Спосіб гастродуоденопластики при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки

Реферат: Винахід належить до хірургічних способів і може бути використаним у невідкладній хірургії, зокрема при лікуванні дуоденальних виразок, що ускладнені кровотечами. Згідно зі способом розтин дванадцятипалої кишки продовжують до дистального краю верхньої горизонтальної частини та пілоричної ділянки антрального відділу шлунка, проводять екстериторизацію кровоточивої виразки у косо-поздовжньому напрямку, за допомогою серозном'язових швів з подвійним вколом і виколом по обидва боки виразковою субстрату формують м'язово-слизовий валик і виводять виразку за контур травного каналу, стискаючи судини навколо виразкової ділянки механічним чином. UA 107252 C2 (12) UA 107252 C2 UA 107252 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до хірургічних способів і може бути використаний у невідкладній хірургії, зокрема при лікуванні дуоденальних виразок, що ускладнені кровотечами. Більш наближеним до дійсного винаходу серед об'єктів аналогічного призначення є спосіб гастродуоденопластики, переважно при великих і гігантських виразках дванадцятипалої кишки (ДПК), що ускладнені тубулярним стенозом, що включає верхньосерединну лапаротомію, мобілізацію ДПК за Кохером, радикальне висічення морфологічного субстрату, поздовжнє розсічення пілоричного сфінктера і передньої стінки антрального відділу шлунка, розсічення частини ДПК у дистальному напрямку, ушивання дефекту поздовжнім чином, підшивання розсіченої стінки шлунка до дефекту ДПК дворядними швами [1]. Проте застосування даного способу обмежене випадками дуоденальної кровоточивої виразки. Висічення виразки з подальшою дуоденопластикою є радикальним втручанням і неможливе у випадках активної кровотечі, коли проводиться екстрене оперативне втручання. Це пояснюється тим, що обов'язковою умовою успішного виконання вищенаведеного способу є високий ступінь рухливості ДПК, що можливе лише при її прецизійній мобілізації, що досягається шляхом перетинання рубцевих тяжів, які неминучі при тривалому виразковому процесі, супроводжуваному вираженою деформацією ДПК і значно затягує тривалість операції. Цей ресурс часу є вельми обмеженим не лише при активній кровотечі, а навіть у випадках тимчасово зупиненої кровотечі на фоні великої крововтрати, обтяження стану тяжкою супутньою патологією, особливо у хворих похилого та старечого віку. Застосування прототипу часто супроводжується високою вірогідністю ушкодження магістральних парадуоденальних судин, що збільшує обсяг крововтрат та обтяжує загальний стан. Проведення радикального оперативного втручання (резекції, антрумрезекції) є теж довготривалим і небезпечним при активній кровотечі на тлі тяжкої крововтрати, особливо у хворих похилого та старечого віку, з тяжкою супутньою кардіологічною патологією. При проведенні радикальної операції, у випадку гігантської дуоденальної виразки, часто виникають проблеми накладання анастомозів в умовах рубцево-змінених тканин наприклад, неспроможності швів гастродуоденоанастомозу, при резекції шлунка за Більротом-І [2], або неспроможності швів кукси ДПК, при проведенні резекційної операції з накладанням гастроентероанастомозу за Більротом-ІІ [3]. Просте прошивання кровоточивої судини у днині виразки є паліативною операцією, з виникненням рецидивної кровотечі у 80 % випадків, оскільки радикальне висічення виразкового субстрату не відбувається, а вплив на нього агресивного шлункового вмісту триває, що призводить до виникнення рецидивної кровотечі. Виведення ж кровоточивого виразкового дефекту за контур травного каналу, без проведення заходів, націлених на зменшення кровонаповнення навколовиразкової ділянки призводить до виникнення рецидивної кровотечі. В основу винаходу поставлена задача винайти спосіб гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки, застосування котрого сприяло б підвищенню ефективності та оперативності шляхом опрацювання обсягу резекційних маніпуляцій. Вищезазначений технічний результат досягається тим, що при здійсненні у відомому способі гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки, що включає верхньосерединну лапаротомію, мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером, розтин дванадцятипалої кишки, висічення виразкового субстрату, ушивання дефекту дворядним швом, відповідно до корисної моделі, розтин дванадцятипалої кишки продовжують до дистального краю верхньої горизонтальної частини та пілоричної ділянки антрального відділу шлунка, проводять екстериторизацію кровоточивої виразки у косо-поздовжньому напрямку, за допомогою серозно-м'язових швів, з подвійним вколом і виколом, по обидва боки виразкового субстрату, формують м'язово-слизовий валик і виводять виразку за контур травного каналу, стискаючи судини навколо виразкової ділянки механічним чином. Причинно-наслідковий зв'язок відмітних ознак заявленого винаходу з підвищенням ефективності та оперативності надання медичної допомоги полягає в наступному. Продовження розтину ДІЖ до дистального краю верхньої горизонтальної частини та пілоричної ділянки антрального відділу шлунка забезпечує швидкий та адекватний доступ до виразкового субстрату, рухливість слизової оболонки ДПК для формування екстеритризації виразкового дефекту шляхом створення м'язово-слизового валика. Накладання швів при екстериторизації кровоточивої виразки у косо-поздовжньому напрямку сприяє вільному без натягу, формуванню м'язово-слизового валика. При вираженому натягу країв слизової оболонки при формуванні екстериторизації відбувається їх ішемізація та некроз, що призводить до "оголення" виразкового дефекту і рецидиву захворювання. При цьому використання саме серозно-м'язових швів, з подвійним вколом і виколом, по обидва боки виразкового субстрату дозволяє зменшення кровонаповнення навколовиразкової 1 UA 107252 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ділянки за рахунок стискання судин підслизового судинного сплетіння, що запобігає розвиток рецидивної кровотечі. Формування м'язово-слизового валика націлене на укриття виразкового дефекти не тільки шаром слизової оболонки, а дуплікатурою стінки дванядцятипалої кишки, що сприяє надійному захисту виразки від агресивного шлункового вмісту, який буде активно надходити в ДПК в післяопераційному періоді в зв'язку з проведенням пілоропластики. Виведення виразки за контур травного каналу передбачає її загоєння так як відбувається захист її від агресивного шлункового вмісту. Стискання судини навколо виразкової ділянки механічним чином забезпечує профілактику виникнення рецидивної кровотечі за рахунок стискання судин підслизового судинного сплетіння. За рахунок доопрацювання оперативної техніки ми досягли зменшення тривалості операції на 20 % (в середньому на 40 хвилин) та її травматичності з рахунок виключення з прототипу висічення виразкового субстрату та підвищення ефективності виконаної операції шляхом профілактики виникнення рецидивної кровотечі за рахунок стискання судин підслизового судинного сплетіння і адекватному виведенню виразкового субстрату за контур травного каналу при застосуванні укриття виразкового дефекти дуплікатурою стінки дванадцятипалої кишки, з формуванням м'язово-слизового валика, що сприяє надійному захисту виразки від агресивного шлункового вмісту. При застосуванні запропонованого способу кількість рецидивних кровотеч зменшилася на 17,2 % а кількість післяопераційних ускладнень на 12,5 %. Тому, сукупність відмінних ознак заявленого винаходу є "суттєвою", бо знаходиться у причинно-наслідковому зв'язку з реалізацією технічного результату, і "новою", оскільки характеризує обсяг технічного рішення як невідомий з досліджуваного рівня техніки, що поширюється на усі випадки його багаторазового використання. Додаткові переваги способу гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці ДІЖ над прототипом зв'язуються з покращенням якісних, утилітарних і технічних параметрів, завдяки прогнозуванню можливих ускладнень і запобіганню їх виникнення на ранніх стадіях захворювання, що сприяє своєчасному застосуванню адекватної лікувальної тактики, та зменшенню кількості хворих з негативним результатом лікування. Суть Спосіб гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці ДПК характеризується проведенням верхньо-серединної лапаротомії, мобілізацією ДПК за Кохером, її розтином, висіченням виразкового субстрату та ушиванням дефекту дворядним швом. Для підвищення ефективності та оперативності надання медичної допомоги розтин ДПК продовжують до дистального краю верхньої горизонтальної частини та пілоричної ділянки антрального відділу шлунка (фіг. 1), проводять екстериторизацію кровоточивої виразки у косо-поздовжньому напрямку, за допомогою серозно-м'язових швів, з подвійним вколом і виколом, по обидва боки виразкового субстрату (фіг. 2), формують м'язово-слизовий валик і виводять виразку за контур травного каналу, стискаючи судини навколовиразкової ділянки механічним чином. Виконання задачі покращення експлуатаційних зручностей досягається шляхом зменшення тривалості операційного втручання, досягається принцип органічного з'єднання тканин, що попереджує розвиток неспроможності гастроентеро- чи гастродуоденоанастомозу або кукси ДПК, відбувається адекватне виведення виразкового субстрату за контур травного каналу і при подвійному прошиванні периульцерозної ділянки проводиться ефективна профілактика виникнення рецидивної кровотечі. Необхідно зазначити, що перегляд обсягу резекційних маніпуляцій та виконання способу гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці ДПК, порівняно з прототипом в наведеному обсязі дозволяє знизити кількість випадків рецидивної кровотечі на 17,2 % та зменшити тривалість операції на 20 % (40 хвилин) і її травматичність. Приклад Хворий Ч. (69 років) перебував у хірургічному відділенні КЗ "Дніпропетровське КОШМД ДОР" (і/х № 2679, від 06.03.12) з ознаками тривалої шлунково-кишкової кровотечі, кровотеча І ступеню за Брюсовим (об'єм крововтрати становив - 12 % ОЦК, блювота червоною кров'ю, втрата свідомості, чорний рідкий кал). За анамнезом - тривала виразка ДПК, ІХС, стабільна стенокардія, напруження, дифузний кардіосклероз. За даними езофагогастродуоденоскопії були виявлені виражена деформація цибулини ДПК, тампонада просвіту органа згустком з підтіканням червоної крові. Діагноз: виразкова хвороба ДПК, виразка ДПК, кровотеча І ст. за Forrest la. Було проведене екстренне хірургічне втручання за умов пропонованого способу гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці ДПК. Виконували верхньосерединну лапаротомію та ревізію органів черевної порожнини. В тонкому і товстому кишечнику кров. Пальпаторно і візуально виявили значну деформацію 2 UA 107252 C2 5 10 15 20 25 30 цибулини ДПК виразковим інфільтратом до 5 см в діаметрі, в який залучені крім ДПК lig hepatoduodenalae та головка підшлункової залози. Мобілізовували ДПК за Кохером. Проводили гастродуоденотомію. При ревізії виявили в області задньої стінки цибулини ДПК напівциркулярний дефект до 3 см в діаметрі з тромбованою судиною. Проводили подовження розтину дуоденотомної рани до дистального краю верхньої горизонтальної частини і пілоричну ділянку антрального відділу шлунка з подальшою екстериторизацією виразки шляхом накладання косо-поздовжніх швів з подвійним вколом і виколом по обидва боки виразкового дефекту з виведенням виразки за контур травного каналу. Дуоденотомну рану зашивали дворядними швами в поперечному напрямку для профілактики виникнення її стенозу. Проводили піддіафрагмальну стволову двосторонню ваготомію. За зв'язку Трейца заводили зонд в голодну кишку на 30 см для ентерального харчування. Черевну порожнину дренували трубчатим дренажем через контрапетртуру в правому підребер'ї до ділянки дуоденопластики. Серединну рану пошарово ушивали. Перебіг післяопераційного періоду пройшов без ускладнень. 20.03.2012 р. хворий виписаний на амбулаторне лікування. Наданий приклад клінічного використання способу гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці ДПК, доводить можливість його відтворення у невідкладній хірургії з можливістю перевершення технічного результату за допомогою засобів, які за подією пріоритету були відомі та поєднані з рішенням поставленої задачі, що відповідає умові "промислова придатність". При цьому характеристика заявленого способу, що зазначена у Формулі, визначає відмінність його від об'єктів аналогічного призначення і допускає можливість набуття ним правового статусу як винаходу. Джерела інформації: 1. Спосіб гастродуоденопластики при великих і гігантських виразках ДПК, ускладнених тубулярним стенозом: Пат. 41939 України, МПК А61В 17/00 / Короткий В.М., Колосович І.В., Чемоданов П.В., Мірошниченко М.О., Запольська К.М. (Україна). - № и200903381; заявл. 08.04.09; опубл. 10.06.09. 2. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. - Москва: Медицина, 1975. - 03с. 3. Велигоцкий Н.Н. Хирургия осложнённых дуоденальных язв и дуоденопластика. - Харьков: АТОС, 2009. - 88с. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 35 40 Спосіб гастродуоденопластики, переважно при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки, що включає верхньосерединну лапаротомію, мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером, розтин дванадцятипалої кишки, висічення виразкового субстрату, ушивання дефекту дворядним швом, який відрізняється тим, що розтин дванадцятипалої кишки продовжують до дистального краю верхньої горизонтальної частини та пілоричної ділянки антрального відділу шлунка, проводять екстериторизацію кровоточивої виразки у косо-поздовжньому напрямку, за допомогою серозно-м'язових швів з подвійним вколом і виколом по обидва боки виразкового субстрату формують м'язово-слизовий валик і виводять виразку за контур травного каналу, стискаючи судини навколо виразкової ділянки механічним чином. 3 UA 107252 C2 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4