Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста при кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози

Реферат: Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста при кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози включає механізми пригнічення екзокринної секреції підшлункової залози, причому на першому етапі операції проводять транссекцію підшлункової залози на рівні перешийка з накладанням П-подібних швів на проксимальну та дистальну культі залози з наступним виконанням кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози та обов'язковою дуоденектомією 2/3 її окружності. UA 122375 U (54) СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ ТІЛА, ХВОСТА ПРИ КРІОАБЛЯЦІЇ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОЇ ПУХЛИНИ ГОЛОВКИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ UA 122375 U UA 122375 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Заявка належить до галузі медицини, зокрема до хірургії та онкології, і може бути використана для профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста підшлункової залози (ПЗ) при паліативному лікуванні хворих з нерезектабельними злоякісними пухлинами головки підшлункової залози із застосуванням методу локальної кріодії - кріоабляції пухлини. На момент встановлення діагнозу рак підшлункової залози (РПЗ) - пухлина нерезектабельна майже у 80 % випадків [1, 2]. Одним з факторів, що унеможливлює виконання радикальної резекції головки ПЗ, є повне проростання та інвазія магістральних судин (верхня брижова артерія, черевний стовбур) більше 180° їх окружності [3] та відсутність можливості для реконструкції верхньої брижової і ворітної вен. Відомий спосіб паліативного лікування нерезектабельного раку головки ПЗ із застосуванням методу локальної кріодії - кріоабляції пухлини [4]. Під час операції доводиться неодноразово повторювати цикли "заморожування-відтавання" для кріодеструкції найбільш віддалених від кріоаплікатора ділянок пухлини, однак льодяний фронт при цьому поширюється не лише в напрямку з передньої до задньої поверхні головки, а й по поздовжній осі ПЗ, що спричиняє в післяопераційному періоді розвиток панкреатиту тіла, хвоста ПЗ, тобто ділянки, неураженої пухлиною. За прототип вибрано спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту із застосуванням аналога соматостатину - октреотиду (octreotide), що є похідним природного гормону соматостатину зі схожими ефектами дії (Beger Η.G. Standards in pancreatic surgery /H.G. Beger, M. Büchler, P. Malfertheiner. - Berlin: Springer-Verlag, 1993. - 759 c.), за яким для пригнічення екзокринної секреції ПЗ хворому вводять його підшкірно в дозі 0,1 мг тричі на добу протягом 7 діб після оперативного втручання. Позитивним у прототипі є те, що метод є неінвазивним. Недоліком прототипу є значна вартість препарату, низька ефективність, побічні ефекти: парез шлунково-кишкового тракту, явища мальабсорбції, зниження секреції інсуліну та інших гормонів. В основу корисної моделі поставлена задача розробити спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста підшлункової залози при кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози, шляхом транссекції паренхіми залози на рівні її перешийка з наступною кріоабляцією ураженою пухлиною головки підшлункової залози, що дозволить уникнути поширення холодового фронту на тіло, хвіст підшлункової залози та розвитку в післяопераційному періоді їх панкреатиту. Поставлена задача вирішується наступним чином: Хворому виконують верхньо-серединну лапаротомію. Проводять ревізію органів черевної порожнини, мобілізують дванадцятипалу кишку по Кохеру, розкривають сальникову сумку шляхом пересічення шлунково-ободової зв'язки, визначають критерії нерезектабельності пухлини головки ПЗ. Перед проведенням кріоабляції нерезектабельної пухлини головки ПЗ, з метою профілактики панкреатиту тіла, хвоста ПЗ, виконують транссекцію її паренхіми на рівні переходу головки в тіло (проекція перешийка) (Фіг. 1). З метою гемостазу паренхіму дистальної та проксимальної культі ПЗ прошивають П-подібними швами, з обов'язковою візуалізацією головної панкреатичної протоки дистальної культі залози для уникнення ятрогенного прошивання. Після проведеної транссекції розпочинають кріоабляцію нерезектабельної пухлини головки ПЗ (Фіг. 2). Кріоабляцію виконують апаратом "КРІО-ПУЛЬС" прямим контактним способом з накладанням плоского кріоаплікатора на передню поверхню залози. Температура робочої поверхні кріоаплікатора в діапазоні температур мінус 185 (±5) °С, діаметр аплікатора 20-40 мм, тривалість кріодії 10 (±5) хв з наступним спонтанним відтаванням. Використовують цикли кріодії з 1-2 зон. Тривалість кріодії, діаметр аплікатора, кількість циклів "заморожування-відтавання", кількість зон кріоабляції визначають з урахуванням розміру та локалізації пухлини. Враховуючи топографічне розташування дванадцятипалої кишки та безпосередній її контакт з тканинами головки ПЗ, існує ризик розвитку некрозу стінки дванадцятипалої кишки та дуоденальної нориці після кріоабляції. Тому, важливим етапом операції є виконання дуоденектомії (Фіг. 3). Проводять резекцію 2/3 шлунка, холецистектомію з пересіченням загальної жовчної протоки, мобілізують дуоденоєюнальний згин тонкого кишечника, де jejunum пересікають між затискачами. Видаляють 2/3 окружності дванадцятипалої кишки, що знаходиться в безпосередньому контакті з головкою ПЗ. Виконують демукозацію слизової дванадцятипалої кишки, що залишилась, останню ушивають по типу "муфти" 8-подібними швами (Фіг. 4). 1 UA 122375 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Реконструктивний етап операції полягає в послідовному накладанні інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу, гепатікоєюноанастомозу та гастроєюноанастомозу на єдиній петлі (Фіг. 5). Встановлюють назогастральний зонд, у відвідну петлю jejunum через гастроентероанастомоз проводять зонд для ентерального харчування. Черевну порожнину санують антисептиками, встановлюють силіконові 2-просвітні дренажі до ділянки кріоабляції нерезектабельної пухлини головки ПЗ та до сформованих анастомозів. Рану пошарово ушивають, накладають асептичні пов'язки. Приклад клінічного застосування запропонованого способу. На клінічній базі кафедри загальної хірургії № 1 НМУ ім. О.О. Богомольця в КМКЛ № 10 (м. Київ), Київському міському Центрі хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ім. В.С. Земскова було проліковано запропонованим способом одного хворого. Хворий К., 1956 р. н. (історія хвороби № 112044) був госпіталізований у клініку з діагнозом: рак ПЗ, T4Nx+M0, ст. Ill, кл. гр. II. Механічна жовтяниця. Холангіт. При госпіталізації скарги на болі у верхніх відділах живота з іррадіацією в спину, що не купіруються ненаркотичними анальгетиками, жовтушність шкірних покривів, світлий кал, темний колір сечі, озноб, періодичне підвищення температури тіла до 38 °С. 9 При обстеженні: Нb - 132 г/л, L-крові - 14,3×10 /л, СА 19-9 - 361,5 од/мл, PEA - 22,3 нг/мл. Білірубін загальний 226 мкмоль/л (143-83). УЗД органів черевної порожнини (ОЧП): печінка збільшена, дифузно ущільнена, однорідна; візуалізують дилятацію внутрішньопечінкових жовчних проток в обох долях до 3-5 мм; жовчний міхур збільшений 10×4,7 см, вміст гомогенний, стінка жовчного міхура 3 мм, холедох 16 мм, явища холангіту; ПЗ збільшена: головка 5×4 см, тіло - 2,5 см, хвіст 2,2 см, в головці ПЗ візуалізуються солідне утворення 3,6×5×4,4 см в діаметрі, вірсунгова протока дистальніше утворення дилятована до 0,7 см. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. На першому етапі хворому виконано біліарну декомпресію з встановленням тимчасового ендобіліарного стенту. Через 1 міс. після ендобіліарного стентування загальний білірубін знизився до 17,1 мкмоль/л. Знеболення через епідуральний катетер - неефективне. Наркотичні засоби больовий синдром усувають не на тривалий час. За даними КТ ОЧП та заочеревинного простору з в/в контрастним підсиленням: печінка збільшена в розмірах, паренхіма гомогенна. Внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки не розширені. У просвіті холедоха та дванадцятипалої кишки візуалізуються стент, у проекції головки ПЗ-утворення без чітких контурів найбільшим діаметром 4,7 см, дистальніше якого вірсунгова протока дилятована до 0,7 см. Утворення щільно прилягає до конфлюенсу воротної вени, верхньої брижової артерії, повністю обтуруючи її просвіт (інвазія). Інтраопераційно: при ревізії ОЧП вільної рідини, канцероматозу не виявлено. Печінка без вогнищевої патології. Виконано мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру та розкрито сальникову сумку шляхом мобілізації lig.gastrocolica. При ревізії виявлено кам'янистої щільності пухлину головки ПЗ до 5 см у діаметрі. Наявна інвазія пухлини у верхню брижову артерію. Випадок визнано нерезектабельним. Враховуючи інтраопераційну картину виконано транссекцію паренхіми залози: на рівні перешийка ПЗ поетапно проводили прошивання П-подібними швами тканини залози на 0,5 см проксимальніше та дистальніше від запланованої лінії пересічення залози, починаючи з нижнього її краю в напрямку до верхнього. Тупим та гострим шляхом мобілізували верхню брижову та портальну вени. Пересікали залозу над браншами ножиць, введених у створений "тунель" під перешийком над портальною веною. Додатково проводили остаточний гемостаз із тканини залози шляхом накладання П-подібних швів та візуалізували вірсунгову протоку дистальної культі ПЗ для уникнення його ятрогенного прошивання. Експрес-біопсія дистальної культі ПЗ: атипових клітин не виявлено. На другому етапі операції проводили кріоабляцію головки ПЗ з пухлиною. Кріоабляцію виконували апаратом "КРІО-ПУЛЬС", подвійним циклом по 10 хв з одної точки аплікатором 30 мм в діаметрі. Відтавання спонтанне. Під час проведення кріоабляції пухлини головки ПЗ спостерігали за поширенням льодяного фронту в медіальному напрямку, однак, враховуючи проведену транссекцію ПЗ на рівні перешийка, контакту з тілом ПЗ не відмічали. Враховуючи топографію дванадцятипалої кишки та її контакт з ice-ball під час кріоабляції головки ПЗ існує ризик виникнення некрозу її стінки та появи дуоденальної нориці в післяопераційному періоді, тому обов'язковим етапом операції є дуоденектомія. Проводили резекцію 2/3 шлунка, холецистектомію з пересіченням загальної жовчної протоки, мобілізували дуоденоєюнальний згин тонкого кишечнику, де jejunum пересікали між зажимами. Видаляли 2/3 окружності дванадцятипалої кишки, що не знаходилась у 2 UA 122375 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 безпосередньому контакті з головкою ПЗ. Слизову медіальної стінки дванадцятипалої кишки, що залишилась, коагулювали та ушивали по типу "муфти" 8-подібними швами. Реконструктивний етап операції: для зручності накладання інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу додатково мобілізували культю ПЗ лівого анатомічного сегмента на 2 см та резектували його з наступним прошиванням паренхіми культі П-подібними швами без залучення вірсунгової протоки. Накладали інвагінаційний панкреатоєюноанастомоз, гепатикоєюноанастомоз та гастроєюноанастомоз на єдиній петлі. Встановлювали назогастральний зонд, у відвідну петлю jejunum через гастроенетероанастомоз проводили зонд для ентерального харчування. Черевну порожнину санували антисептиками, встановлювали силіконові 2-просвітні дренажі до ділянки кріоабляції головки ПЗ та до сформованих анастомозів. Рану пошарово ушивали, накладали асептичні пов'язки. У післяопераційному періоді до 26-ї доби по дренажах, встановлених до ділянки кріоабляції пухлини головки ПЗ, виділявся панкреатичний детрит з некротичними пухлинними масами. Діастаза в ексудаті по дренажах у перші 7 діб післяопераційного періоду була в межах 10282056 од/л, а з 11-ї доби не визначалась. На момент виписки хворий не потребував введення наркотичних анальгетиків, в задовільному стані виписаний під нагляд онколога на 31-шу добу для подальшої ад'ювантної хіміотерапії. Через 3 міс. після операції хворому виконано МРТ ОЧП з холангіопанкріатографією: візуалізовано сформований панкреатоєюноанастомоз, тіло і хвіст ПЗ, пухлини та головки ПЗ не візуалізовано. Таким чином, запропонований спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста ПЗ, шляхом виконання транссекції на рівні її перешийка у хворих, яким показана паліативна кріоабляція нерезектабельної пухлини головки ПЗ, сприяє поліпшенню якості життя хворих за рахунок усунення хронічного больового синдрому; покращанню безпосередніх результатів лікування, профілактиці ускладнень (панкреатична нориця, арозивна кровотеча, гнійно-септичні ускладнення), подовженню виживаності за рахунок можливості проведення ад'ювантної хіміотерапії. Пояснення до графічних матеріалів: Фіг. 1. - Транссекція ПЗ на рівні перешийка (перший етап операції): 1 - локалізація нерезектабельної пухлини в головці ПЗ; 2 - дванадцятипала кишка; 3 - П-подібні шви на культі ПЗ; 4 - шлунок; 5 - ділянка транссекції ПЗ. Фіг. 2. - Кріоабляція нерезектабельної пухлини головки ПЗ апаратом "Кріо-пульс" (другий етап операції): 1 - локалізація нерезектабельної пухлини в головці ПЗ; 2 - тіло, хвіст ПЗ; 3 - ділянка транссекції ПЗ; 4 - шлунок; 5 - кріоаплікатор установки "Кріо-пульс". Фіг. 3. - Дуоденектомія 2/3 її окружності: 1 - дуоденектомія 2/3 окружності; 2 - локалізація нерезектабельної пухлини в головці ПЗ; 3 - ділянка транссекції ПЗ; 4 - дистальна культя ПЗ. Фіг. 4. - Остаточний вигляд виконаної дуоденектомії: 1 - утворена муфта ДПК; 2 - ділянка транссекції ПЗ. Фіг. 5. - Реконструктивний етап операції. 1 - сформований інвагінаційний панкреатоєюноанастамоз; 2 - сформований гепатикоєюноанастамоз; 3 - гастроентероанастамоз; 4 - ділянка кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози. Джерела інформації: 1. Дронов О.І. Профілактика дисемінації клітин злоякісних пухлин підшлункової залози /О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Д.І. Хоменко [та ін.] //Хірургія України. - 2013. - № 1. - С. 92-99. 2. Clinical applications of circulating tumor DNA and circulating tumor cells in pancreatic cancer /F. Riva, O.I. Dronov, D.I. Khomenko [et al.] //Molecular Oncology. - 2016. - Vol. 10, № 3. - P. 481493. 3 UA 122375 U 5 3. Treatment of locally advanced unresectable pancreatic cancer: a 10-year experience /N.K. Malik, K.S. May, R. Chandrasekhar [et al.] //J. Gastrointest. Oncol. - 2012. - Vol. 3, № 4. - P. 326-334. 4. Cryoablation of unresectable pancreatic cancer /S.J. Kovach, R.J. Hendrickson, С.R. Cappadona [et al.] //Surqery. - 2002. - Vol. 131, № 4. - P. 463-464. 5. Beger H.G. Standards in pancreatic surgery /H.G. Beger, M. Büchler, P. Malfertheiner. - Berlin: Springer-Verlag, 1993. - 759 с. (прототип). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту тіла, хвоста при кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози, що включає механізми пригнічення екзокринної секреції підшлункової залози, який відрізняється тим, що на першому етапі операції проводять транссекцію підшлункової залози на рівні перешийка з накладанням Пподібних швів на проксимальну та дистальну культі залози з наступним виконанням кріоабляції нерезектабельної пухлини головки підшлункової залози та обов'язковою дуоденектомією 2/3 її окружності. 4 UA 122375 U 5 UA 122375 U 6 UA 122375 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7