Спосіб вибору алгоритму хірургічної тактики при гострому панкреатиті

Реферат: UA 102191 U UA 102191 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для вибору хірургічної тактики у хворих на гострий панкреатит (ГП). Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в останнє десятиліття в лікуванні хворих на ГП, летальність залишається високою. Тому питання діагностики та хірургічного лікування хворих на ГП є одними з найбільш складних у сучасній абдомінальній хірургії. Це зумовлено відсутністю єдиної хірургічної доктрини в комплексному лікуванні хворих панкреатитом, існуючими численними поглядами на питання класифікації, вибору показань і способу операції. Відомим є спосіб прогностичної оцінки тяжкості перебігу гострого панкреатиту, який передбачає дослідження концентрації С-реактивного білка (Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586-90.). Недоліком наведеного способу є те, що в ньому не враховується характер патоморфологічного процесу, тяжкість екстраабдомінальних поліорганних порушень та не використовуються показники, що посилюють діагностичну точність прогнозу. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як найближчий аналог є спосіб прогнозування тяжкості хворих на гострий панкреатит, який передбачає дослідження кількості балів за шкалою Ranson, шкалою APACHE II і концентрацію С-реактивного білка у плазмі крові, і при наявності трьох і більше балів за шкалою Ranson, 8 балів за шкалою APACHE II і підвищенні концентрації С-реактивного білка у плазмі крові - >150 мг/мл прогнозують тяжкість перебігу гострого панкреатиту. Недоліком наведеного аналогу є те, що в ньому не має чіткої стратегії що до вибору хірургічної тактики. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу вибору алгоритму хірургічної тактики при гострому панкреатиті, в якому за рахунок дослідження комплексу показників в динаміці захворювання, досягається визначення тяжкості перебігу захворювання та вибору лікувальної тактики. Поставлена задача вирішується тим, що в способі вибору алгоритму хірургічної тактики при гострому панкреатиті, який здійснюють шляхом дослідження стану за шкалою Ranson та шкалою APACHE II, оцінкою показників у балах та визначення показника плазми крові, в якому згідно корисної моделі, додатково визначають рівень прокальцитоніну (ГОСТ), рівень трансформуючого фактора росту β1 в сироватці крові та виконують СКТ і визначають КТ індекс Balthazar, у випадках, коли КТ - індекс Balthazar знаходиться в межах від 4 до 6 балів і концентрація ПКТ приймає значення менше 2 нг/мл, TGF-β1 < 80,0 нг/мл застосовують перший метод лікування (дренування окремих скупчень рідини під контролем УЗД), якщо при тих же значеннях КТ - індексу Balthazar концентрація ПКТ більше або дорівнює 2 нг/мл, a TGF-β1  80,0 < 120,0 нг/мл, застосовують перший і/або другий метод лікування, лапароскопічне втручання здійснюють при гострому деструктивному холециститі, а пункційні методи лікування під контролем УЗД виконують як перший етап перед виконанням "напіввідкритих" і "відкритих" дренуючих операцій, у випадках, коли КТ - індекс Balthazar знаходиться в межах від 7 до 10 балів, TGF-β1 в межах  120,0 0,05 і 0,5 і 2,0 і 10,0=4 бали. Алгоритм являє собою логічно обґрунтовану послідовність методів діагностики, в результаті застосування яких встановлюється точний діагноз і визначається лікувальна тактика, а так само контролюється її ефективність. Так, при надходженні хворого в стаціонар проводиться фізикальний огляд, виконуються стандартні лабораторні (трипсиногеновий тест в тому числі) та інструментальні дослідження, які підтверджують наявність у хворого ГП. У подальшому стан хворого оцінюють за шкалами Ranson та APACHE II. Оцінки Ranson менше 3 і APACHE II менше 9 балів свідчать про наявність у хворого "легкого перебігу панкреатиту (набряковий панкреатит, дрібновогнищевий панкреонекроз), в той час, як оцінки Ranson більше або 3 бали і APACHE II більше або 9 балів свідчать про наявність у хворого панкреонекрозу та важкого перебігу захворювання. Наступним етапом виконують СКТ і визначають КТ - індекс Balthazar, який варіює від 0 до 10 балів. Значення КТ - індексу від 0 до 3 балів відповідають категоріями А, В, С за Balthazar і вказують на некроз від 0 до 30 % ПЗ. Значення КТ - індексу від 4 до 6 балів відповідають категоріям С, D з Balthazar і характеризують некроз від 30 до 50 % ПЗ. Значення КТ - індексу від 7 до 10 балів відповідають категоріям D, Е за Balthazar і відображають некроз більше 50 % ПЗ. Якщо КТ - індексі Balthazar менше або дорівнює 3 балам, тобто при набряковій формі ГП або дрібновогнищевому панкреонекрозі, хворому показане проведення інтенсивної терапії. Хірургічне лікування в даному випадку не показано, оскільки некроз підшлункової залози відсутній, або не перевищує 30 % і не має ознак інфікування зони некрозу. Надалі стан хворого щоденно оцінюють за шкалою APACHE II. Якщо в динаміці лікування відзначається погіршення стану хворого у вигляді підвищення оцінки за шкалою APACHE II більше або дорівнює 9 балам, що свідчить про наростання явищ ССВР і ПОН, повторно виконують СКТ і обчислюється КТ індекс Balthazar. Хірургічне лікування поділено на етапи, в кожному з яких застосовують певні методи дренуючих втручань. Загальновідомі методи хірургічного лікування об'єднані в три групи: У випадках, коли КТ - індекс Balthazar знаходиться в межах від 4 до 6 балів і концентрація ПКТ приймає значення менше 2 нг/мл, TGF-β1 < 80,0 нг/мл застосовують перший метод лікування (дренування окремих скупчень рідини під УЗД). Якщо при тих же значеннях КТ індексу Balthazar концентрація ПКТ більше або дорівнює 2 нг/мл, a TGF-β1  80,0 < 120,0 нг/мл, як правило, застосовували перший і/або другий метод лікування. Лапароскопічне втручання в цьому випадку виправдане при гострому деструктивному холециститі, а застосування 2 UA 102191 U 5 10 15 20 25 30 пункційних методів лікування під контролем УЗД може виконуватися як перший етап перед виконанням "напіввідкритих" і "відкритих" дренуючих операцій. У випадках, коли КТ - індекс Balthazar знаходиться в межах від 7 до 10 балів, TGF-β1 в межах  120,0 < 150,0 нг/м і ПКТ приймає значення менше 2 нг/мл першим етапом виконували перший і/або другий метод лікування. При КТ - індекс Balthazar 7-10 балів і рівня TGF-β1 більше 150,0 нг/мл концентрація ПКТ перевищувала 2 нг/мл, то відразу ж здійснювали третій метод лікування. Про позитивний ефект лікування судили по зменшенню значень шкали APACHE II. Коли, після першого етапу хірургічного лікування стан хворого погіршувався, тобто протягом наступних діб спостереження значення шкали APACHE II підвищувалися на 4 бали, то обов'язково виконують контрольну СКТ, визначають рівні TGF-β1, ПKT і ІЯС. Якщо значення КТ - індексу Balthazar підвищується на 2-3 бали, то проводять другий етап хірургічного лікування, при якому використовують перший або третій методи. Для оцінки ефективності вибору хірургічної тактики при розробленому діагностичному алгоритмі порівняли результати обстеження хворих з важким гострим панкреатитом у І (n=42) і ІІ (n=20) групах на етапах хірургічного лікування. У І групи увійшли 42 пацієнта ведення яких відповідало сучасним протоколами, а групу II склали 20 пацієнтів, у яких крім сучасних протоколів ведення для визначення тактики хірургічного лікування додатково використовували розроблений алгоритм. Аналіз ефективності лікування проводився на підставі порівняння післяопераційної летальності. Летальність у ІІ-ій групі склала 15,0 (3), а в I-ій групі - 21,4 % (9). У ІІ-ій групі причиною летальних випадків були: в 1 випадку панкреатогенний шок, 2 - заочеревинна флегмона і інтоксикація. У I-ій групі зареєстровано 9 летальних випадків, з них 5 хворих померли від заочеревинної флегмони і інтоксикації, 3 - від поліорганної недостатності, 1 - від тромбоемболії легеневої артерії. Середні терміни госпіталізації в I-ій групі склали 31,2±15,5 доби. У II-ій групі середні терміни госпіталізації склали 23,5±9,8 доби. Отже, терміни госпіталізації хворих в основній групі виявилися в 1,3 рази менше (р