Спосіб комплексного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на стабільну стенокардію напруги

Реферат: Спосіб комплексного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на стабільну стенокардію напруги, при якому призначають модифікатор метаболізму та блокатор протонної помпи (рабепразол). Призначають модифікатор метаболізму мельдоній (вазонат) у дозі 500 мг 2 р./д. протягом 30 днів, блокатор протонної помпи (рабепразол 40 мг 2 р./д.), антацид (гавіскон суспензія 2 ч. л. 3 р./д.), бета-адреноблокатор (бісопролол 5-10 мг 1 р./д.), статин (аторвастатин 20 мг 1-2 р./д.) та антиагрегант (клопідогрель 75 мг 1 р./д.). UA 121499 U (54) СПОСІБ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ НАПРУГИ UA 121499 U UA 121499 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до внутрішньої медицини, гастроентерології, кардіології, терапії, і може бути використана для попередження прогресування та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у хворих на стабільну стенокардію напруги (ССН). Серед безлічі захворювань, характерних для людей похилого та старечого віку, хвороби серцево-судинної системи (ССС) займають провідне місце, і це без урахування наявності коморбідної патології. В Україні за останні 30 років розповсюдження хвороб системи кровообігу зросло в 3,5 рази, смертність від них - на 46 %. Ведення хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) - одна із найбільш суперечливих проблем сучасної кардіології. Адже з одного боку у сучасних терапевтичних стандартах досить чітко визначено тактику, а з іншого стандартизовану тактику потрібно моделювати, враховуючи наявність коморбідної патології. Одним із найпоширеніших коморбідних захворювань ІХС є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). За даними статистичного дослідження, близько 40 % хворих на ІХС мають ураження гастроезофагеальної зони, а в 62,7 % гастроентерологічних хворих трапляються супутні захворювання ССС. До стандартів терапії серцево-судинної патології включено препарати, що мають високу доказову базу ефективності та впливають на нейрогуморальні ланки патогенезу: адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, органічні нітрати, антиагреганти, гіполіпідемічні препарати (Коваленко О.М., Родіонова В.В, 2016). Проте вплив на стан судинного ендотелію та кардіоцитопротекторний ефект у більшості з цих препаратів є опосередкованим. Вище згадані препарати можуть призводити до функціональної недостатності нижнього стравохідного сфінктера (НСС) (Пахомова И.Г., Барышникова Н.В., 2016). Ацетилсаліцилова кислота (АСК), за рахунок стимуляції секреції соляної кислоти і пепсиногену, посилення апоптозу епітеліальних клітин, підвищення утворення вільних радикалів, унаслідок селективного гальмування циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) проявляє ульцерогенну дію. Пригнічення АСК активності ферменту ЦОГ-1 викликає порушення синтезу простагландинів, зниження кровотоку в слизовій оболонці стравоходу, шлунку та ДПК, зменшення синтезу слизу і бікарбонатів (Вереина Н.К., Чулков B.C., 2015). Ефективна медикаментозна терапія хворих ГЕРХ включає призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП), антацидів (альгінатів), прокінетиків. Прокінетики, які впливають на дофамінову ланку регуляції моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ), викликають подовження інтервалу Q-T та гіперпролактинемію. Даний факт (подовження інтервалу Q-T) може вказувати на більш високий ризик розвитку фатальних аритмій. Ефекти гіперпролактинемії відомі: це гіперхолестеролемія, дисліпідемія, розвиток інсулінорезистентності, стимуляція проліферації ендотелію судин. Він є антагоністом вазоінтестинального пептиду, тому сповільнює кінетичну функцію ШКТ, є вазоконстриктором та регулятором повільної фази сну (сприяє появі "нічних рефлюксів") (Jha L.K., Fass R., Gadam R., 2016). Вищеперелічені ефекти гіперпролактинемії взаємообтяжують перебіг як ССН, так і ГЕРХ. Тому, спираючись на усе вищесказане, комплексна базова терапія коморбідних захворювань стабільної стенокардії напруги та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, потребує корекції. Прототипом корисної моделі є спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (Спосіб комплексного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: пат. 8119 Україна. № u200500588; заявл. 24.01.2005; опубл. 15.07.2005, бюл. №7), в якому призначають блокатор протонної помпи (рабепразол у дозі 20 мг 2 р/д), прокінетик моторикум та модифікатор метаболізму тіотриазолін. Недоліком прототипу-способу є відсутність врахування супутньої патології, а саме поєднаного перебігу ССН таГЕРХ, а також наявність ризику розвитку фатальних аритмій, які можуть бути спровоковані застосуванням прокінетика, що впливає на дофамінову ланку регуляції моторики ШКТ та ризик зростання рівня пролактину у крові. Ефекти гіперпролактинемії відомі: це гіперхолестеролемія, дисліпідемія, розвиток інсулінорезистентності, стимуляція проліферації ендотелію судин. Він є антагоністом вазоінтестінального пептиду, тому сповільнює кінетичну функцію ШКТ, є вазоконстриктором та регулятором повільної фази сну (сприяє появі "нічних рефлюксів") (Singh M., 2013). Вищеперелічені ефекти гіперпролактинемії взаємообтяжують перебіг як ІХС, так і ГЕРХ. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб комплексного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на стабільну стенокардію напруги шляхом призначення модифікатора метаболізму мельдонію (вазонат), блокатора протонної помпи (рабепразол), антациду (гавіскон суспензія), бета-адреноблокатора (бісопролол), статину (аторвастатин) та антиагреганта (клопідогрель). 1 UA 121499 U 5 Спільними ознаками прототипу та корисної моделі є призначення модифікатора метаболізму та блокатора протонної помпи (рабепразол). Відмінними ознаками корисної моделі від прототипу є те, що призначають модифікатор метаболізму мельдоній (вазонат) у дозі 500 мг 2 р/д протягом 30 днів, блокатор протонної помпи (рабепразол 40 мг 2 р./д.), антацид (гавіскон суспензія 2 ч.л. 3 р./д.), бета-адреноблокатор (бісопролол 5-10 мг 1 р./д.), статин (аторвастатин 20 мг 1-2 р./д.) та антиагрегант (клопідогрель 75 мг 1 р./д.). Відмінність корисної моделі від прототипу за ознаками наведена в наступній таблиці. Таблиця Відмінність корисної моделі від прототипу за ознаками Ознака модифікатор метаболізму блокатор протонної помпи прокінетик антацид бета-адреноблокатор статин антиагрегант Прототип ін'єкційна форма тіотриазоліну 2,5 % 2 мл - 1 р./д. - 10-12 днів рабепразол 20 мг 2 р./д. моторикум не призначають не призначають не призначають не призначають Корисна модель капсульна форма мельдонію (вазонат) 500 мг 2 р./д.- 30 днів рабепразол 40 мг 2 р./д. не призначають гавіскон суспензія 2 ч. л. 3 р./д. бісопролол 5-10 мг 1 р./д. аторвастатин 20 мг 1-2 р./д. клопідогрель 75 мг 1 р./д. 10 15 20 25 30 35 40 45 Визначення термінів, які використовуються в описі корисної моделі: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, стабільна стенокардія напруги, модифікатор метаболізму мельдоній, бетаадреноблокатор, статин, антиагрегант, блокатор протонної помпи та антацид. Теоретичні передумови здійснення способу, що заявляється. Як відомо, стабільність перфузії міокарду забезпечує низка факторів, серед яких важливою є регуляторна роль системи монооксиду нітрогену (NO)-природної ендотелійрелаксуючої субстанції. Порушення функціонування системи синтезу та деградації NO є наслідком ендотеліальної дисфункції (ЕД). ЕД прийнято називати порушення здатності ендотеліальних клітин продукувати специфічні (судинні) чинники релаксації непосмуговоних м'язів судин (NO, простациклін, фактор гіперполяризації). За умов ЕД у хворих на стабільну ІХС посилюється міграція гладком'язових клітин та їх проліферація в стінці судин у вигляді манжетки, що сприяє розвитку коронароспазму, збільшує проникність ендотелію для атерогенних ліпопротеїнів із прогресуючим атеросклерозом, і гіперкоагуляції із розвитком коронарного тромбозу. За наявності атеросклерозу погіршується мікроциркуляція й гастродуоденальної зони, підсилюється агрегація еритроцитів та тромбоцитів, підвищується проникність капілярів, розвивається гіпоксія у слизовій оболонці гастроезофагеальної зони, що зменшує резистентність слизової оболонки до агресивних чинників. А тканинна гіпоксія призводить до утворення вільних радикалів кисню, які спричиняють порушення структури та функцій клітин - "circulus vitiosus". Закономірно виникає питання про можливість додаткових універсальних впливів з метою поліпшення виживання тканин в умовах гіпоксії. Як відомо, механізм дії мельдонію включає в себе інгібування -бутеробетаїн-гідроксилази, яка перетворює -бутиробетаїн (ГББ) у карнітин. У результаті цього поступово відбувається зниження концентрації карнітину і накопичення ГББ, що призводить до оптимізації енерговиробництва в ішемізованих клітинах. А саме інгібування окиснення довголанцюгових вищих жирних кислот (захищає клітину від загибелі в умовах кисневого голодування, в той час як коротколанцюгові жирні кислоти можуть проникати в мітохондрії вільно і окиснюватися там) і стимуляція окислення глюкози, що дозволяє органам ефективно функціонувати в умовах хронічної гіпоксії, знижує активність пероксидного окиснення ліпідів на рівні цілісного організму. Збільшення концентрації ГББ призводить до помірної вазодилятації та покращення мікроциркуляції. По суті, клітини забезпечуються поживними речовинами та киснем, а також оптимізується споживання цих речовин. Крім того, ГББ за структурою схожий з ацетилхоліном, що може забезпечувати подібні до ацетилхоліну ефекти (підвищення скоротливої здатності м'язових структур, стимуляція синтезу NO судинною стінкою та ін.)., не викликаючи ефекту обкрадання, знижувати інтенсивність окиснювального стресу і окиснення ліпідів. 2 UA 121499 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Незважаючи на вивчену ефективність мельдонію, дані щодо ефективності застосування у пацієнтів з поєднаним перебігом стабільної стенокардії напруги та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби відсутні. Додаткове призначення Вазонату може усунути ішемію та підвищити не лише скоротливу здатність міокарду, але і нижнього стравохідного сфінктера. Стандартна терапія ГЕРХ (наказ МОЗ України № 943 31.10.2013 року) включає в себе блокатори протонної помпи, прокінетики, антациди, альгінати. Стандартна терапія ССН (наказ МОЗ України № 152 від 02.03.2016) включає в себе адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, органічні нітрати, антиагреганти, гіполіпідемічні препарати. Згідно корисної моделі терапія, яка нами призначалася для лікування хворих на ССН із коморбідною ГЕРХ, була із виключенням органічних нітратів, антагоністів кальцію, інгібіторів активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, оскільки вони можуть призводити до функціональної нездатності НСС. Із антиагрегантною метою у хворих на ССН за коморбідного перебігу ГЕРХ ми використовували не ацетилсаліцилову кислоту, а клопідогрель. Оскільки ацетилсаліцилова кислота має як пряму, так і опосередковану (селективне гальмування циклооксигенази-1) ульцерогенну дію на слизову оболонку не лише шлунку, а й стравоходу. Не використовували й прокінетики, які впливають на дофамінову ланку регуляції моторики стравоходу, оскільки вони можуть викликати подовження інтервалу Q-T та гіперпролактинемію. Терапія із додатковим призначенням мельдонію (вазонату) забезпечує подібні ацетилхоліну ефекти (підвищення скоротливої здатності м'язових структур), що дає можливість не використовувати прокінетики у комплексному лікуванні хворих на ССН та ГЕРХ. Корисна модель здійснюється наступним чином. Хворим на стабільну стенокардію напруги із коморбідною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою призначають модифікатор метаболізму мельдоній (вазонат) у дозі 500 мг 2 р./д. протягом 30 днів, бета-адреноблокатор (бісопролол 5-10 мг 1 р./д.), статин (аторвастатин 20 мг 1-2 р./д.), антиагрегант (клопідогрель 75 мг. 1 р./д.), блокатор протонної помпи (рабепразол 40 мг 2 р./д.) та антацид (гавіскон суспензія 2 ч. л. 3 р./д.). Приклад використання корисної моделі Хвора Г., 62 роки. Звернулася за допомогою зі скаргами на погіршення самопочуття, зниження працездатності, задишку при фізичному навантаження, печію, періодичну відрижку кислим, виникненням пекучого болю за грудиною. В амбулаторних умовах отримувала лікування: нітрогліцерин 0,0005 під язик при болях у ділянці серця, бісопролол 5 мг 1 р./д., магнікор 1 т. 1 р./д. Після проведення додаткових лабораторних та інструментальних (електокардіографія (ЕКГ), ЕХО-КГ, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), 24-годинна рНметрія нижньої третини стравоходу) методів обстеження було встановлено діагноз ІХС. Стабільна стенокардія напруги, ФК II. Дифузний кардіосклероз; ГЕРХ, ерозивний рефлюксезофагіт, ступінь В, активна фаза. Призначено лікування: бісопролол 10 мг 1 р./д. - 30 днів, аторвастатин 20 мг 1 р./д. - 30 днів, клопідогрель 75 мг 1 р./д., рабепразол 40 мг 2 р./д. - 10 днів, потім 20 мг 1 р./д. - 4 тижні, гавіскон 2 ч. л. 3 р./д. - 10 днів та вазонат 500 мг 2 р./д.- 30 днів. Клінічна симптоматика рефлюкс-синдрому була менша вже у першу добу лікування, що є аналогічним прототипу. На десяту добу лікування звернуло на себе увагу зникнення симптомів астенії та значне покращення стану хворої, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зменшення частоти нападів стенокардії. Зменшення ознак субепікардіальної ішемії міокарду за даними електрокардіографії. Зникнення скарг на наявність печії, відрижки кислим, одинофагії. На 14 день було проведено повторне ендоскопічне дослідження, яке встановило видимий регрес рефлюкс-езофагіту із загоєнням ерозивного дефекту слизової оболонки стравоходу. За даними 24-годинної рН-метрії порожнини стравоходу встановлено значне зменшення числа рефлюксів з рН 5 хв., що клінічно проявлялося зменшенням скарг на наявність печії, відрижки кислим, одинофагії. Лікування продовжила в амбулаторних умовах. Через 21 день проведено контроль стану слизової оболонки стравоходу за допомогою повторної ендоскопічної діагностики та встановлено абсолютну ендоскопічну ремісію із відсутністю ознак гастроезофагеального рефлюксу (шляхом рН-метрії). Термін лікування та клінічний результат є значно кращим, ніж у прототипа. Додатково корисна модель продемонструвала антиастенічну, антиангінальну, кардіопротекторну дію та демонструє не лише прорегенераційну дію на слизову оболонку стравоходу, а й посилює його кінетичну функцію, чого не було описано у прототипі. Технічний результат. Запропонований спосіб дозволяє ефективно лікувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у хворих на стабільну стенокардію напруги, усунути клінічну симптоматику, істотно зменшити частоту, тривалість та кількість епізодів кислих 3 UA 121499 U гастроезофагеальних рефлюксів, що сприяє повному загоєнню рефлюкс-езофагіту та досягненню ендоскопічної ремісії без додаткового призначення прокінетиків. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб комплексного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на стабільну стенокардію напруги, при якому призначають модифікатор метаболізму та блокатор протонної помпи (рабепразол), який відрізняється тим, що призначають модифікатор метаболізму мельдоній (вазонат) у дозі 500 мг 2 р./д. протягом 30 днів, блокатор протонної помпи (рабепразол 40 мг 2 р./д.), антацид (гавіскон суспензія 2 ч. л. 3 р./д.), бета-адреноблокатор (бісопролол 5-10 мг 1 р./д.), статин (аторвастатин 20 мг 1-2 р./д.) та антиагрегант (клопідогрель 75 мг 1 р./д.). Комп’ютерна верстка А. Крулевський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4