Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту головки підшлункової залози при кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла, хвоста

Реферат: Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту головки підшлункової залози при кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла, хвоста включає механізми пригнічення екзокринної секреції підшлункової залози, причому на першому етапі операції підшлункову залозу перерізають на рівні перешийка та ушивають проксимальну культю П-подібними швами з наступним виконанням кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла та хвоста підшлункової залози. UA 122374 U (54) СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ ГОЛОВКИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ПРИ КРІОАБЛЯЦІЇ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОЇ ПУХЛИНИ ТІЛА, ХВОСТА UA 122374 U UA 122374 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Заявка належить до галузі медицини, зокрема до хірургії та онкології, і може бути використана з метою профілактики післяопераційного панкреатиту головки підшлункової залози (ПЗ) при паліативному лікуванні хворих з нерезектабельними злоякісними пухлинами тіла, хвоста залози із застосуванням методу локальної кріодії - кріоабляції пухлини. На момент встановлення діагнозу рак підшлункової залози (РПЗ) - пухлина нерезектабельна майже у 80 % випадків [1, 2]. Одним з основних факторів, що виключає можливість виконання радикальної резекції ПЗ є повне проростання та інвазія магістральних артерій (печінкова, верхня брижова, черевний стовбур) понад 180° їх окружності [3]. Для пухлин з локалізацією в тілі можлива інвазія у верхню брижову артерію, черевний стовбур, що зазвичай супроводжується вираженим хронічним больовим синдромом, внаслідок супутньої периневральної інвазії. Відомий спосіб паліативного лікування даної категорії хворих із застосуванням методу кріоабляції пухлини [4]. Під час операції доводиться неодноразово повторювати цикли "заморожування-відтавання" для кріодеструкції найбільш віддалених від кріоаплікатора ділянок пухлини, однак льодяний фронт при цьому поширюється не тільки з передньої до задньої поверхні залози, а й по поздовжній осі ПЗ, що спричиняє в післяопераційному періоді розвиток панкреатиту тканини головки ПЗ, тобто ділянки, неуражені пухлиною. За прототип вибрано спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту із застосуванням аналога соматостатину - октреотиду (octreotide), що є похідним природного гормону соматостатину зі схожими ефектами дії (Beger Η.G. Standards in pancreatic surgery /H.G. Beger, M. Büchler, P. Malfertheiner. - Berlin: Springer-Verlag, 1993. - 759 с.), за яким для пригнічення екзокринної секреції ПЗ хворому вводять його підшкірно в дозі 0,1 мг тричі на добу протягом 7 діб після оперативного втручання. Позитивним у прототипі є те, що метод є неінвазивним. Недоліком прототипу є значна вартість препарату, низька ефективність, побічні ефекти: парез шлунково-кишкового тракту, явища мальабсорбції, зниження секреції інсуліну та інших гормонів. В основу корисної моделі поставлена задача розробити спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту головки підшлункової залози при кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла, хвоста шляхом транссекції паренхіми залози на рівні її перешийка з наступною кріоабляцією ураженої пухлиною ділянки тіла, хвоста залози, що дозволить уникнути поширення холодового фронту на головку підшлункової залози та розвитку її післяопераційного панкреатиту. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворому виконують верхньо-серединну лапаротомію. Після ревізії органів черевної порожнини та визначення критеріїв нерезектабельності пухлини тіла ПЗ, проводять мобілізацію шлунково-ободової зв'язки (Фіг. 1): шлунок (1) відводять в краніальному напрямку та розпочинають перший етап операції - транссекцію (4) паренхіми ПЗ на рівні переходу головки (2) в тіло (5) (проекція перешийка). Вірсунгову протоку головки ПЗ прошивають та лігують, а культю залози прошивають окремими П-подібними швами (3). Другий етап операції (Фіг. 2) полягає в проведенні кріоабляції пухлини тіла та паренхіми хвоста ПЗ. Кріоабляцію виконують апаратом "КРЮ-ПУЛЬС" прямим контактним способом шляхом накладання плоского кріоаплікатора (5) на передню поверхню пухлини тіла, хвоста залози (4). Температура робочої поверхні кріоаплікатора в діапазоні мінус 185 (±5)°С. Діаметр аплікатора 20-40 мм, тривалість кріодії 10 (±5) хв. з наступним спонтанним відтаванням. Використовують цикли заморожування з 2-4 зон. Тривалість кріодії, діаметр аплікатора, кількість циклів "заморожування-відтавання" та зон кріоабляції визначають з урахуванням розміру та локалізації пухлини. До зони кріоабляції пухлини ПЗ встановлюють дренажі, рану пошарово ушивають та накладають асептичні пов'язки. Приклад клінічного застосування запропонованого способу. На клінічній базі кафедри загальної хірургії № 1 НМУ ім. О.О. Богомольця в КМКЛ № 10 (м. Київ), Київському міському Центрі хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ім. В.С. Земскова пропонованим способом було проліковано одного хворого. Хвора Г., 1951 p. н. (історія хвороби № 111730) була госпіталізована у клініку з діагнозом: рак ПЗ, T3Nx+M1 (hepar), ст. IV, кл. гр. II. Зі скаргами на болі у верхніх відділах живота з іррадіацією в спину, що не купіруються ненаркотичними анальгетиками. Застосування наркотичних анальгетиків усуває больовий синдром на нетривалий час. Знеболення у встановлений епідуральний катетер - неефективне. 1 UA 122374 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 При обстеженні: СА 19-9-116,1 од./мл, PEA-0,91 нг/мл. УЗД органів черевної порожнини (ОЧП): печінка збільшена, дифузно ущільнена, однорідна; жовчний міхур 8×2,7 см. вміст гомогенний, холедох 0,6 см; ПЗ: головка 3 см, тіло - 4,1 см, хвіст 2,8 см, в тілі ПЗ візуалізуються гіпоехогенне утворення 3,6 см в діаметрі, Вірсунгова протока дистальніше утворення дилятована до 0,6 см; нирки розташування, розміри та структура в межах норми; селезінка збільшена 11,8×5,4 см, структура однорідна. За даними КТ ОЧП та заочеревинного простору з в/в контрастним підсиленням: печінка збільшена в розмірах, паренхіма гомогенна, у проекції S VI hepar визначається утворення діаметром 0,6 см, що накопичує контраст. Внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки не розширені. У проекції тіла ПЗ візуалізується утворення без чітких меж найбільшим діаметром 4,4 см, дистальніше якого Вірсунгова протока дилятована до 0,7 см, яке щільно прилягає до конфлюенсу воротної вени, верхньої брижової артерії. Хворій під УЗ-контролем виконано тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію утворення тіла ПЗ; заключення (13.11.2014): комплекси атипових клітин дуктального епітелію ПЗ - дуктальна аденокарцинома. Інтраопераційно: у проекції S VI hepar щільне утворення до 0,5 см в діаметрі виконана ексцизійна біопсія, термодеструкція утворення hepar. Проведено мобілізацію lig.gastrocolica, розкрито сальникову сумку. При ревізії виявлено кам'янистої щільності пухлину тіла ПЗ, до 4,5 см в діаметрі. Наявна інвазія пухлини в конфлюенс портальної вени, верхню брижову артерію, селезінкову артерію та вену. Випадок розцінено нерезектабельним. Виконано транссекцію паренхіми залози на рівні її перешийка: мобілізували головку ПЗ по Кохеру, над портальною веною тупим шляхом проводили бранші ножниць з нижнього до верхнього краю залози, відшаровуючи ділянку перешийка залози від судини. Залозу поетапно на рівні перешийка над браншами ножниць пересікали скальпелем та лігували судини паренхіми залози, що кровоточили П-подібними швами. Візуалізували культю Вірсунгової протоки, прошивали та лігували. Експрес-біопсія проксимального краю ПЗ атипових клітин не виявлено. На другому етапі операції проводили кріоабляцію пухлини тіла та хвоста ПЗ. Кріоабляцію виконували апаратом "КРЮ-ПУЛЬС", подвійним циклом по 5 хв з трьох точок аплікатором 30 мм в діаметрі. Під час кріоабляції пухлини тіла ПЗ спостерігали за поширенням льодяного фронту в правому латеральному напрямку, однак, враховуючи проведену транссекцію ПЗ на рівні перешийка, контакту з головкою ПЗ не відмічали. Оперативне втручання закінчували санацією черевної порожнини та дренуванням сальникової сумки шляхом підведення 2-х просвітних дренажів по верхньому та нижньому краю ПЗ заочеревинно під селезінковим згином ободової кишки через контрапертуру зліва. В післяопераційному періоді до 27 доби по дренажах, підведених до ділянки кріоабляції пухлини та культі ПЗ, виділявся панкреатичний детрит. Діастаза в ексудаті виділень по дренажах у перші 4 доби раннього післяопераційного періоду була в межах 1028-2056 од./л. На 7-му добу п/о періоду діастаза в дренажах не визначалась. На момент виписки хвора не потребувала знеболення наркотичними засобами та в задовільному стані виписана під нагляд онколога на 34-ту добу п/о періоду для подальшого проведення ад'ювантної хіміотерапії. Через 3 міс. після операції хворій виконано контрольну КТ ОЧП: візуалізовано головку ПЗ 2,5×3×2,8 см, об'ємних утворень в проекції тіла ПЗ, що накопичують контраст не візуалізовано, хвіст ПЗ не візуалізується. Таким чином, запропонований спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту головки ПЗ шляхом виконання транссекції на рівні перешийка у хворих, яким показана паліативна кріоабляція нерезектабельної пухлини тіла, хвоста ПЗ, дозволяє поліпшити якість життя хворих за рахунок усунення хронічного больового синдрому; покращати безпосередні результати лікування за рахунок профілактики таких ускладнень, як: панкреатична нориця, арозивні кровотечі, гнійно-септичні ускладнення, віддалені результати за рахунок подовження показника виживаності та можливості проведення ад'ювантної хіміотерапії в післяопераційному періоді. Пояснення до графічних матеріалів корисної моделі: Фіг. 1. - Транссекція ПЗ на рівні перешийка (перший етап операції): 1 - шлунок; 2 - головка підшлункової залози; 3 - П-подібні шви на культю головки ПЗ; 4 - ділянка проведеної транссекції залози; 5 - локалізація пухлини в тілі залози. Фіг. 2. - Кріоабляція нерезектабельної пухлини тіла ПЗ апаратом "Кріо-пульс" (другий етап операції): 2 UA 122374 U 5 10 15 20 25 1 - шлунок; 2 - головка підшлункової залози; 3 - дванадцятипала кишка; 4 - пухлина тіла підшлункової залози; 5 - аплікатор апарата "Кріо-Пульс". Джерела інформації: 1. Дронов О.І. Профілактика дисемінації клітин злоякісних пухлин підшлункової залози /О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Д.І. Хоменко [та ін.] //Хірургія України. - 2013. - № 1. - С. 92-99. 2. Clinical applications of circulating tumor DNA and circulating tumor cells in pancreatic cancer /F. Riva, O.I. Dronov, D.I. Khomenko [et al.] //Molecular Oncology. - 2016. - Vol. 10, № 3. - P. 481493. 3. Ткачук О.С. Діагностика та хірургічне лікування пухлин лівого анатомічного сегмента підшлункової залози: дис. … канд. мед. наук: 14.01.03 /Ткачук О.С. - Київ, 2016. - 185 с. 4. Cryoablation of unresectable pancreatic cancer /S.J. Kovach, R.J. Hendrickson, С.R. Cappadona [et al.] //Surqery. - 2002. - Vol. 131, № 4. - P. 463-464. 5. Beger H.G. Standards in pancreatic surgery /H.G. Beger, M. Büchler, P. Malfertheiner. - Berlin: Springer-Verlag, 1993. - 759 с. (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту головки підшлункової залози при кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла, хвоста, що включає механізми пригнічення екзокринної секреції підшлункової залози, який відрізняється тим, що на першому етапі операції підшлункову залозу перерізають на рівні перешийка та ушивають проксимальну культю П-подібними швами з наступним виконанням кріоабляції нерезектабельної пухлини тіла та хвоста підшлункової залози. 3 UA 122374 U Комп’ютерна верстка О. Гергіль Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4