Спосіб виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій

Реферат: Спосіб виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій включає інсуфлювання в очеревинну порожнину вуглекислого газу для створення робочого простору, заведення у неї медичних пристроїв, використання відеокамери. При цьому під час першої лапароскопії під відеоконтролем через черевну стінку за допомогою стилета троакара в очеревинну порожнину проводять дренажну трубку-порт діаметром 11 мм, щоб її краї незначно виступали за площину черевної стінки, та фіксують її до шкіри кількома швами. Далі через неї проводять кілька дренажних трубок меншого діаметра, які перед повторною лапароскопією видаляють, а через порт в очеревинну порожнину вводять відеокамеру та інші лапароскопічні інструменти з паралельною інсуфляцією вуглекислого газу для створення робочого простору. UA 118451 U (12) UA 118451 U UA 118451 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для лікування хворих на різні хірургічні захворювання, які потребують повторних лапароскопічних втручань, наприклад для лікування гострого перитоніту. Лапароскопічні технології все частіше використовуються для оперативного лікування різних гострих хірургічних захворювань. Разом з тим, при ускладненні цих захворювань гострим перитонітом лапароскопічні методи санації очеревинної порожнини використовуються переважно під час першого оперативного втручання. Однак при перитоніті одномоментною санацією не завжди вдається досягти адекватного звільнення очеревинної порожнини, а залишені в ній мікроорганізми та токсини сприяють прогресування запального процесу в післяопераційному періоді. Це зумовлює необхідність повторних санацій, які виконуються здебільшого шляхом релапаротомії та використання різних методів тимчасового закриття операційної рани чи формуванням лапаростоми. Такі операції є надзвичайно травматичними, супроводжуються різними ускладненнями, в першу чергу - гнійно-некротичними процесами країв рани та передньої черевної стінки. Використання повторної лапароскопії для діагностики чи лікування більшість дослідників вважають протипоказаним через фіксацію до місця введення троакарів стінки кишки чепця, що зумовлює надзвичайно високий ризик пошкодження цих структур при повторному заведенні лапароскопічних портів. Дана корисна модель спрямована на розробку такого методу діагностики, який виключав би небезпеку пошкодження органів і структур при повторному заведенні лапароскопічних інструментів, був би простим у виконанні, не потребував багато часу та значних матеріальних затрат. Найближчим аналогом корисної моделі є спосіб комплексного післяопераційного лікування гострого перитоніту [Шідловський В.М., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. "Факультетська хірургія" / Під ред. В.М. Шідловського, М.П. Захараша: - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 544 с.], в якому лапароскопічні операції виконують поетапно, інсуфлюючи спочатку в очеревинну порожнину через голку Вереша вуглекислий газ для створення робочого об'єму очеревинної порожнини, перший троакар заводять всліпу, а інші - під контролем відеокамери. Недоліком найближчого аналога є: при повторних лапароскопіях заведення голки Вереша є найнебезпечнішим етапом, який дуже часто супроводжується пошкодженням порожнистих органів і в більшості випадків не дає змоги створити робочий об'єм очеревинної порожнини, а сліпе введення троакару ще більше підвищує ризик пошкодження органів і структур. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій шляхом введення в очеревинну порожнину дренажної трубкипорту, через яку проводять кілька дренажних трубок меншого діаметра, які перед повторною лапароскопією видаляють, а через порт в очеревинну порожнину вводять відеокамеру та інші лапароскопічні інструменти з паралельною інсуфляцією вуглекислого газу для створення робочого простору. Поставлена задача вирішується тим, що у способі виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій, що включає інсуфлювання в очеревинну порожнину вуглекислого газу для створення робочого простору, заведення у неї медичних пристроїв, використання відеокамери, згідно з корисною моделлю, під час першої операції під відеоконтролем через черевну стінку, найбільш наближену до зони ураження, за допомогою стилета троакара в очеревинну порожнину проводять дренажну трубку-порт діаметром 11 мм, так, щоб її краї незначно виступали за площину черевної стінки, та фіксують її до шкірикількома швами; далі через неї проводять кілька дренажних трубок меншого діаметра, які перед повторною лапароскопією видаляють, а через порт в очеревинну порожнину вводять відеокамеру та інші лапароскопічні інструменти з паралельною інсуфляцією вуглекислого газу для створення робочого простору. Визначення термінів, які використовуються при описі корисної моделі: гострий перитоніт, очеревинна порожнина, лапароскопія. Теоретичні передумови здійснення способу, що заявляється. Запропонований спосіб використовується у поєднанні ургентного оперативного втручання, направленого на усунення причини перитоніту, санації та дренування очеревинної порожнини з комплексом післяопераційного впливу на етіологічні та патогенетичні чинники запального процесу. Повторне лапароскопічне оперативне втручання проводять при необхідності повторних санацій очеревинної порожнини чи повторної діагностичої лапароскопії для оцінки життєздатності тканин, спроможності накладених кишкових швів та ін. Згідно з корисною моделлю використовують трубку-порт, що дозволяє проводити у очеревинну порожнину дренажі меншого діаметра та відеокамеру чи лапароскопічні інструменти. Дренажні трубки 1 UA 118451 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 меншого діаметра, розміщені у цих портах, забезпечують евакуацію ексудату з очеревинної порожнини та слугують для локального підведення медикаментозних препаратів для їх локального впливу. Їх кінці розміщують у зоні найбільшого ураження, яка є об'єктом повторної санації чи макроскопічної оцінки стінки органа або структури, що перешкоджає фіксації органів і структур безпосередньо в ділянці порту, створює певний простір, куди можна буде завести відеокамеру чи лапароскопічні інструменти та інсуфлювати у очеревинну порожнину вуглекислий газ. Даний спосіб дозволяє вилучати та повторно вводити дренажі меншого діаметра та відеокамеру чи лапароскопічні інструменти потрібну кількість разів, що дає змогу виконувати за потреби наступні лапароскопії без небезпеки пошкодження фіксованих до черевної стінки органів та структур. Корисна модель направлена на те, щоб позбавити виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій недоліків, таких як небезпека пошкодження органів при заведенні робочих інструментів. Розроблений спосіб не має протипоказань, є простим і швидким у виконанні. У клінічних умовах метод використано було нами у 8 пацієнтів з позитивним результатом без будь-яких ускладнень. Спосіб здійснюється наступним чином: Під час першого лапароскопічного оперативного втручання, при визначенні необхідності у повторних лапароскопічних втручаннях під відеоконтролем через черевну стінку, найбільш наближену до зони ураження, за допомогою стилета троакара в очеревинну порожнину проводять дренажну трубку-порт діаметром 11 мм, так, щоб її краї незначно виступали за площину черевної стінки. Трубку фіксують до шкіри кількома швами. Через цю трубку в очеревинну порожнину проводять 2-3 дренажі меншого діаметра, розміщуючи їхні кінці у зоні найбільшого ураження, яка є об'єктом повторної санації чи макроскопічної оцінки стінки органу або структури. При виконанні повторних лапароскопічних маніпуляцій дренажні трубки малого діаметра видаляють, а через порт вводять відеокамеру та інші лапароскопічні інструменти діаметром до 10 мм, паралельною інсуфлюючи в очеревинну порожнину необхідну кількість вуглекислиого газу, створюючи робочий простір. При цьому під контролем відеокамери є можливість роз'єднання пухких злук, що полегшує створення робочого простору, необхідного для виконання запрограмованої мети - санації, макроскопічної оцінки та ін. Таких портів можна сформувати декілька, залежно від мети повторних лапароскопій, об'єктів дослідження чи маніпуляцій, якщо вони розміщені у різних відділах очеревинної порожнини. Після завершення запланованого об'єму втручання через порти знову заводять дренажні трубки меншого діаметра, розміщуючи їхні кінці у визначених ділянках під контролем відеокамери. Це дозволяє виконувати за потреби наступні повторні лапароскопії без небезпеки пошкодження фіксованих до черевної стінки органів та структур. Приклади практичного використання корисної моделі. Приклад 1. Хворий К., 27 років, госпіталізований у клініку з клінічними проявами гострого деструктивного апендициту, дифузного перитоніту. Оперований ургентно. При лапароскопії виявлено гангренозно змінений червоподібний відросток та ознаки запалення очеревини правої пахово-здухвинної ділянки та малого таза. Проведена лапароскопічна апендектомія та санації уражених ділянок очеревинної порожнини. Характер змін парієтальної очеревини зумовлював необхідність повторної санації уражених ділянок, а запально-деструктивні зміни купола сліпої кишки ставили під певний сумнів їх абсолютну життєздатність і потребували динамічної візуальної макроскопічної оцінки. У зв'язку з цим у правій здухвинній ділянці під відеоконтролем через черевну стінку за допомогою стилета троакара провели дренажну трубку-порт діаметром 11 мм так, щоб краї її незначно виступали за площину черевної стінки, який фіксували до шкіри двома швами. Через порт у малий таз та до купола сліпої кишки підвели три дренажні трубки. Такий же дренаж-порт вивели у лівій здухвинній ділянці, розмістивши в ньому дренажні трубки. Через 24 год. виконана запрограмована повторна лапароскопія. Після видалення дренажних трубок у правій здухвинній ділянці через порт заведено відеокамеру та інсуфльовано в очеревинну порожнину 3 л СО2. Через порт в лівій здухвинній ділянці після видалення дренажів заведено робочі інструменти. Тупо роз'єднано пухкі зрощення між петлями тонкої кишки та черевною стінкою. В очеревинній порожнині виявлено до 200 мл гнійного ексудату, який евакуйовано. Очеревинна порожнина промита розчинами антисептиків. Стінка сліпої кишки візуально визнана життєздатною, однак гнійне запалення очеревини малого таза створювало небезпеку прогресування перитоніту чи формування відмежованих абсцесів. В зв'язку з цим, визнана доцільність повторної лапароскопічної санації. Через порт у правій здухвинній ділянці 2 UA 118451 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 під контролем відеокамери, переставленої в лівий порт, заведено три дренажі - до купола сліпої кишки та в малий таз. Через лівий порт також заведені такі ж дренажі. Через 48 год. виконана запрограмована лапароскопія за такою ж методикою. Виявлено, що в очеревинній порожнині незначна кількість серозного ексудату, окремі відмежовані локальні скупчення фібрину, які ліквідовано. Проведена санація очеревинної порожнини, заведені дренажні трубки. Потреба у повторних санаціях визнана недоцільною. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Дренажні трубки разом з портами видалено на 4 добу після останньої операції. Хворий виписаний із стаціонару з одужанням. Використання повторних лапароскопій дало можливість не тільки вірогідно у динаміці оцінити життєздатність купола сліпої кишки, а й провести адекватну санацію очеревинної порожнини, ліквідувати відмежовані локальні скупчення інфікованого ексудату, який міг спричинити формування абсцесів та зумовлювати необхідність повторних оперативних втручань. Приклад 2. Хвора К., 37 років, госпіталізована в клініку з ознаками гострого калькульозного деструктивного холециститу. Після передопераційної підготовки виконана лапароскопія. Виявлено наявність фібринозного ексудату у підпечінковому просторі та правому боковому каналі об'ємом до 300 мл, пухкий інфільтрат, з якого виділено гангренозно змінений жовчний міхур. Із технічними складностями виконана лапароскопічна холецистектомія з накладанням на міхурову протоку двох кліпс. Проведена санація очеревинної порожнини промиванням розчинами антисептиків. Зважаючи на наявність дифузного перитоніту, визнана необхідність повторних лапароскопічних санацій підпечінкового, правого піддіафрагмального просторів та правого бокового каналу. У зв'язку з цим у правій боковій ділянці під відеоконтролем через черевну стінку за допомогою стилета троакара провели дренажну трубку-порт діаметром 11 мм так, щоб краї її незначно виступали за площину черевної стінки, який фіксували до шкіри двома швами. Через порт у піддіафрагмальний, підпечінковий простори та у правий боковий канал підвели дренажні трубки. Такий же дренаж-порт вивели у ділянці пупка, розмістивши в ньому дренажні трубки. Через 24 год. після операції із дренажів справа помічено надходження ексудату з домішком жовчі. Виконана запрограмована повторна лапароскопія. Після видалення дренажних трубок у правій боковій ділянці через порт заведено відеокамеру та інсуфльовано в очеревинну порожнину 3 л СO2. Через порт біля пупка після видалення дренажів заведено робочі інструменти. Тупо роз'єднано пухкі зрощення між петлями тонкої і ободової кишок та печінкою і черевною стінкою. В очеревинній порожнині виявлено до 100 мл серозного ексудату з домішком жовчі, який евакуйовано. При ревізії встановлено часткове прорізання дистальної кліпси, накладеної на міхурову протоку, з-під якої надходить жовч. Проведена додаткова мобілізація кукси міхурової протоки з накладанням на неї двох кліпс - жовчовиділення припинилось. Очеревинна порожнина ретельно промита розчинами антисептиків. Через порт у піддіафрагмальний, підпечінковий простори та у правий боковий канал підвели дренажні трубки. Порт біля пупка видалили та наклали шви на рану. Післяопераційний період протікав без ускладнень, надходжень жовчі через дренажі не спостерігалось, а кількість серозного ексудату поступово зменшувалась. Дренажні трубки разом з портом видалено на 4 добу. Хвора виписана із стаціонару з одужанням. Клінічний приклад свідчить, що виконання повторних лапароскопій дало можливість не тільки провести повторну санацію уражених ділянок очеревини, а й виявити та ліквідувати неспроможність кукси міхурової протоки із жовчовитоком, що призвело б до розвитку грізного ускладнення - жовчного перитоніту, який є життєво небезпечним ускладненням. Технічний результат. Запропонований спосіб дозволяє ефективно-виконувати повторні лапароскопічні маніпуляції без ризику небезпеки пошкодження органів і структур при повторному заведенні у очеревинну порожнину інструментів, які можуть бути як діагностичними, так і лікувальними й сприяють попередженню різних ускладнень, дозволяють уникнути релапаротомій та прискорюють одужання хворих. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб виконання повторних лапароскопічних маніпуляцій, що включає інсуфлювання в очеревинну порожнину вуглекислого газу для створення робочого простору, заведення у неї медичних пристроїв, використання відеокамери, який відрізняється тим, що під час першої лапароскопії під відеоконтролем через черевну стінку за допомогою стилета троакара в 3 UA 118451 U 5 очеревинну порожнину проводять дренажну трубку-порт діаметром 11 мм, щоб її краї незначно виступали за площину черевної стінки, та фіксують її до шкіри кількома швами; далі через неї проводять кілька дренажних трубок меншого діаметра, які перед повторною лапароскопією видаляють, а через порт в очеревинну порожнину вводять відеокамеру та інші лапароскопічні інструменти з паралельною інсуфляцією вуглекислого газу для створення робочого простору. Комп’ютерна верстка В. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4