Спосіб корекції внутрішньочеревної гіпертензії шляхом лапароліфтингу

Реферат: UA 120553 U UA 120553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до хірургії, більш точно хірургії органів черевної порожнини, і призначена для профілактики та лікування внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ) у хворих на гостру та хронічну патологію органів черевної порожнини, у т.ч. у передопераційному періоді. Підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) у хворих на хірургічну патологію органів черевної порожнини понад 12 мм рт.ст. може спричинювати розлади в органах та системах організму [1]. Чинники розвитку ВЧГ умовно поділяють на чотири групи: 1) зниження еластичних властивостей передньої черевної стінки; 2) збільшення вмісту черевної порожнини; 3) накопичення рідини в черевній порожнині; 4) проведення інтенсивної інфузійної терапії та синдром "капілярної втрати" [2]. Даний патологічний стан розвивається у 65 % хворих на гостру та у понад 40 % хворих на хронічну хірургічну патологію органів черевної порожнини [3]. Стійке підвищення ВЧТ понад 20 мм рт.ст. небезпечне виникненням органної недостатності та називається "синдромом черевної порожнини" (СЧП) або "абдомінальним компартментсиндромом" (АКС) та супроводжується летальністю 60-90 % [4]. Особливу групу ризику щодо виникнення АКС складають хворі на морбідне ожиріння, тобто пацієнти з індексом маси тіла 2 (ІМТ) понад 40 кг/м . Для корекції ВЧГ запропоновано чимало методик. Однак, враховуючи значний відсоток системних та локальних ускладнень, високу післяопераційну летальність даної категорії хворих, тема удосконалення технологій, направлених на усунення ВЧГ та профілактику виникнення СЧП, є актуальною на сьогодні. Так, відомий спосіб корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу за допомогою спеціально сконструйованого Т-подібного лапароліфта (ендоліфта) [5]. Суть методики полягає у наступному. У черевну порожнину в біляпупковій зоні вводять ендоліфт, який фіксують з обох боків від білої лінії живота і піднімають передню черевну стінку. Піднімаючий і утримуючий робочу частину пристрій представлений розсувним штативом, що кріплять до поверхні, на якій лежить пацієнт (операційний стіл, ліжко). Недоліками даного способу є необхідність спеціального устаткування, складність та трудоємність методики, її інвазивність. Дану методику виконують в стерильних умовах, її здійснення потребує адекватного знеболення пацієнта з залученням анестезіолога. Також відомий спосіб корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу за допомогою Х-подібної ендоліфтингової системи [6]. Спосіб полягає у тому, що в черевну порожнину встановлюють лапароліфт (ендоліфт), який має форму хреста і при введенні під час операції в черевну порожнину для більшої зручності трансформується в циліндричну форму, де його з'єднують з піднімаючим і утримуючим механізмами. До недоліків даного способу слід віднести його інвазивність, необхідність залучення кваліфікованого персоналу, необхідність транспортування хворого до стерильної операційної для проведення маніпуляції, а також складність видалення ендоліфта після лікування. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу за допомогою П-подібного лапароліфта (ендоліфта) [7]. Спосіб здійснюється наступним чином: під час виконання оперативного втручання в черевну порожнину встановлюють лапароліфт, що являє собою штифт фіксованої довжини (12, 15, 18 см) в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта, який за допомогою двох лігатур, виведених через окремі отвори, приєднують до піднімаючого і утримуючого механізмів, фіксованих до операційного столу. Головним недоліком описаного способу є те, що виконання даної маніпуляції у хворих, яким не планується оперативне втручання, є досить проблематичним. Крім того, для встановлення даного лапароліфта необхідні стерильні умови, методика є громіздкою, здійснюється з залученням анестезіолога, що фактично унеможливлює її широке застосування. Серед місцевих ускладнень ендолапароліфтингу слід зазначити інфікування зон введення ендоліфта, післяопераційні вентральні грижі тощо. В основу корисної моделі поставлена задача розробки способу корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу без втручання на черевній порожнині, використовуючи поліетиленовий рукав як лапароліфт, тракцією якого нормалізують ВЧТ. Технічний результат, що досягається, полягає у зменшенні частоти розвитку як системних, так і місцевих ускладнень, летальності, які супроводжують ВЧГ важкого ступеня та АКС. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу, що включає встановлення лапароліфта, який з'єднують з піднімаючими і утримуючим механізмами ліжка і, згідно корисної моделі, як лапароліфт використовують поліетиленовий рукав шириною 15 см (товщина 50 мкм), яким вільно обгортають тулуб хворого на рівні пупкової зони, під рукав вводять поліетиленову трубку, з'єднану з електричним аспіратором, простір між рукавом та шкірою герметизують за допомогою адгезивних стрічок, створюють негативний тиск між шкірою 1 UA 120553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 та рукавом на рівні 1,15-0,20 атм. за допомогою двох піднімаючих тросів, фіксованих одним кінцем до рукава на передньо-бокових поверхнях живота, а з іншого боку до утримуючого механізму ліжка, проводять тракцію рукава, а з ним і передньої черевної стінки до нормалізації внутрішньочеревного тиску. Використання як лапароліфта спеціального поліетиленового рукава шириною 15 см (товщина 50 мкм) виключає необхідність введення ліфта у черевну порожнину, виконання знеболення для його встановлення. Плівка вільно укладається на шкіру хворого, не викликаючи виникнення подразнення останньої, а головне - ушкодження епідермісу, що характерно при затосуванні спеціальних адгезивних стрічок або присосок. Тобто спосіб є неінвазивним, простим та швидким у використанні, може здійснюватись в палаті, де перебуває хворий, що дає можливість широкого застосовувати його у медичній практиці. Суть корисної моделі пояснюють графічні зображення, де на фіг. 1 показано етап накладання рукава на тулуб пацієнта та на фіг. 2 - етап тракції плівки разом з передньою черевною стінкою (власне лапароліфтинг), при цьому: 1 - поліетиленовий рукав, 2 поліхлорвінілова трубка, 3 - аспіратор, 4 - адгезивна стрічка, 5 - гачки, 6 - піднімаючі троси, 7 утримуючий механізм ліжка. Запропонований спосіб здійснюють наступним чином. Проводять вимірювання ВЧТ через сечовий міхур. У разі підвищення його показників вище 15 мм рт.ст. в палаті обгортають тулуб хворого поліетиленовим рукавом 1 шириною 15 см (товщина 50 мкм) на рівні пупкової зони таким чином, щоб під рукавом залишався невеликий вільний простір. Під рукав вводять поліхлорвінілову трубку 2 невеликого діаметра, яку з'єднують з аспіратором 3. Простір між плівкою та шкірою герметизують шляхом проклеювання адгезивної стрічки 4 вздовж краю рукава. За допомогою двох гачків 5 з'єднують лапароліфт піднімаючими тросами 6 з утримуючим механізмом 7 ліжка хворого. За допомогою електричного аспіратора 3 утворюють негативний тиск під плівкою 0,15-0,20 атм, яким додатково фіксують рукав до тулуба. Натягують піднімаючі троси до отримання бажаного ефекту - зниження тиску в черевній порожнині. При цьому розправляється надлишок рукава, утворений при обгортанні тулуба, що дає змогу розтягнутися передній черевній стінці. У подальшому здійснюють тривалий моніторинг ВЧТ з метою оцінки ефективності проведення профілактичних або лікувальних заходів. Показання для припинення лапароліфтингу - стійка нормалізація показників ВЧТ на фоні покращення загального самопочуття пацієнта. Конкретні приклади здійснення способу. 1. Хвора С, 48 років, №14350, поступила до стаціонару 24.08.16 в порядку швидкої допомоги зі скаргами на біль у лівому підребер'ї, загальну слабкість, нудоту, баготоразове блювання, відчуття сухості в роті. Хворіє протягом доби, коли після погрішностей у дієті (вживання гострої та жирної їжі) виникли зазначені скарги. Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, серцеві тони приглушені, ритмічні, PS-83 уд/хв., AT-140/60 мм рт. ст., живіт симетричний, приймає участь в акті дихання, здутий, при пальпації м'який, помірно болісний у лівому підребер'ї, перитонеальні симптоми негативні. Обстежений: 12 9 Заг. аналіз крові: Нb-138г/л, Еr-3,4•10 /л, Lei-9,2•10 /л. Б/х: білок 67 г/л, білірубін 25,9 мкмоль/л, альфа-амілаза 22,2 ОД/л. УЗД: виражений метеоризм кишечника, підшлункова залоза збільшена за рахунок головки, в сальниковій сумці визначається смужка рідини до 4 мм. Заключення: ознаки гострого панкреатиту. ВЧТ вимірювався через сечовий міхур: 15,4 ммрт.ст. 2 1МТ-42,3кг/м Встановлено діагноз: Гострий панкреатит. Хворій встановлено лапароліфт - тулуб хворої обгорнуто поліетиленовим рукавом шириною 15 см (товщина 50 мкм) на рівні пупкової зони, плівку герметизовано, встановлено вакуумсистему (тиск 0,15-0,20 атм) та за допомогою двох гачків з'єднано з піднімаючим (два троси) і утримуючим механізмами ліжка хворого. ВЧТ вимірювали в динаміці. Розпочато лікувальні заходи гострого панкреатиту (назогастральна декомпресія, інфузійна терапія, епідуральний блок, очисна клізма). В динаміці спостереження отримано наступні показники ВЧТ: 13 мм рт.ст., 12 мм рт.ст., 8,5 мм рт.ст. У хворої відмічено відновлення перистальтики, відходження газів, зменшення в об'ємі живота. При контрольному дослідженні альфа-амілаза 7,5 ОД/л. В задовільному стані хвора виписана на 14 добу. 2. Хвора Ж., 57 років, №4194, поступила до стаціонару 30.04.16 в плановому порядку зі скаргами на переймоподібний біль по всьому животу, відсутність випорожнень протягом 2 діб. В анамнезі хвора двічі оперована з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності, останній раз - лапароскопічним шляхом. 2 Об'єктивно: підвищеної статури, індекс маси тіла 35 кг/м , загальний стан середнього ступеню важкості, шкірні покрови бліді, серцеві тони приглушені, ритмічні, PS-98 уд/хв., AT 2 UA 120553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 120/80 мм рт. ст., живіт симетричний, приймає участь в акті дихання, піддутий, при пальпації болісний в усіх відділах, симптом Склярова негативний. Обстежена: 12 12 Заг. аналіз крові: Нb-116г/л, Ег-4,33•10 /л, Lei-11,4•10 /л. УЗД: Петлі тонкого кишечника роздуті. Перистальтика послаблена. Симптом "маятника " не визначається. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини: виражений пневматоз кишечник. ВЧТ вимірювався через сечовий міхур -15 mm pm.cm. 2 ІМТ- 41,8 кг/м . Встановлено діагноз: часткова спайкова кишкова непрохідність Розпочато лікувальні заходи кишкової непрохідності (назогастральна декомпресія, інфузійна терапія, сифонна клізма, ). ВЧТ вимірювали в динаміці - на фоні проведених лікувальних заходів суттєво не змінився. Хворій встановлено лапароліфт - тулуб обгорнуто поліетиленовим рукавом шириною 15 см (товщина 50 мкм) на рівні пупкової зони, плівку герметизовано, встановлено вакуум-систему (тиск 0,15-0,20 атм) та за допомогою двох гачків з'єднано з піднімаючим (два троси) і утримуючим механізмами ліжка хворого. Відмічалось поступове зниження ВЧТ до норми. У задовільному стані хвора виписана на 10 добу. За період з 2013 по 2016 pp. в клініці кафедри хірургії №2 НМУ запропонований спосіб було застосовано у 23 хворих з патологією органів черевної порожнини. Згідно літературним даним, застосування способу-прототипу з лапароліфтинговою конструкцією призводить до зниження числа післяопераційних ускладнень на 11,4 % та летальності - на 3,12 % [8]. У той же час, використання запропонованого способу корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу з використанням поліетиленового рукава у складі консервативних заходів боротьби з ВЧГ у хворих на гостру та хронічну хірургічну патологію органів черевної порожнини дозволило зменшити частоту розвитку системних ускладнень на 37,1 %, місцевих ускладнень - на 19,3 %, а загальної летальності - на 9,8 %. Таким чином, застосування запропонованого способу корекції ВЧГ шляхом лапароліфтингу дозволяє зручно, швидко, досить просто і ефективно знизити ВЧТ у хворих на гостру та хронічну хірургічну патологію органів черевної порожнини та уникнути розвитку АКС. Список використаної літератури 1. Бодяка В.Ю. Вплив внутрішньочеревної гіпертензії на особливості бактеріальної транслокації за умови моделювання та хірургічного лікування гострого поширеного перитоніту / В.Ю. Бодяка, O.I. Іващук, В.В. Бех // Клін. таексперим. патол.- 2011.- Т. X, № 4(38).- С 7-17. 2. Schachtrupp A. Evaluation of a modified piezoresistive technique and a water-capsule technique for direct and continuous measurement of intra-abdominal pressure in a porcine model/ A.Schachtrupp, D.Henzler, S.Orfao et al.// Crit Care Med.- 2006.- 34.- P.74-85. 3. Усенко О.Ю. Фактор внутрішньочеревного тиску в абдомінальній хірургії/ О.Ю.Усенко, І.М.Тодуров, Л.С. Білянський та ін…- К.: Самміт-Книга, 2016.- 112 с. 4. Sun Y.G. Clinical observation of abdominal compartment syndrome: report 11 cases/Y.G. Sun, Z. H. Huang, HJ. Song et al.// Di. Yi. Jun. Yi. Da. Xue. Bao-2002. - Vol. 22., № 1. - P. 43-44. 5. Joynt G.M. Intra-abdominal hypertension implications for the intesive care physician/G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley//Ann. Acad. Med. Singapore.- 2001.- Vol. 30., № 3. - P. 310-319. 6. Патент на корисну модель №72381 Пристрій для виконання ла-пароліфтингових лапароскопічних втручань/ Запорожченко Б.С., Колодій В.В., Горбунов А.А., Муравйов П.Т., Шевченко В.Г., заявлено 10.05.12, опубл. 10.08.12, бюл. №15. 7. Патент на корисну модель №68144 Ендоліфт для виконання лапароскопічних операцій/ Каліновський В.В., Трофіменко С.П., Тутченко М.І. та ін. - Опубліковано: 15.07.2004 8. Мохамед Хассон Салем Хассон. Шляхи вдосконалення лікування гострого холециститу у пацієнтів з високим операційним ризиком. - Автореф. дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.- 23 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб корекції внутрішньочеревної гіпертензії шляхом лапароліфтингу, що включає встановлення лапароліфта, який з'єднують з піднімаючим і утримуючим механізмами ліжка, який відрізняється тим, що як лапароліфт використовують поліетиленовий рукав шириною 15 см (товщина 50 мкм), яким вільно обгортають тулуб хворого на рівні пупкової зони, під рукав вводять поліетиленову трубку, з'єднану з електричним аспіратором, простір між рукавом та шкірою герметизують за допомогою адгезивних стрічок, створюють негативний тиск між шкірою 3 UA 120553 U та рукавом на рівні 1,15-0,20 атм., двома піднімальними тросами, фіксованими одним кінцем до рукава на передньо-бокових поверхнях живота, а з іншого боку до утримувального механізму ліжка, проводять тракцію рукава, а за ним і передньої черевної стінки, здійснюють моніторинг внутрішньочеревного тиску до його нормалізації. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4