Спосіб формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового анастомозу

Реферат: Винахід стосується способу формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового анастомозу при пластиці стравоходу при якому виконують верхньосерединну лапаротомію, резекцію шлунка з формуванням ізоперистальтичного трансплантата із великої кривизни шлунка, цервікотомію, резекцію стравоходу, проведення трансплантата в стравохід через заднє UA 113560 C2 (12) UA 113560 C2 середостіння з виведенням його кінця в цервікальну рану, введення циркулярного апарата для зшивання в просвіт кукси стравоходу через порожнину рота і зіставлення тканин стравоходу і шлункового ізоперистальтичного трансплантата поміж голівкою із скобками та упорним елементом апарата, циркулярний апарат для зшивання просувають всередину порожнини шлункового ізоперистальтичного трансплантата на 1-1,5 см, біля краю складки по колу накладають один ряд ручних одиночних швів через м'язовий і підслизовий шари стравоходу і серозний м'язовий і підслизовий шари шлунка, а потім накладають механічний дворядний шов циркулярним апаратом для зшивання. UA 113560 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до медицини, зокрема до хірургії і стосується способів формування антирефлюксних шийних стравохідно-шлункових анастомозів при пластиці стравоходу. На даний час відомі способи формування шийного стравохідно-шлункового анастомозу шляхом накладення співустя між куксою стравоходу і трансплантатом з тонкої кишки, товстої кишки, зі шлунка або його частини. За способом накладення всі види стравохідно-шлункових анастомозів можна розділити на два - ручні і механічні. За місцем розташування стравохідношлункові анастомози діляться на екстраплевральні і внутрішньоплевральні. Екстраплевральні (цервікальні) анастомози накладають на шиї між тканинами шийного стравоходу і шлунковим трансплантатом. Відомий спосіб формування шийного антирефлюксного стравохідно-шлункового анастомозу [див. патент РФ № 2143849, "Способ формирования арефлюксного шейного пищеводножелудочного анастомоза", Жерлов Г.К та інші, БВ № 1, 2000, с. 239.], що полягає у верхньосерединній лапаротомії, формуванні трансплантата з великої кривизни шлунка, мобілізації стравоходу, цервікотомії, виділенні шийного відділу стравоходу, резекції стравоходу, накладенні двох рядів швів між куксою стравоходу і шлунковим трансплантатом, формуванні на дистальному відділі кукси стравоходу м'язового жому, формуванні клапана шляхом інвагінації надлишку слизисто-підслизистого шарів стравоходу в просвіт трансплантата. Також відомий спосіб формування шийного антирефлюксного стравохідно-шлункового анастомозу, що полягає у верхньосерединній лапаротомії, формуванні шлункового трансплантата з великої кривизни шлунка, мобілізації стравоходу, цервікотомії, виділенні шийного відділу стравоходу, резекції стравоходу і накладенні двох рядів швів між дистальним відділом кукси стравоходу і шлунковим трансплантатом за типом "кінець в кінець" з формуванням інвагінаційного клапана шляхом занурення в просвіт трансплантата передньої губи анастомозу швами "санчат" [див. Черноусов А.Ф. и др. Принципы формирования пищеводных соустий. //Хирургия, 1990. - № 11. - С. 92-99.]. Дані способи мають ряд недоліків, а саме у ряді випадків виникають післяопераційні ускладнення: неспроможність швів анастомозу за рахунок порушення кровопостачання в шлунковому трансплантаті по лінії швів, а також повністю ручне виконання операції, що позначається на тривалості операційного втручання. Крім того, ручне накладення швів є надзвичайно складним процесом в техніці накладення анастомозу, унаслідок чого, страждає живлення імплантата. Останніми роками в хірургічній практиці при гастректоміях, резекції кардії і стравоходу з метою відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту використовуються циркулярні апарати для зшивання. Відомий спосіб формування стравохідно-шлункового анастомозу за методом Б. Петерсона [Петерсон Б.Е. Гастрэктомии, резекции кардии и резекции пищевода с аппаратом ПКС-25 /Б.Е. Петерсон //Хирургия - 1965. - № 6. С. 64-69], який полягає у формуванні стравохідношлункового анастомозу "кінець у бік" через усі шари стравоходу і шлунка за допомогою циркулярного апарата для зшивання. Також відомий спосіб формування шийного стравохідно-шлункового анастомозу "кінець у кінець" за допомогою циркулярного апарата для зшивання ЕЕА, який вводили в стравохід через порожнину рота [Skultety J., Matis P., Ziak M., etal. Transoral application of EEA stapler after subtotal esophagectomy. The European journal of surgery 2000 Jan; 166(1):50-3.], який узятий за найбільш близький аналог (прототип) способу формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового анастомозу, що пропонується. Перевагами використання хірургічних апаратів для зшивання при формуванні шийних стравохідно-шлункових анастомозів є менша травматизація та порушення живлення тканин, що сполучаються, зниження небезпеки інфікування, зменшення крововтрати, скорочення операційного часу і, як наслідок, скорочення часу знаходження хворого під наркозом. Проте, поряд з перевагами цих способів існують і недоліки, пов'язані з тим, що сформований таким чином анастомоз не запобігає стравохідному рефлюксу і передбачає закидання в стравохід вмісту шлунка проти фізіологічного напрямку руху травних секретів, і як наслідок безперешкодне попадання вмісту шлунка в дихальну систему при знаходженні прооперованого пацієнта в горизонтальному положенні, і особливо під час сну, що приводить до бронхітів і пневмоній у віддаленому періоді. Технічним результатом запропонованого винаходу є зниження рисків розвитку неспроможності швів стравохідно-шлункового анастомозу, виключення патологічної дії гастроезофагеального рефлюксу і його ускладнень в тривалому післяопераційному періоді шляхом формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового комбінованого 1 UA 113560 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 механічно-ручного анастомозу і зниження тривалості операції при одночасній простоті хірургічного втручання. Поставлений технічний результат досягається тим, що у відомому способі, що включає верхньосерединну лапаротомію, резекцію шлунка з формуванням ізоперистальтичного трансплантата із великої кривизни шлунка, цервікотомію, резекцію стравоходу, проведення трансплантата в стравохід через заднє середостіння з виведенням його кінця в цервікальну рану, введення циркулярного апарата для зшивання в просвіт кукси стравоходу через порожнину рота і зіставлення тканин стравоходу і шлункового ізоперистальтичного трансплантата поміж голівкою із скобками та упорним елементом апарата, згідно з винаходом, циркулярний апарат для зшивання просувають всередину порожнини шлункового ізоперистальтичного трансплантата на 1-1,5 см, біля краю складки по колу накладають один ряд ручних одиночних швів через м'язовий і підслизовий шари стравоходу і серозний м'язовий і підслизовий шари шлунка, а потім накладають механічний дворядний шов циркулярним апаратом для зшивання. Суть винаходу способу формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового анастомозу при пластиці стравоходу пояснюється прикладом конкретного виконання, де: - фіг. 1 зображує повздовжній розріз тканин стравоходу і шлункового ізоперистальтичного трансплантата, що зіставляються, по осі циркулярного апарата для зшивання; - фіг. 2 зображує повздовжній розріз сформованого антирефлюксного стравохідношлункового анастомозу із тканин стравоходу і шлункового ізоперистальтичного трансплантата. Запропонований спосіб застосовували при 9 операціях на людях, здійснюючи його таким чином. У всіх випадках виконували верхньосерединну лапаротомію, мобілізацію лівої долі печінки і відведення її із зони оперативного втручання управо. Далі для зручності виділення стравоходу розтинали діафрагму в сагіттальному напрямку від стравохідного отвору вперед на 10-12 см. При цьому нижня третина стравоходу виділялася легко без труднощів. Виділення середньої третини здійснювалося ендоскопічно, при цьому видаляли лімфовузли середостіння і виділяли стравохід до біфуркації трахеї і вище. Після виділення нижньої і середньої третини стравоходу виконували цервікотомію зліва і виділення шийного відділу стравоходу. Далі під відеоконтролем виділяли верхню третину внутрішньогрудного відділу стравоходу. Після того, як стравохід був повністю виділений, виконували резекцію стравоходу з ураженою ділянкою в межах здорових тканин. Видаливши стравохід, формували трансплантат, який викроювали зі шлунка по великій кривизні в ізоперистальтичному її положенні із абдомінального доступу (при цьому довжина трансплантата досягає 30-40 см. з врахуванням індивідуальних особливостей пацієнта). Сформований ізоперистальтичний трансплантат переміщували через заднє середостіння в ложу стравоходу з виведенням кінця трансплантата в цервікальну рану. Після проведення трансплантата на шию здійснювали підготовку до формування антирефлюксного стравохідно-шлункового анастомозу за допомогою циркулярного апарата для зшивання. З цією метою циркулярний апарат для зшивання за допомогою гнучкого зонда вводили через ротову порожнину пацієнта і виводили його робочу голівку в зону цервікальної рани. Потім між голівкою із скобками 1 і упорним елементом 2 циркулярного апарата для зшивання зіставляли тканини стравоходу 3 і шлунка 4 (див. фіг. 1), далі циркулярний апарат для зшивання просували разом з тканиною стравоходу в просвіт порожнини шлункового ізоперистальтичного трансплантата 4 на 1-1,5 см. Опісля просування апарата і формування інвагінації стравоходу, всередину шлункового ізоперистальтичного трансплантата біля краю складки по колу накладали один ряд ручних одиночних швів 5 через м'язовий і підслизовий шари стравоходу і серозний м'язовий і підслизовий шари шлунка (див. фіг. 2), а потім накладали механічний шов апаратом, прошиваючи дворядним циркулярним швом і обрізуючи тканини стравоходу і шлунка усередині анастомозу одночасно. Після циркулярний апарат для зшивання витягали через ротову порожнину пацієнта. Приклад 1. Хворий П., 62 роки (і/х № 276, 2010 р.) був прийнятий в клініку з діагнозом рак середньої третини стравоходу II ступеня. Зроблена операція - резекція нижньої, середньої і частини верхньої третини стравоходу з пластикою ізоперистальтичним стеблом із великої кривизни шлунка і антирефлюксним анастомозом на шиї. Хворий почав харчуватися на 7-у добу. На 12-у добу виписаний на амбулаторне лікування. Використання заявленого способу формування антирефлюксного шийного стравохідношлункового анастомозу при пластиці стравоходу у всіх випадках дозволило виключити 2 UA 113560 C2 5 патологічну дію гастроезофагеального рефлюксу, досягти скорочення післяопераційних ускладнень і тривалості операції при одночасному скороченні об'єму хірургічного втручання і зменшенні кількості ручних швів, а також поліпшення якості життя пацієнтів в післяопераційному періоді і значно зменшити респіраторні ускладнення у віддаленому періоді, пов'язані з регургітацією. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 10 15 20 Спосіб формування антирефлюксного шийного стравохідно-шлункового анастомозу, що включає верхньосерединну лапаротомію, резекцію шлунка з формуванням ізоперистальтичного трансплантата із великої кривизни шлунка, цервікотомію, резекцію стравоходу, проведення трансплантата в стравохід через заднє середостіння з виведенням його кінця в цервікальну рану, введення циркулярного апарата для зшивання в просвіт кукси стравоходу через порожнину рота і зіставлення тканин стравоходу і шлункового ізоперистальтичного трансплантата поміж голівкою із скобками та упорним елементом апарата, який відрізняється тим, що циркулярний апарат для зшивання просувають всередину порожнини шлункового ізоперистальтичного трансплантата на 1-1,5 см, біля краю складки по колу накладають один ряд ручних одиночних швів через м'язовий і підслизовий шари стравоходу і серозний м'язовий і підслизовий шари шлунка, а потім накладають механічний дворядний шов циркулярним апаратом для зшивання. 3 UA 113560 C2 Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4