Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при повторних парціальних ампутаціях стопи за модифікованою системою арасне іі (the acute phys

Реферат: Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротичнозапальними ураженнями стопи, включає визначення показників гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я та їх оцінку за системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). При повторних парціальних ампутаціях стопи додатково визначають ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня ШЗЕ, фібриногену), обсяг хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна). Конвертують отримані дані у бали та оцінюють ступінь тяжкості стану пацієнта. UA 115437 U (12) UA 115437 U UA 115437 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - загальної хірургії та ендокринної хірургії, і може бути використана в діагностиці та хірургічному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи. Цукровий діабет (ЦД) є гетерогенною групою патологічних станів, основним симптомом яких є гіперглікемія, спричинена абсолютною (тип 1) або відносною (тип 2) недостатністю інсуліну. Нефізіологічний шлях введення інсуліну (підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно) не може забезпечити достатній рівень інсуліну в портальній системі, не створюючи гіперінсулінемії, розвитку гіпоглікемічних станів, а недостатня корекція метаболічних порушень призводить до ранніх та пізніх ускладнень ЦД. Пероральна терапія ЦД - лише "косметика гіперглікемії", яка не тільки не попереджує, а й сприяє розвитку ускладнень ЦД. Залежно від тривалості декомпенсації та типу ЦД послідовно або у різному поєднанні виникають ретинопатія, нефропатія, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт головного мозку, формується стопа хворого на ЦД. Виникнення хірургічних ускладнень некротично-запальних уражень стопи (НЗУС) у хворих на ЦД свідчить про пізні стадії та вкрай ускладнений перебіг захворювання, загрозу розвитку феномену взаємообтяження, при якому, внаслідок метаболічних, гемореологічних розладів, ішемії, гнійної інтоксикації, сепсису синдрому системної запальної відповіді, можуть з'явитися: гостра серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, порушення кровообігу головного мозку, тромбоемболія легеневої артерії, ниркова недостатність - безпосередні причини смерті. З метою розриву хибного кола взаємообтяження, насамперед для збереження життя хворого, немає альтернативи адекватному хірургічному втручанню, зокрема великій ампутації нижньої кінцівки (ВАНК). Складна анатомічна будова стопи у поєднанні з важким некротично-гнійним процесом без чітких меж ураження не дозволяє досягнути радикальності хірургічної санації під час одного хірургічного втручання, а тому воно часто носить багатоетапний характер [Герасимчук П.О., Кісіль П.В. Аналіз комплексного диференційованого лікування хворих на синдром діабетичної стопи // Шпитальна хірургія. - 2012. - № 2. - С. 10-14]. Причинами незадовільних результатів лікування хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, можуть бути занижений обсяг першого хірургічного втручання, а також помилки у прогнозуванні перебігу захворювання [Подпрятов С.Є., Соловицький О.В., Амбруш О.О. та співавт. Показання до повторного операційного втручання з приводу діабетичної стопи // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: 36 робіт наук, конф., присвяч. 80-річчю акад. О.О. Шалімова.- К.: Клінічна хірургія, 1998. - С. 288291]. У такому разі повторні парціальні ампутації стопи спричинюють анемію, гіпоальбумінемію, лімфоцитопенію - найбільш суттєві чинники ризику нагноєння ран. У розвитку феномену взаємообтяження залишається поза увагою роль протеїнурії як характерної ознаки вираженої діабетичної нефропатії. Отже показання до ВАНК треба визначати одразу, зважаючи на стан артеріального кровообігу кінцівки, поширеність НЗУС, наявність ознак сепсису, інших ускладнень ЦД та супутніх захворювань. Гірше, коли ВАНК виконують за життєвими показаннями, як "операцію відчаю", або після повторних парціальних ампутацій на тлі прогресуючого погіршення стану хворого. Відомий, як найближчий аналог, класичний спосіб оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта за бальною системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я) [Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmelman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985. 13:818-829]. Недоліками прототипу при можливому застосуванні бальної системи APACHE II для діагностики ступеня тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при повторних парціальних ампутаціях стопи - відсутність оцінки ступеня ураження стопи за F. W. Wagner, змін показників глікемії, імунітету, анемії, запалення, обсягу операцій. В основу корисної моделі поставлено задачу поліпшити спосіб діагностики ступеня тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при повторних парціальних ампутаціях стопи шляхом розробки та опрацювання модифікованої системи APACHE II, що дозволить оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, визначити прогноз і обґрунтувати тактику лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, що включає визначення показників гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я та їх оцінку за системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), згідно з корисною моделлю, у хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при повторних парціальних ампутаціях стопи додатково визначають ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня 1 UA 115437 U 5 10 15 20 ШЗЕ, фібриногену), обсяг хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна), конвертують отримані дані у бали та оцінюють ступінь тяжкості стану пацієнта. У запропонованому способі система APACHE II в нашій модифікації доповнена бальною оцінкою ступеня ураження стопи за F. W. Wagner, показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня ШЗЕ, фібриногену), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна). Необхідність модифікації системи APACHE II зумовлена потребою врахування патогенетичних чинників НЗУС у хворих на ЦД при повторних парціальних ампутаціях стопи: ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету, анемії, запалення, обсяг операцій. Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротичнозапальними ураженнями стопи, при повторних парціальних ампутаціях стопи здійснюють таким чином. Проводять загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні дослідження та хірургічні втручання. Отримані абсолютні показники загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань конвертують в бали. Показники, які знаходяться в межах норми, або у випадках, коли їх не визначали, оцінюють в 0 балів, а решта - в залежності від ступеня відхилення. Приклади конвертації абсолютних показників загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань в балах за модифікованою системою APACHE II при НЗУС у хворих на ЦД при повторних парціальних ампутаціях стопи наведені в табл. 1. Таблиця 1 Конвертація абсолютних показників загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань в балах за модифікованою системою APACHE II у хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при повторних парціальних ампутаціях стопи № п/ п Показники 1 Вік Температура 2 (°С) 3 ЧСС' AT середній 4 (мм рт. ст.) 5 ЧД' 6 Серце (ІХС, ІМ) 7 8 9 10 11 12 13 Судини (ішемія НК) ГПМК (інсульт) Легені (ХБ, пневмонія, абсцес, РДС) Нефропатія (протеїнурія) Печінка (гепатит, цироз, енцефалопатія) Ступінь ураження стопи за F.W.Wagner Некректомії Чол., хворий на Жін., хвора на ЦД Чол., хворий на Жін., хвора на ЦД тип 1, трив. ЦД тип 2, трив. тип 2, трив. Бал ЦД тип 1, трив. ЦД 20 р. ЦД 30 р. ЦД 18 р. ЦД 20 р. и абс. бали абс. бали абс. бали абс. бали 0-6 43 0 54 2 64 3 65 5 0-4 37,6 1 39,2 3 38,6 3 37,3 0 0-4 94 0 120 2 99 0 98 0 0-4 80 0 108 0 83 0 105 0 0-4 20 0 18 0 1 19 0 5 ІХС, ІМ 5 ІХС, ІМ 5 10 ІХС, ІМ, ТЕЛА 0-4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 0 0 0 0 0 0 інсульт 5 5 пневмо нія 5 пневмо нія 5 пневмо нія 5 пневмо нія 5 5 3,3 5 1,65 5 сліди 5 сліди 5 5 0 0 енцефа лопатія 5 енцефа лопатія 5 енцефа лопатія 5 0-5 4 4 3 3 5 5 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 ІХС 5 UA 115437 U Продовження таблиці 1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Розкриття флегмон Ампутації пальців Ампутації стопи Велика ампутація (гомілки, стегна) Еритроцити Гемоглобін Гематокрит Лейкоцити Паличкоядерні лейкоцити Лімфоцити ШЗЕ Фібриноген Глікемія 4,4-8,0 (0); 8,1-13,9(1); 14,0-20,0(2); >20,0 або< 4,4(3) Натрій Калій Креатині н Всього 5 10 2 0 0 0 0 +,+,+,+ 8 +,+ 4 2 +,+ 4 + 2 +,+,+ 6 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4 + 4 +,+ 8 +,+ 8 + 4 0-3 0-3 0-4 0-4 1,7 46 0,33 18,6 3 3 0 1 2,5 74 0,32 38,8 2 3 0 4 2,5 67 0,33 14,5 2 3 0 0 2,5 65 0,33 16,4 2 3 0 1 0-4 14 2 10 2 20 4 29 4 0-4 0-4 0-4 9 85 11,4 3 4 4 15 63 4,8 1 4 0 8 65 11 3 4 3 3 63 6,2 4 4 1 0-3 17,8 3 22,9 3 22,6 3 4,3 3 0-4 0-4 0-4 0117 149 5,4 637 0 0 4 139 4,7 258 0 0 3 133 2,7 247 0 2 3 119 5,5 231 3 0 3 59 66 85 75 Запропонований спосіб клінічно апробовано на 118 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, за період від 2009 до 2014 року у Львівській обласній клінічній лікарні (ЛОКЛ). Для порівняльного аналізу ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при повторних парціальних ампутаціях стопи всіх хворих поділено на дві групи. До першої групи, основної, включили 73 хворих на ЦД, що були госпіталізовані 136 разів (49 чоловіків та 24 жінок, середній вік 64,9±0,8 років), яким виконали 75 ВАНК після 194 повторних парціальних ампутацій стопи. До другої групи, контрольної, включили 45 хворих на ЦД, що були госпіталізовані 67 разів (25 чоловіків та 20 жінок, середній вік 66,0±1,0 років), яким виконали 47 ВАНК після 48 парціальних ампутацій стопи (табл. 2). Таблиця 2 Частота повторних парціальних ампутацій стопи у 118 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС Операції на стопі Розкриття флегмон Ампутації пальців Радіальні резекції Ампутації стопи (за Шарпом, Шопаром, Лісфранком) Всього Частота повторних операцій Основна група (n=73) абс. % 30 15,5 52 26,8 82 42,2 30 Контрольна група (n=45) абс. % 8 16,7 16 33,3 14 29,2 15,5 100,0 194 10 48 2,66 20,8 40 100,0 1,07 3 Всього (n=118) абс. % 38 15,7 68 28,1 96 39,7 16,5 242 100,0 2,05 UA 115437 U 5 10 15 Середні показники бальної оцінки результатів загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань у 118 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при повторних парціальних ампутаціях стопи за модифікованою системою APACHE II становили: у хворих першої групи, яким виконали ВАНК після повторних парціальних ампутацій стопи, середній бал за модифікованою системою APACHE II був більшим (40,4±0,6), порівняно з середнім балом у хворих другої групи, яким виконували ВАНК одразу або після однієї парціальної ампутації стопи (32,7±0,7) (р