні проводили активне згинання пальця з поступово зростаючим навантаженням. Оцінка результату через 3 міс. після операції "задовільно", через 1,5 року - "добре". Хворий виконує фізичну роботу без особливих обмежень, результатом задоволений. Приклад 2. Хворий Т.М.І., 56 років, іст. хв. № 2200, 10 тижнів тому отримав травму кисті. Діагноз: Несвіже пошкодження сухожилка глибокого згинача II пальця правої кисті в І зоні. На операції виявлено куксу дистального фрагмента глибокого згинача довжиною 5 мм, останню видалено. З додаткового розрізу знайдено проксимальний фрагмент сухожилка, який прошито і проведено через піхву до нігтьової фаланги. Згідно із заявленим способом, виконано фіксацію сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги. Іммобілізація і реабілітація за методикою Kleinert на 4 тижні, потім активне згинання із зростаючим навантаженням 3 тижні. Оцінка результату через 3 міс. "задовільно", через 1 рік - "добре". Спосіб апробовано на 5 пальцях у 3 хворих. Віддалені результати через 3-5 міс. оцінені на двох пальцях "задовільно", на інших трьох - "добре", через 1-1,5 року на всіх пальцях - "добре." Залишкові згинальні контрактури в дистальних міжфалангових суглобах на 10-20°. Функція захвату та утримання відновлена. У прооперованих нами хворих відчуття вузлика на тильній поверхні нігтьової фаланги, при застосуванні нитки поліамід 3/0, не турбували. Один хворий мав не суттєві відчуття чужеродного тіла в даній зоні, при натискуванні іншим пальцем, від 3 тижнів до 3 міс., які поступово, до 1 року, зникли повністю. Отже запропонований нами спосіб фіксації сухожилка відповідає всім класичним вимогам до сухожильних швів, сформульованих ще Розовим В.І. (7), а саме: бути простим, технічно легковиконуваним, не утруднювати кровообіг, міцно утримувати кінці сухожилля і в той же час бути мінімально травматичним, забезпечувати гладеньку ковзну поверхню сухожилка, не порушувати анатомічних співвідношень. Запропонований спосіб характеризується простотою виконання, надійністю, мінімальною травматичність, для виконання не потребує наявності специфічного інструментарію. Спосіб може використовуватися для фіксації будь-яких інших сухожилків, сухожильних трансплантатів до кісткової тканини, а також при виконанні їх транспозиції. Джерела інформації: 1. Bunnell S. Gig pull-out suture for tendons / S. Bunnell // J Bone Joint Surg. - 1954. - № 36. - P. 850-851. 2. Хирургия сухожилий пальцев кисти / С.С. Страфун, И.Н. Куринной, А.А. Безуглый, Е.П. Черенок, С.А. Хименко. - К.: Макрос, 2012. - С. 170, 183, 190. 3 UA 101698 U 5 10 3. Страфун С.С, Безуглый А.А. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти. - К.: "ОЛБИ", 2013. - С. 115. 4. Олекса А.П. Травматологія. - Львів: "Афіша", 1996. - С. 38. 5. Страфун С.С, Безуглий А.А., Хименко С.О. Спосіб фіксації термінальної частини сухожилка розгинача пальця кисті. Патент на корисну модель UA № 63784 U А61В 17/56 (2006.01) А61В 17/00 по заявці и201101969, подано 21.02.2011, опубл. 25.10.2011, Бюл. № 20, 2011. 6. Страфун С.С., Безуглий А.А., Гайович В.В. Спосіб виконання зворотного черезкісткового шва сухожилка Патент на корисну модель UA № 50065 МПК (2009), А 61В 17/56 по заявці u200911864, подано 20.11.2009, опубл. 25.05.2010, Бюл. № 10, 2010 р. 7. Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение. - Л.: Медгиз, 1952. 192 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача пальця до нігтьової фаланги шляхом виконання зворотного черезкісткового шва, що включає його прошивання стандартним швом з блокуванням на бокових порціях сухожилка, проведення шовного матеріалу через кістку нігтьової фаланги по канюльованих провідниках, який відрізняється тим, що для надійного зростання торця сухожилка з кістковою тканиною фаланги його кінець фіксують в дні кісткової зарубки на дистальній ніжці, виконаній в фронтальній площині, причому точність входу ниток забезпечують проведенням канюльованих провідників з дна зарубки на тильну поверхню фаланги, по мандренах яких проводять інші провідники з тильної поверхні в дно зарубки, через них проводять нитки від торця сухожилка і зав'язують на тильній поверхні фаланги проксимальніше нігтьового матриксу, при цьому шов виконується незворотним. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4