Спосіб прогнозування перебігу виразкового коліту у дітей

Реферат: Спосіб прогнозування перебігу виразкового коліту у дітей включає морфологічне дослідження слизової оболонки товстої кишки. При цьому досліджують морфологічні маркери активності запального процесу в поєднанні з морфолоігчними маркерами ранньої хронізації, причому: - при наявності лише морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності діагностується сприятливий перебіг захворювання, що передбачає можливість отримання ремісії захворювання шляхом призначення монотерапії салофольком; - при наявності поєднання морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності з морфологічними маркерами ранньої хронізації, діагностується несприятливий перебіг виразкового коліту, що унеможливлює досягнення ремісії шляхом призначення монотерапії та потребує комбінованої терапії (салофальк+глюкокортикоїди+імуносупресори). UA 121279 U (12) UA 121279 U UA 121279 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема педіатрії, гастроентерології і може бути використана для удосконалення діагностики ураження товстого кишечнику у дітей. Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК), до яких належить виразковий коліт (ВК) та хвороба Крона (ХК) - одна з невирішених проблем гастроентерології. На даний час відмічено зріст частоти ЗЗК, що зустрічаються серед дитячого населення, раннє формування ускладнень та варіантів перебігу, що потребують хірургічного втручання. Патогенез ВК характеризується низкою патофізіологічних реакцій - адаптаційномікроциркуляторних, гіпоксично-метаболічних, автоімунних, що розвиваються на тлі генетичних особливостей організму під впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища. При визначенні тактики терапії лікарі переважно керуються клінічною картиною захворювання, що досить суб'єктивно. Як свідчать дані досліджень, які протягом тривалого часу проводяться у відділенні проблем захворювань органів травлення у дітей ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", реєструється два варіанти перебігу ВК у дітей - сприятливий (рецидивуючий) та несприятливий (безперервний), які мають суттєві розбіжності за даними морфологічного дослідження слизової оболонки кишечнику та які потребують різних схем патогенетичної терапії (монотерапія чи комбінована терапія). Суттєвим є той факт, що за даними особистих досліджень, існує певна група пацієнтів, у яких при наявності нетривалого терміну від перших ознак захворювання до надходження у стаціонар (6-8 місяців), зі слабко вираженою клінічною картиною хвороби, невисоким рівнем PUCAI (педіатричний індекс активності), мінімальним або помірним ступенем ендоскопічної активності, мають місце значні зміни при морфологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки (CO) кишечнику. Особливої уваги потребує той факт, що при морфологічному дослідженні CO кишечнику поряд з морфологічними ознаками активності запального процесу мають місце ознаки деструктивних процесів та процесів ранньої хронізації, що свідчить про порушення процесів регенерації в організмі хворого та є фактором, що обумовлює несприятливий (безперервний) перебіг захворювання. Виявлення пацієнтів з ознаками несприятливого перебігу захворювання вже на первинному етапі обстеження дозволить в більш ранні строки призначити адекватну терапію, що значно підвищить ефективність лікування, сприяє досягненню ремісії, попереджає ускладнення, позитивно впливає на прогноз захворювання. Відомий спосіб прогнозування перебігу ВК, який включає дослідження стану імунної системи шляхом виникнення експресії рецепторів на лімфоцитах периферичної крові до IL-2 (СД25), FAS/APO-1 (СД 95) і до HLA-DR. Авторами показано, що при кількості СД 25 від 19 % до 39 %, СД 95 від 15 % до 23 % та HLA-DR від 20 % до 35 %, прогнозують сприятливий перебіг ВК, а при їх кількості від 4 % до 7 %, від 8 % до 14 %, від 9 % до 13 % - несприятливий перебіг (Пат. 10426 UA). Недоліком цього способу діагностики ВК, не дивлячись на його малоінвазивний характер, є його невисока точність, адже вивчається лише один із ланцюгів патогенезу ВК - імунний, та не береться до уваги стан CO кишечнику, як основного місця існування патологічного процесу в організмі хворого. Також відомий спосіб діагностики ВК без виділення форм перебігу шляхом гістологічного дослідження біоптатів товстої кишки (Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Чесаков. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - С. 355362.), який включає виявлення крипт-абсцесів, запального інфільтрату з еозінофільними гранулоцитами та наявністю виразок. Даний спосіб не дає можливості виділити та диференціювати специфічні ознаки ВК різних варіантів перебігу. Найбільш близький за технічною суттю є спосіб прогнозування перебігу неспецифічного виразкового коліту у дітей (Пат. 2192784, RU). Способ прогнозирования течения язвенного колита у детей), який полягає у морфологічному дослідженні СО товстого кишечнику. При цьому, якщо у деформованій крипті виявляється крипт-абсцес, дають висновок про несприятливий перебіг захворювання, якщо крипт-абсцеси відсутні - прогноз захворювання сприятливий. Однак, виявлення лише одної морфологічної ознаки ВК (крипт-абсцеси у формуванні крипт) ставить під сумнів точність діагностики, адже крипт-абсцес - більш показник активності запального процесу та не може визначити форму захворювання, тобто виявляє низьку прогностичну значущість. В основу запропонованого способу прогнозування перебігу ВК у дітей поставлена задача морфологічної оцінки стану СО товстого кишечнику, що надасть можливість вже на ранніх 1 UA 121279 U 5 10 15 20 етапах обстеження спрогнозувати характер перебігу захворювання в короткий термін призначити адекватну терапію, прискорити ремісії, попередити ускладнення. Поставлена задача способу прогнозування перебігу ВК у дітей, що включає морфологічне дослідження біоптатів СО різних відділів товстої кишки, згідно з корисною моделлю додатково досліджують морфологічні маркери активності запального процесу в кишечнику в поєднанні з морфологічними маркерами хронізації причому, 1 - при наявності лише морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності діагностується сприятливий перебіг захворювання, що передбачає можливість отримання ремісії захворювання шляхом призначення монотерапії салофольком; 2 - при наявності поєднання морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності з морфологічними маркерами ранньої хронізації діагностується несприятливий перебіг виразкового коліту, що унеможливлює досягнення ремісії шляхом призначення монотерапії та потребує комбінованої терапії (салофальк+глюкокортикоїди+імуносупресори). Спосіб з діагностики ВК здійснюється наступним чином. При первинному обстеженні пацієнтів з попереднім діагнозом "виразковий коліт", поряд із загальноклінічними методами дослідження згідно протоколу, проводиться колоноскопія із серійною біопсією СО кишечнику і подальшим морфологічним дослідженням. Морфологічне дослідження СО передбачає не тільки встановлення діагнозу (морфологічні критерії виразкового коліту), але й визначення ступеня активності запального процесу в кишечнику та визначення наявності та ступеня виразності маркерів ранньої хронізації (таблиця) Таблиця Морфологічні критерії оцінки змін слизової оболонки кишечнику при виразковому коліті у дітей Морфологічна одиниця Ремісія патологічному процесу в кишечнику Характеристика Збереженість структури епітелію, незначна клітинна інфільтрація Ступінь активності: а) високий б) помірний в) низький а) виразки та ерозії, виразна запальна інфільтрація з наявністю нейтрофілів та поліморфоядерних лейкоцитів з глікогеном в значній кількості, крипт-абсцеси б) помірна клітина інфільтрація, ерозії, відсутність виразок, зменшення кількості келехоподібних клітин в) слабка клітинна інфільтрація з поодинокими нейтрофілами Хронізація: а) виразна б) помірна в) слабка 25 30 35 а) значне порушення архітектоніки крипт, наявність вогнищ склерозу у власній пластині б) незначне порушення архітектоніки крипт, поодинокі вогнища склерозу в) всі перераховані ознаки слабко виражені Приклад 1 Історія хвороби № 75. Хлопчик І., 8 років, знаходився на лікуванні в клініці проблем захворювання органів травлення ДУ "ІПАГ НАМН України" з попереднім діагнозом "виразковий коліт". Із анамнезу відомо, що хлопчик від І вагітності, І пологів. Маса при народженні 3500 г, штучне годування з 4-х місяців. Зростав та розвивався згідно з фізіологічними нормами. Перші клінічні ознаки захворювання з'явилися 7 місяців тому: періодично субфібрильна температура, випорожнення 2-3 рази на день з домішками слизу та крові в незначній кількості. Хлопчик тривалий час знаходився в інфекційній лікарні з підозрою на кишкову інфекцію. При первинному обстеженні стан дитини середнього ступеня важкості: апетит знижений, виражена слабкість. Відхилення у фізичному розвитку: астенічний, дефіцит маси тіла майже 20 %, шкіра бліда, суха; в легенях - везикулярне дихання; тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці.; живіт болісний у проекції товстої кишки; випорожнення рідкі, до 4-х разів на день з домішками слизу 9 та крові. В клінічному аналізі крові: ШОЕ до 30 мм/год., лейкоцити 18×10 /л, ознаки анемії, зниження рівня альбуміну до 40 %, підвищення рівня гамаглобулінів до 30 %. При ехографії органів черевної порожнини: реактивні зміни печінки, підшлункової залози. За даними 2 UA 121279 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 колоноскопії: гаустація знижена, слизова оболонка на всьому протязі набрякла, судинний малюнок не визначається, контактна кровоточивість, наявність виразок. Висновок: виразковий коліт, тотальний. Морфологічне дослідження біоптатов СО кишечнику: виражена клітинна інфільтрація з наявністю нейтрофілів, ерозії, поодинокі виразки, крипт-абсцес. Визначаються вогнища склерозу у власній пластинки; порушення архітектоніки крипт, атрофія СО. Висновок: виразковий коліт, високий ступінь активності з елементами хронізації запального процесу. Клінічний діагноз: виразковий коліт, тотальний, високий ступінь активності. Прогноз несприятливий, враховуючи поєднання морфологічних ознак високого рівня активності з ознаками ранньої хронізації. Хлопчику призначено: дієта № 4, Модулен 3 скл/день, салофальк 3 г на день, метипред 24 мг/день, дезінтоксикаційну терапію. На фоні лікування відмічено позитивну динаміку перебігу захворювання у вигляді покращення самопочуття, підвищення апетиту, нормалізації частоти і концентрації випорожнень, зникнення явищ гемоколіту. Хлопчик виписаний зі стаціонару з рекомендаціями поступового зниження дози метипреду та повторної госпіталізації через 6 місяців. Приклад 2. Історія хвороби №. Дівчинка М., 12 років. Знаходилась на обстеженні та лікуванні в клініці гастроентерології з діагнозом "виразковий коліт". Із анамнезу відомо, що дівчинка від II пологів. Народилася з масою тіла 3880 г. Зростала та розвивалася згідно з фізіологічними нормами. Перші клінічні симптоми захворювання у вигляді періодичного болю в животі, частого рідкого випорожнення з домішками слизу і крові, зниженні апетиту з'явилися 9 місяців тому. Проходила курс обстеження та лікування в стаціонарі за місцем проживання. Діагноз: Синдром подразненого кишечнику. Геморой? При обстеженні в клініці гастроентерології поряд із загальноклінічними методами обстеження, дитині проведено колоноскопію із серійною біопсією слизової оболонки і подальшим морфологічним дослідженням. За даними ендоскопії: відсутність судинного малюнку, виражена контактна кровоточивість, ерозивно-виразкові вогнища. Висновок: виразковий коліт, високий ступінь активності. При морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу виявляється виражена запальна інфільтрація, виразки та ерозії, зменшення кількості келехоподібних клітин. Висновок: виразковий коліт, високий ступінь активності. Клінічний діагноз: виразковий коліт, сегменторний, високий ступінь активності. Прогноз - сприятливий. Призначено лікування: дієта № 4, Модулен 3 склянки на день, салофальк 60 мг/кг. Через 3 тижні лікування стан дитини покращився. Нормалізувався стілець, зникли явища інтоксикації. Дитина виписана із стаціонару з рекомендаціями продовжити лікування за місцем проживання. Повторна госпіталізація з корекцією терапії через 3 місяці. Таким чином, вищенаведені приклади свідчать про досить високу об'єктивність застосування наведеного способу прогнозування перебігу ВК у дітей, що може використовуватися для клінічного обстеження з метою поліпшення діагностики перебігу захворювання та вчасного призначення адекватної терапії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб прогнозування перебігу виразкового коліту у дітей, що включає морфологічне дослідження слизової оболонки товстої кишки, який відрізняється тим, що досліджують морфологічні маркери активності запального процесу в поєднанні з морфолоігчними маркерами ранньої хронізації, причому: - при наявності лише морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності діагностується сприятливий перебіг захворювання, що передбачає можливість отримання ремісії захворювання шляхом призначення монотерапії салофольком; - при наявності поєднання морфологічних маркерів запалення різного ступеня активності з морфологічними маркерами ранньої хронізації, діагностується несприятливий перебіг виразкового коліту, що унеможливлює досягнення ремісії шляхом призначення монотерапії та потребує комбінованої терапії (салофальк+глюкокортикоїди+імуносупресори). 3 UA 121279 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4