Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг за модифікованою системою apache ii (the acute physiology and chronic health evaluation)

Реферат: Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротичнозапальними ураженнями стопи, включає визначення показників гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я та їх оцінку за модифікованою системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). У хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг додатково визначають ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня ШЗЕ, фібриногену), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна), конвертують отримані дані у бали та оцінюють ступінь тяжкості стану пацієнта. UA 115357 U (12) UA 115357 U UA 115357 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - загальної хірургії та ендокринної хірургії, і може бути використана в діагностиці та хірургічному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи. Цукровий діабет (ЦД) являє собою гетерогенну групу патологічних станів, основним симптомом яких є гіперглікемія, спричинена абсолютною (тип 1) або відносною (тип 2) недостатністю інсуліну. Нефізіологічний шлях введення інсуліну (підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно) не може забезпечити достатній рівень інсуліну в портальній системі, не створюючи гіперінсулінемії, розвитку гіпоглікемічних станів, а недостатня корекція метаболічних порушень призводить до ранніх та пізніх ускладнень ЦД. Пероральна терапія ЦД - лише "косметика гіперглікемії", яка не тільки не попереджує, а й сприяє розвитку ускладнень ЦД. Залежно від тривалості декомпенсації та типу ЦД послідовно або у різному поєднанні виникають ретинопатія, нефропатія, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт головного мозку, формується стопа хворого на ЦД. Виникнення хірургічних ускладнень - некротично-запальних уражень стопи (НЗУС) - у хворих на ЦД свідчить про пізні стадії та вкрай ускладнений перебіг захворювання, загрозу розвитку феномену взаємообтяження, при якому, внаслідок метаболічних, гемореологічних розладів, ішемії, гнійної інтоксикації, сепсису - синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), можуть з'явитися: гостра серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, порушення кровообігу головного мозку, тромбоемболія легеневої артерії, ниркова недостатність - безпосередні причини смерті. З метою розриву хибного кола взаємообтяження, насамперед для збереження життя хворого, немає альтернативи адекватному хірургічному втручанню, зокрема реваскуляризації або великій ампутації нижньої кінцівки (ВАНК). Єдиною можливістю відновлення кровопостачання стопи у хворих на ЦД з порушенням кровообігу нижніх кінцівок є виконання реконструкційних операцій на артеріях нижніх кінцівок (НК), які здійснюють в 13,7-16,7 % [Гупало Ю.М. Роль реваскуляризації в збереженні стопи у хворих на цукровий діабет з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій гомілкового сегмента. / Клінічна хірургія. - 2006. - № 2. - С. 37-40]. Причинами відмови від здійснення реконструкції артерії нижніх кінцівок були: поширення некротично-гнійних змін на гомілку, оклюзія гомілкових артерій, наявність обтяжуючих супутніх захворювань, поєднання зазначених чинників. Відомий класичний спосіб оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта за бальною системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я) [Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmelman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985. - 13:818-829]. Зокрема система APACHE II була застосована для оцінки тяжкості стану пацієнтів при масивних гастродуоденальних кровотечах [Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. под ред. Б.Д. Савчука. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2003. - С. 32-36], модифікована система APACHE II - при гострому перитоніті [Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А. Оценка тяжести состояния больных с перитонитом с использованием модифицированной системы APACHE II / Клінічна хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 20-22], хірургічному сепсисі, спричиненому гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин [Шаповал С.Д., Мартынюк В.Б., Василевская Л.А., Захарчук А.В. О некоторых критериях диагноза "Сепсис" / Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 45-47], а також черевної порожнини, сечостатевої системи, легень [Сипливый В.А., Гринченко С.В., Береснев А.В., Евтушенко Д.В. Хирургический сепсис: современные подходы к оценке тяжести / Український Журнал Хірургії. - 2009. - № 1. С. 121-124]. Недоліками аналога при можливому застосуванні бальної системи APACHE II для діагностики ступеня тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при реваскуляризації ніг відсутність оцінки ступеня ураження стопи за F. W. Wagner, змін показників глікемії, імунітету, анемії, запалення, обсягу операцій. В основу корисної моделі поставлено задачу поліпшити спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при реваскуляризації ніг шляхом розробки та опрацювання модифікованої системи APACHE II, що дозволить оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, визначити прогноз і обґрунтувати тактику лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, що включає визначення показників гострих фізіологічних порушень і хронічних розладів здоров'я та їх оцінку за модифікованою системою APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), згідно з корисною моделлю, у хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг додатково визначають ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, 1 UA 115357 U 5 10 15 20 лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня ШЗЕ, фібриногену), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна), конвертують отримані дані у бали та оцінюють ступінь тяжкості стану пацієнта. Необхідність модифікації системи APACHE II зумовлена потребою врахування патогенетичних чинників НЗУС у хворих на ЦД при реваскуляризації ніг: ступінь ураження стопи за F. W. Wagner, зміни показників глікемії, імунітету, анемії, запалення, обсяг операцій. У запропонованому способі система APACHE II в нашій модифікації доповнена бальною оцінкою ступеня ураження стопи за F. W. Wagner, показників глікемії, імунітету (визначення рівня паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів), анемії (визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну), запалення (визначення рівня ШЗЕ, фібриногену), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна). Спосіб оцінки ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротичнозапальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг здійснюють таким чином. Проводять загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні дослідження та хірургічні втручання. Отримані абсолютні показники загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань конвертують в бали. Показники, які знаходяться в межах норми, або у випадках, коли їх не визначали, оцінюють в 0 балів, а решта - в залежності від ступеня відхилення. Приклади конвертації абсолютних показників загально-клінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань в балах за модифікованою системою APACHE II при НЗУС у хворих на ЦД при реваскуляризації ніг наведені в Табл. 1. Таблиця 1 Конвертація абсолютних показників загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань в балах за модифікованою системою APACHE II у хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Показники Вік Температура (°С) ЧСС AT середній (мм рт. ст.) ЧД' Серце (ІХС, ІМ) Судини (ішемія НК) ГПМК (інсульт) Легені (ХБ, пневмонія, абсцес, РДС) Нефропатія (протеїнурія) Печінка (гепатит, цироз, енцефалопатія) Ступінь ураження стопи за F.W.Wagner Некректомії Розкриття флегмон Ампутації пальців Ампутації стопи Велика ампутація (гомілки, стегна) Еритроцити Гемоглобін Гематокрит Лейкоцити Паличкоядерні лейкоцити Лімфоцити ШЗЕ Фібриноген Чол., хворий на ЦД Жін., хвора на ЦД Чол., хворий на ЦД Жін., хвора на ЦД тип 2, трив. ЦД 20 р. Бали тип 1, трив. ЦД 20 р. тип 1, трив. ЦД 30 р. тип 2, трив. ЦД 18 р. абс. бали абс. бали абс. бали абс. бали 0-6 43 0 54 2 64 3 65 5 0-4 37,6 1 39,2 3 38,6 3 37,3 0 0-4 94 0 120 2 99 0 98 0 0-4 80 0 108 0 83 0 105 0 0-4 5 0-4 5 20 ІХС, ІМ 4 0 0 5 4 0 18 ІХС, ІМ 4 0 0 5 4 0 10 ІХС, ІМ, ТЕЛА 4 0 1 5 4 0 19 ІХС 4 інсульт 0 5 4 5 5 пневмонія 5 пневмонія 5 пневмонія 5 пневмонія 5 5 3,3 5 1,65 5 сліди 5 сліди 5 5 0 0 енцефалопатія 5 енцефалопатія 5 енцефалопатія 5 0-5 4 4 3 3 5 5 5 5 1 2 2 3 0 0 +,+ 0 0 0 4 0 0 0 + 0 0 0 2 0 0 +,+,+,+ +,+,+ 0 0 8 6 0 0 +,+ 0 0 0 4 0 0 4 + 4 +,+ 8 +,+ 8 + 4 0-3 0-3 0-4 0-4 1,7 46 0,33 18,6 3 3 0 1 2,5 74 0,32 38,8 2 3 0 4 2,5 67 0,33 14,5 2 3 0 0 2,5 65 0,33 16,4 2 3 0 1 0-4 14 2 10 2 20 4 29 4 0-4 0-4 0-4 9 85 11,4 3 4 4 15 63 4,8 1 4 0 8 65 11 3 4 3 3 63 6,2 4 4 1 2 UA 115357 U Таблиця 1 Конвертація абсолютних показників загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань в балах за модифікованою системою APACHE II у хворих на ЦД, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, при реваскуляризації ніг № п/п 26 27 28 29 5 10 15 20 25 Чол., хворий на ЦД Жін., хвора на ЦД Чол., хворий на ЦД Жін., хвора на ЦД тип 2, трив. ЦД 20 р. Бали тип 1, трив. ЦД 20 р. тип 1, трив. ЦД 30 р. тип 2, трив. ЦД 18 р. абс. бали абс. бали абс. бали абс. бали Показники Глікемія 4,4-8,0 (0); 8,1-13,9 (1); 14,0-20,0(2); >20,0 або < 4,4 (3) Натрій Калій Креатинін Всього 0-3 17,8 3 22,9 3 22,6 3 4,3 3 0-4 0-4 0-4 0-117 149 5,4 637 0 0 4 59 139 4,7 258 0 0 3 66 133 2,7 247 0 2 3 85 119 5,5 231 3 0 3 75 Запропонований спосіб клінічно апробовано на 132 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, за період від 2011 до 2014 року у Львівській обласній клінічній лікарні (ЛОКЛ) при реваскуляризації ніг. Для порівняльного аналізу ефективності лікування і з огляду на тип реконструкційних операцій всіх хворих поділено на три групи. До першої групи, основної, включили 57 хворих на ЦД, що були госпіталізовані 65 разів (40 чоловіків та 17 жінок, середній вік 65,9±1,2 років), яким виконали 67 реконструкційних операцій на артеріях (вище пупартової зв'язки - у 9 і нижче пупартової зв'язки - у 59) (біфуркаційні аорто-стегнові - 3, однобічні аорто-стегнові - 1, клубовостегнові - 5, стегново-стегнові - 5, перкутанна транслюмінальна пластика стегново-підколінного сегменту зі стентуванням - 1, стегново-підколінне - 36, стегново-гомілкове - 10, підколінногогомілкове - 5, підколінно-стопне - 1). До другої групи, контрольної, включили 47 хворих на ЦД (30 чоловіків та 17 жінок, середній вік 65,1±1,04 років), яким виконано 52 БАНК (42 - на рівні стегна та 10 - на рівні гомілки). До третьої групи, також контрольної, включили 28 хворих на ЦД, що померли (14 чоловіків та 14 жінок, середній вік 65,6±2,06 років). Тип ЦД ідентифікували згідно з критеріями класифікації наукової групи ВООЗ із ЦД (1999). Для детальної характеристики НЗУС за клінічними формами та ступенем деструкції використовували критерії класифікації F.W. Wagner (1979, 1981), 1-го Міжнародного симпозіуму зі СДС (Нідерланди, 1991), а також критерії класифікації ран стопи хворого на ЦД Техаського університету (Lavery L. A. et all, 1996, 1998; Peters E. J., Lavery L. A., 2001). Ступінь хронічної ішемії визначали за критеріями класифікації Fontaine R. (1954) та Покровського А.В. (1979), гострої ішемії кінцівки - за критеріями класифікації Савельева В.С. (1987), критичної ішемії кінцівки - згідно із рекомендаціями Європейського консенсусу 1989 року. Сепсис стверджували у випадках генералізації хірургічної інфекції на тлі порушення імунітету, розвитку ССЗВ з ураженням органів-фільтрів (легені, селезінка, печінка, нирки), що виявлялося за трьома або більше клінічними ознаками (R.С. Bone, 1991). Безпосередні причини смерті, які траплялися окремо або у поєднанні, у 28 хворих третьої групи наведено у Табл. 2. Таблиця 2 Безпосередні причини смерті у 28 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС Причини смерті Гострий (повторний) інфаркт міокарда Гостра ССН Ниркова недостатність ТЕЛА ГПМК Сепсис-SIRS Інтоксикація Перфораційна виразка Третя група 11 (6 повт.) 1 3 1 2 3 5 2 30 Середні показники бальної оцінки результатів загальноклінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань у 132 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, при 3 UA 115357 U 5 10 15 20 25 реваскуляризації ніг за модифікованою системою APACHE II становили: у хворих першої групи, яким виконували реконструкційні операції на артеріях нижніх кінцівок, середній бал за модифікованою системою APACHE II був меншим (31,7±0,95), порівняно з середнім балом у хворих другої групи, яким виконували ВАНК (36,7±1,01), та третьої групи, які померли (38,8±0,88) (р