Спосіб реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч

Реферат: UA 111370 C2 (12) UA 111370 C2 Спосіб реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч, включає введення ін'єкцій препарату "Диспорт" в уражені м'язи нижніх кінцівок, сумарна доза препарату складає не більше 1000 одиниць в залежності від ваги тіла та ступеня еластичності м'язів, та кінезотерапію на роботизованому комплексі "Lokomat" щоденно від 10 до 40 хвилин. UA 111370 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини і може бути використаний для лікування та підвищення мобільності пацієнтів, хворих на дитячий церебральний параліч (ДЦП) з вираженою еластичністю та стійкими порушеннями пози та ходьби. Відомий спосіб лікування хворих з патологічними неврологічними порушеннями м'язового тонусу та регуляції постави при захворюваннях центральної нервової системи, вестибулярного і опорно-рухового апарату (патент RU № 2197215 від 27.01.03 p.). Цей спосіб полягає в тому, що патологічну поставу коригують за допомогою еластичних тяг, які розташовують в осьовому напрямку, здійснюють силові навантаження на деформовану поставу пацієнта, наближають її до фізіологічної, для чого змінюють величину натягу еластичних тяг спочатку на ділянці "плечістопи" з натягом не більше 60 % ваги тіла, потім змінюють натяг на зону деформації, максимально наближають вихідну деформовану позу до фізіологічного положення, задають кути між осьовими навантаженнями вздовж хребта і стегна в тазостегновому суглобі (125-140)°, після чого, не змінюючи величину натягу тяг, виконують коригуючі фізичні вправи. Спосіб дозволяє відкоригувати патологічний стереотип ходьби. Недоліком цього способу є обмеженість його застосування для лікування дітей зі значною еластичністю м'язів, яка не може бути усунена за допомогою еластичних елементів, а також не може бути використаний у пацієнтів, що не засвоїли ходьбу. Відомий спосіб лікування дітей хворих на церебральний параліч в амбулаторних умовах з застосуванням навантажування [Грибовская В.А. Комплексная нейро-ортопедическая реабилитация детей с церебральными параличами в амбулаторных условиях с применением нагрузочных методик /В.А.Грибовская, С.М.Пиотровский, В.И.Доценко //Детская и подростковая реабилитация. - 2007. - № 2. - С. 11-15], який полягає у тому, що на пацієнта в амбулаторних умовах надягають лікувальний навантажувальний костюм "Адель", в якому виконують вправи лікувальної фізкультури, індивідуально програмують та проводять функціональну електростимуляцію м'язів, чим здійснюють штучну корекцію рухів. Між курсами амбулаторного лікування використовують необхідні ортопедичні апарати, а також комплекс лікувальної фізкультури в домашніх умовах. Недоліки відомого способу полягають в обмеженості його застосування для лікування дітей зі значною еластичністю м'язів, яка не може бути усунена за допомогою еластичних елементів, крім того спосіб не може бути використаний для лікування пацієнтів, що не засвоїли ходьбу. Відомий спосіб реабілітації хворих на дитячий церебральний параліч по патенту RU № 2471466 С2, 2013 р., який включає проведення масажу із розтиранням кінцівок і спини та розтяжкою сухожиль, самостійне виконання вправ ЛФК, виконання вправ ЛФК в пневмокостюмі, камери якого накачані у відповідності з індивідуальними порушеннями дитини, з використанням вертикалізатора та паралельних брусів, проведення розслаблюючого масажу після знімання пневмокостюма, проведення повторних курсів з інтервалом 1-2 місяці. За допомогою цього способу проводять лікування дітей із спастичною диплегією та геміпарезом. Недоліки його полягають в обмеженості його застосування для лікування дітей зі значною еластичністю м'язів, яка не може бути усунена за допомогою розслаблюючого масажу, а також не може бути використаний у пацієнтів, які погано підтримують вертикальну позу. Відомий спосіб лікування спастичних форм ДЦП по патенту RU № 2040923, 1995 р., який включає попереднє визначення домінуючої м'язової синергії, в залежності від якої закріплюють опорні пояси з еластичними тягами на плечових, тазостегнових, колінних і гомілковостопних суглобах за допомогою еластичних коригуючих та коригуючо-ротаційних тяг виставляють тулуб та кінцівки в фізіологічне положення, досягнуте положення залишають на 3-8 год., процедури проводять щодня протягом двох тижнів, а повторний курс лікування при необхідності здійснюють через 2-4 міс. Спосіб дозволяє відновити м'язову атрофію та скоротити строк лікування спастичних форм ДЦП. Недоліки цього способу полягають у тому, що між курсами лікування досягнутий результат не підтримується, тому пацієнти можуть втратити надбані результати. Відомий також спосіб лікування дітей, хворих на церебральний параліч, по патенту UA № 93965, 2011 р., який включає проведення щоденної пропріоцептивної функціональної динамічної корекції постави хворого за допомогою еластичних тяг рефлекторнонавантажувального пристрою "Гравітон", дозованого компресорного навантаження та корекції положення рухових сегментів тіла пацієнта, закріплення правильної постави та фізіологічних рухів, динамічну корекцію в пристрої "Гравітон", виконання комплексу лікувальної фізкультури, системного масажу, мануальної терапії та фізіотерапевтичних процедур, після першого курсу інтенсивної реабілітації пацієнта ортезування індивідуальним динамічним ортезом на уражені суглоби нижніх кінцівок; здійснення за допомогою еластичних тяг ортезу корекції патологічної установки сегментів кінцівок та індивідуального навантаження перерозподіляють його між 1 UA 111370 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 руховими сегментами в залежності від стану м'язів, патологічної постави та установки кінцівок; між курсами інтенсивної реабілітації використовують динамічний ортез паралельно з рекомендованим комплексом фізичних вправ. Спосіб дозволяє проводити реабілітацію пацієнтів, здатних до пересування. Недоліки цього способу полягають в недостатній його ефективності через неможливість проведення реабілітації дітей із тяжкими формами ДЦП із втраченими функціями пересування. Відомий також спосіб лікування динамічної еквіно-плано-вальгусної деформації стопи у дітей із ДЦП по патенту RU № 2417795, 2011 р., який включає виявлення взаємопов'язаного патологічного рухового стереотипу м'язів стегна та гомілки, проведення ін'єкцій препарату "Диспорт" в триголовий м'яз гомілки, в привідні м'язи стегна, в м'язи - згиначі гомілки та малогомілкові м'язи. Сумарна доза препарату становить 30 одиниць на кілограм ваги, але не більше 1000 одиниць. При цьому 50 % дози вводять у триглавий м'яз гомілки, по 20 % дози - в приходящі м'язи стегна і м'язи - згиначі гомілки та 10 % - у малогомілкові м'язи. Повторні ін'єкції проводять по тій же схемі через 4-6 місяців. Спосіб забезпечує ефективне лікування за рахунок прямого зниження гіпертонусу м'язів, що викликає деформацію стоп, зменшення тибіальної синкінезії, що є основним механізмом патогенезу деформації, а також нівелювання патологічної пози, що сприяє прогресуванню патологічних установок стоп. Цей спосіб прийнято за прототип. Недоліки його полягають в недостатній ефективності лікування пацієнтів з тяжкими формами ДЦП через те, що не використовують допоміжні заходи по закріпленню досягнутого результату. Технічною задачею винаходу є підвищення ефективності лікування дітей з дитячим церебральним паралічем. Ця задача вирішена тим, що в способі реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч, який включає введення ін'єкцій препарату "Диспорт" в уражені м'язи нижніх кінцівок, сумарна доза препарату не більше 1000 одиниць, в залежності від ваги тіла та ступеня спастичності м'язів, відмінністю є те, що на першому етапі реабілітації проводять клінічний огляд, визначають форми церебрального паралічу за МКХ-10, проводять оцінку м'язового тонусу та визначають ведучу патологічну деформацію, проводять біомеханічні, електроміографічні дослідження, ультразвукове обстеження з метою визначення м'язів-мішеней для ботулінотерапії; на другому етапі проводять малоінвазивну корекцію м'язового тонусу м'язів-мішеней, для чого у великі м'язи вводять по 150 одиниць препарату "Диспорт", а в малі м'язи по 75 одиниць; попередньо дозу розраховують індивідуально із кількості 10-20 одиниць на кілограм ваги тіла; на третьому етапі проводять кінезотерапію на роботизованому комплексі "Lokomat" щоденно від 10 до 40 хвилин, для чого багаторазово здійснюють задані пасивні, пасивно-активні та активні рухи нижніх кінцівок з регулюванням розвантаження ваги пацієнта на тредмілі та дозуванням рівня інтенсивності тренування, тривалістю 10-15 днів; після цього проводять заключну клінічну та функціональну оцінку стану опорно-рухової системи та індивідуальне ортезування; повторні курси реабілітації проводять через 3-4 місяці. Комплексна реабілітація з використаннями ботулінотерапії в поєднанні з роботизованою кінезотерапією дозволяє після малоінвазивної корекції м'язового тонусу за допомогою комплексу "Lokomat" за допомогою багаторазових заданих пасивних, пасивно-активних та активних рухів нижніх кінцівок імітувати нормальну ходьбу на тредмілі, а здійснюючи розвантаження ваги пацієнта та дозування рівня навантаження, формувати стереотип ходьби, що необхідно для відновлення рухів нижніх кінцівок, та зберегти досягнуті результати за допомогою індивідуального ортезування. Спосіб реалізують наступним чином. Перед початком курсу реабілітації проводять клінічний огляд ортопеда і невролога дитячого та визначають форми церебрального паралічу за МКХ-10; оцінку м'язового тонусу проводять за шкалою Ashworth Scale for Grading Spasticity; визначають ведучі патологічної деформації, як то: rectus-синдром, аддукторний синдром, hamstrsng-синдром та triceps-синдром. Проводять біомеханічні, електроміографічні обстеження до та після реабілітації, а також ультразвукове дослідження м'язів-мішеней для ботулінотерапії. За одержаними даними визначають показання та протипоказання щодо занять в системі "Lokomat"; в залежності від функціонального стану та реабілітаційного потенціалу визначають ступінь фізичного навантаження та режим тренування. На першому етапі пацієнти були обстежені, визначені м'язи-мішені для ботулінотерапії та функціональний стан м'язів нижніх кінцівок, проведена оцінка рухових можливостей. На другому етапі проводять малоінвазивну корекцію м'язового тонусу препаратом "Диспорт", який вводять внутрішньом'язово за стандартною методикою. Для корекції ведучої патологічної деформації вибирають відповідні м'язи: при rectus-синдромі - прямі м'язи стегна та привідні м'язи стегна, 2 UA 111370 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 при аддукторному синдромі - привідні м'язи стегна, при harnstrsng-синдромі - двоголові м'язи стегна та привідні м'язи стегна, при triceps-синдромі - литкові м'язи та задні великогомілкові м'язи. В великі м'язи вводять до 150 одиниць препарату, в малі м'язи - 75 одиниць дозу розраховують індивідуально із кількості 10-20 одиниць на кілограм ваги тіла. Загальна кількість препарату складає від 500 до 750 одиниць, в залежності від ваги тіла та ступеню еластичності м'язів. На третьому етапі здійснюють індивідуальну фізіо-функціональну реабілітацію, основою якої являється кінезотерапія на роботизованому комплексі "Lokomat" від 10 до 40 хвилин щоденно, тривалістю до 10-15 днів. В процесі тренування багаторазово здійснюють задані пасивні, пасивно-активні та активні рухи нижніх кінцівок. При цьому здійснюють регулювання розвантаження ваги пацієнта на тредмілі та дозування рівня інтенсивності тренування. В процесі тренування спрямованого на різні ланки патогенезу зміцнюються м'язи, збільшується діапазон рухових функцій дитини, формується стереотип ходьби. Після цього проводять заключну клінічну та функціональну оцінку стану опорно-рухової системи та ортезування індивідуальними ортезами. Клінічні приклади: 1. Дитина Г-я, 6 років, діагноз: ДЦП, спастична диплегія. Протягом 2 років проходив курси реабілітації в УкрНДІпротезування, забезпечувався ортезами на всю ногу з поясом, пересувався з допоміжними засобами. Після проведеня малоінвазивної корекції м'язового тонусу препаратом ботулотоксину, який вводився в литкові та задні великогомілкові м'язи, було проведено два курси кінезотерапії в роботизованому комплексі "Lokomat". Після проведеного курсу пацієнт засвоїв самостійну ходьбу. Для профілактики деформації та збереження досягнутого результату забезпечений ортезами на гомілковостопний суглоб-стопу, що полегшило йому самостійне пересування. 2. Дитина Б-к, 8 років, діагноз: ДЦП, спастична диплегія. Протягом 4 років проходив курси реабілітації в УкрНДІпротезування, забезпечувався ортезами на всю ногу, пересувався з підтримкою за руку. Після проведених 2 курсів малоінвазивної корекції м'язового тонусу препаратом ботулотоксину який вводився в литкові, задні великогомілкові та привідні м'язи стегна, і кінезотерапії в роботизованому комплексі "Lokomat" засвоїв ходьбу без обмежень, стрибки, біг. Для профілактики деформації та збереження досягнутого результату забезпечений ортезами на гомілковостопний суглоб-стопу, що полегшило йому самостійне пересування. В клініці інституту цим способом пройшли реабілітацію 11 пацієнтів, хворих на ДЦП з порушенням опори та ходьби, віком від б до 11 років. Реабілітаційний процес складався з проведення малоінвазивної корекції м'язового тонусу препаратом "Диспорт" та циклу занять на роботизованій системі "Lokomat" тривалістю 2-3 тижні. Катамнез спостереження 10 місяців, 3 пацієнти пройшли по 2 курси реабілітації. Всі пацієнти були із спастичними формами ДЦП, спастична диплегія спостерігалась у 7 хворих, подвійна геміплегія - у 4 дітей. Спастичність м'язів до лікування складала від 3 до 2 балів за шкалою Ashworth (М=2,18±0,75). В процесі реабілітації зареєстровано зниження еластичності на 1 бал, до 1,22±0,44. За даними біомеханічних досліджень оцінювались коефіцієнт опорності (КО), який склав 0,78±0,01 та коливання загального центру тиску (ЗЦТ) 6,4*0,8, після лікування спостерігалось підвищення КО на 0,2±0,01, а коливання ЗЦТ зменшились на 1-3 одиниці, що свідчить про покращення постуральної стійкості та пози. Біоелектричну активність (БЕА) м'язів нижніх кінцівок оцінювали методом функціональної глобальної електроміографії (ЕМГ). В динаміці були обстежені привідні та прямі м'язи стегна, литкові та передні великогомілкові м'язи. Було відмічено: зниження патерну тонічної активності спокою спастичних м'язів (привідних м'язів стегна і литкових м'язів) зі збереженням їх "корисної" функції, підвищення амплітуд інтерференційних міограм прямих м'язів стегна та передніх великогомілкових м'язів. Після курсу реабілітації коефіцієнти реципрокної взаємодії м'язів гомілки при активному тильному згинанні, розраховані за стандартною методикою, свідчать про нормалізацію даного показника. Середні показники динаміки функціональної глобальної електроміограми пацієнтів з ДЦП в процесі реабілітації показані в таблиці. М'яз, що досліджується m. rectus femor. т. obductor femor. т. gastrocnemius т. tibialis anterior коефіцієнт реципрокної взаємодії м'язів До курсу реабілітації, мкВ 200±30 150±30 220±30 150±30 Після курсу реабілітації, мкВ 750±30 250±30 400±30 550±30 0,8±0,1 1,5±0,1 3 UA 111370 C2 5 10 При цьому динаміка біоелектричної активності м'язів нижніх кінцівок у пацієнтів, що отримали по 2 курси реабілітації, відносно досягнутої первинної корекції, залишалась досить стабільною. Отримані результати дозволяють зробити висновки про ефективність поетапного проведення методик реабілітації, спрямованих на різні ланки патогенезу при спастичних формах церебрального паралічу. Таким чином, поетапне проведення реабілітації на роботизованому комплексі "Lokomat" після малоінвазивної корекції м'язового тонусу препаратом "Диспорт" дозволяє покращити рухову активність та функціональній стан опорно-рухової системи у пацієнтів із значною еластичністю, що підтверджено даними досліджень. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 15 20 25 Спосіб реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч, що включає введення ін'єкцій препарату "Диспорт" в уражені м'язи нижніх кінцівок, сумарна доза препарату не більше 1000 одиниць в залежності від ваги тіла та ступеня еластичності м'язів, який відрізняється тим, що на першому етапі реабілітації проводять клінічний огляд, визначають форми церебрального паралічу за МКХ-10, проводять оцінку м'язового тонусу та визначають ведучу патологічну деформацію, проводять біомеханічні, електроміографічні дослідження, ультразвукове обстеження з метою визначення м'язів-мішеней для ботулінотерапії; на другому етапі проводять малоінвазивну корекцію м'язового тонусу м'язів-мішеней, для чого у великі м'язи вводять по 150 одиниць препарату "Диспорт", а в малі м'язи - по 75 одиниць; попередньо дозу розраховують індивідуально, із кількості 10-20 одиниць на кілограм ваги тіла; на третьому етапі проводять кінезотерапію на роботизованому комплексі "Lokomat" щоденно від 10 до 40 хвилин, для чого багаторазово здійснюють задані пасивні, пасивно-активні та активні рухи нижніх кінцівок з регулюванням розвантаження ваги пацієнта на тредмілі та дозуванням рівня інтенсивності тренування, тривалістю 10-15 днів; після цього проводять заключну клінічну та функціональну оцінку стану опорно-рухової системи та індивідуальне ортезування; повторні курси реабілітації проводять через 3-4 місяці. 30 Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4