Спосіб формування кукси бронха

Спосіб формування кукси бронха, що полягає у виділенні головного бронха, прошиванні останнього в проксимальній його частині механічним швом і виконанні плевризації кукси бронха, який відрізняється тим, що під час виділення головно 3 18612 4 muscle flap // Ann.Surg. - 1990. - Vol. 211, № 6. - P. кція зсередини і ззовні кукси (некротизований шкі656-662.; Anderson T.M., Miller J.I. Use of pleura, рний лоскут, чи емпієма плеври при нагноєнні раazygos vein, pericardium and muscle fleps in ни) у всіх випадках приводять до недостатності tracheobronchial surgery // Ann. Thorac. Surg. - 1995. кукси бронха і бронхіальної нориці; - Vol. 60, № 6. - P. 729-733.; Mineo N.C., Ambrogi V. - просочування повітря при неспроможності The diaphagmatic flap: a multiple material in thoracic кукси бронха, як показує досвід, у 96 % випадків surgery // Journal of Thoracic and Cardiovascular настає в кутах кукси бронха, які в даному способі Surgery. - 1999. - Vol. 118, № 6. - P. 1084-1089]. залишаються не укріпленими, що також сприяє Проте всі ці методи мають такі значні недолічастішому розвитку неспроможності кукси бронха, ки, як: бронхіальної нориці та емпієми плеври. - нерідко порушується цілістність кукси, настає Все вищенаведене призводить до зниження її неспроможність з подальшою бронхіальною ноефективності хірургічного лікування хвороб органів рицею через те, що всі ці шви недостатньо надійні дихання. (особливо лігатурний та роздільновузловий) і доВідомий також спосіб формування кукси брондатково не укріплюється та руйнується нервовоха під час пневмонектомії (див. Розробити заходи судинне сплетення довкола кукси при її скелетуз профілактики і лікування гнійно-запальних ванні для забезпечення достатньої довжини при ускладнень в ранньому післяопераційному періоді накладанні швів; після пневмонектомії на основі стимуляції репара- внаслідок застосування (підшивання) навкоції кукси бронха за допомогою біоорганічних полілишніх та підведених (на судинній ніжці) тканин мерів і ультрафіолетового опромінення плевральпідвищується загальний травматизм операцій, а ного вмісту. [Звіт (заключний) про НДР / Інститут також погіршується локальний кровообіг в куксі фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. .Яновського АМН внаслідок накладання додаткових швів на останУкраїни; Керівник Б.В. Радіонов. - № ДР ню; 0195U002729; Інвентарний № 0297U005504. - Київ, - в значному проценті випадків виникає некроз 1997. - 127с.], згідно якого дистальну частину кукси підшитих тканин навколо кукси, що в свою чергу бронха заповнюють здатним до біодеструкції поведе до створення умов розвинення інфекції в лімером левкіном після прошивання бронха мехаданій зоні та виникнення фістули. нічним швом в проксимальній його частині. Після Відомий також спосіб формування кукси бронзведення кукси бронха та утримання її в фіксоваха [див. В.Г. Сардак. Способ укрепления культи ному положенні до повної полімерізації левкіну бронха // Клиническая хирургия. - 1984. - № 2. - С. виконують плевризацію кукси бронха за загально 29-32], за яким після видалення легені з краю розприйнятою методикою. Левкін представляє собою різу операційної рани викраюють шкірний лоскут двокомпонентний препарат, який складається з прямокутної форми. Його звільняють від підшкіряампули з клеєвою субстанцією і флакону з сухою ної клітковини та ороговівшого епідермісу. Базальречовиною, які при змішуванні безпосередньо пеною поверхнею лоскута окутують куксу бронха і ред застосуванням продуктують субстанцію, здатфіксують його до кукси двома-трьома швами на 1ну до швидкої полімерізації. Препарат випускаєть2мм проксимальніше від краю танталових скрепок. ся промисловим відділом Інституту хімії На куксу бронха і на базальну поверхню лоскута високомолекулярних сполук. Спосіб, на думку авнаносять тонкий шар клею КЛ-3, після чого шви торів, відрізняється від відомих методів обробки зав'язують. кукси бронха застосуванням біоорганічного поліОднак, зазначений спосіб формування кукси меру левкіну для укріплення кукси, що сприяє побронха має такі недоліки: дальшому заповненню просвіту кукси фіброзною - біля рани виникає дефект шкіри, який завдятканиною і запобігає розвитку неспроможності кукки потраплянню на нього мікроорганізмів, як праси бронха в ранньому післяопераційному періоді, в вило, завжди нагноюється. Інфекційний процес результаті чого створюються умови для сприятлинерідко переходить на операційну рану, спричиняє вого перебігу післяопераційного періоду і профілаїї нагноєння. З рани гнійний процес часто перехоктики післяпневмонектомічних гнійно-запальних дить і в плевральну порожнину (виникає емпієма ускладнень. плеври); Однак, зазначений спосіб формування кукси - відсутність живлення від кровоносної систебронха має такі недоліки: ми часто приводить до некрозу шкірного лоскута, - порушується кровопостачання й нервова нагноєння, недостатності кукси бронха, а потім до трофіка кукси бронха, внаслідок звичайного скелефістули і емпієми плеври; тування від навколишніх тканин (клітковини), які - якщо шкіра не некротизується, то відповідно містять судинно-нервове сплетення. Відсутність до ембріогенезу вона не є притаманною для знаживлення й нервової трофіки від судинноходження всередині грудної порожнини, тому там нервового сплетення навколишньої клітковини шкіра часто малігнізується й приводить до злоякісчасто приводить до некрозу або поганого заживного ураження кукси бронха; лення в зоні механічного шва, що, в свою чергу, - оскільки шкіра і кукса покриваються клеєм веде до частішого виникнення неспроможності КЛ-3, який теж може спричиняти малігнізацію, то кукси бронха, потім нориці та емпієми плеври; частота малігнізації примножується, при чому по- нерівномірний розподіл внутрішньобронхіачаток малігнізації може походити як із шкірного льного тиску, який виникає при косому накладанні лоскута, так й із помазаної клеєм кукси; механічного шва, що спричиняє просочування по- при запальних процесах легені та ендобронвітря через шов і розвиток неспроможності кукси хітах цей спосіб формування недостатній, бо інфебронха з подальшою бронхіальною норицею та 5 18612 6 емпіємою плеври, при цьому виникає збільшена го в проксимальній його частині механічним швом і раньова поверхня кукси бронха; виконанні плевризації кукси бронха, згідно корис- левкін в певному проценті випадків викликає ної моделі, під час виділення головного бронха пірогенні та алергічні реакції; максимально зберігають на ньому навколишню - левкін має недостатньо сильні фіксуючі власклітковину із судинно-нервовим сплетенням, противості; шивають бронх механічним танталовим швом па- левкіном укріплюється лише лінія пересіченралельно до бронхіальних кілець, додатковими ня бронха (передня і задня губа скелетовавного вузловими лігатурами прошивають кути кукси броголовного бронха залишаються не укріпленими); нха, підшиваючи при цьому навколишні тканини, - при наявності ендобронхіту заповнення кукси підклеюють катсилом передню і задню губи кукси бронха левкіном, який не володіє антисептичною бронха до навколишніх тканин, зріз бронха посидією може приводити до створення гарних умов пають сухим порошком тієнаму, фіксують куксу розвинення запалення, внаслідок виникнення забронха до внутрішньої сторони одного листка пакритої інфікованої порожнини; рієтальної плеври за допомогою катсилу та двох - внаслідок того, що левкін є двокомпонентним кутових лігатур, після чого проводять плевризацію препаратом, то виникають додаткові технічні склакукси бронха парієтальною плеврою, виконуючи її днощі його застосування, а саме необхідність годублікатуру над куксою бронха. тувати клей в ході операції, необхідність швидкого Дуже важливим етапом операції є виділення використання приготовленої субстанції, можлиголовного бронха по периметру, що проводиться вість прилипати до хірургічного інструментарію за загальноприйнятою методикою, але при цьому приготовленої субстанції; максимально зберігають навколишню клітковину, - необхідність зведення кукси бронха та утрикотра багата нервово-судинним сплетенням. Це, в мання її в фіксованому положенні за допомогою свою чергу, призводить до збереження кровопосхірургічного інструментарію до повної полімерізації тачання та інервації кукси бронха не тільки від левкіну приводять до додаткової травматизації судин і нервів, що знаходяться у стінці бронха, але кукси бронха; й від судинно-нервового сплетення, яке розташо- просочування повітря при неспроможності вано в адвентиції бронха та в клітковині, яка знакукси бронха, як показує досвід, у 96% випадків ходиться навколо нього. Ці міри є надійною профінастає в кутах кукси бронха, які в даному способі лактикою виникнення неспроможності кукси залишаються не укріпленими, це сприяє частішобронха. му розвитку неспроможності кукси бронха, бронхіПрошивання головного бронха механічним альної нориці та емпієми плеври; танталовим швом паралельно до бронхіальних - відмічаються тривалі терміни післяопераційкілець забезпечує рівномірний розподіл внутрішного періоду (в середньому до 1,5 місяців при різньобронхіального тиску, при цьому зменшується ній патології органів дихання) та стаціонарного довжина раньової поверхні кукси бронха, а це, в лікування хворих (в середньому 2,5 місяці). свою чергу, зменшує ймовірність просочування Через наведені вище недоліки знижується повітря через шви у післяопераційному періоді. ефективність хірургічного лікування хвороб органів Дуже важливим є додаткове укріплення найдихання. менше захищених від неспроможності ділянок кукВ основу корисної моделі поставлена задача си бронха - кутів кукси. Тому запропоноване нами удосконалити спосіб формування кукси бронха, в додаткове ушивання їх вузловими лігатурами з якому, ще під час виділення головного бронха мапідшиванням при цьому навколишніх тканин, багаксимально зберігають на ньому навколишню кліттих на судинно-нервове сплетення, дозволяє швиковину із судинно-нервовим сплетенням, механічдко зростатися їм між собою і попереджувати виний шов накладають паралельно до бронхіальних никнення неспроможності бронха в даних кілець, що забезпечує рівномірний розподіл внутділянках. рішньобронхіального тиску, кути кукси бронха Відомо, що хірургічний клей катсил є біологічпрошивають додатковими вузловими лігатурами, но сумісною, асептичною, апірогенною речовиною, підшиваючи при цьому навколишні тканини, підкяка не має тканетоксичної дії, не викликає алергічлеюють катсилом передню і задню губи кукси броних реакцій, володіє гемостатичною і антисептичнха до навколишніх тканин, посипають зріз бронха ною дією. Полімеризація клею катсил відбувається сухим порошком тієнаму, фіксують куксу бронха до протягом 10 секунд (левкін за 1 хвилину), а розсвнутрішньої сторони одного листка парієтальної моктування протягом 30 діб (кукса загоюється проплеври за допомогою катсилу та двох кутових літягом 21 доби). Даний вид клею (на відміну від гатур, після чого проводять плевризацію кукси левкіну) має високі фіксуючі властивості, що добронха парієтальною плеврою, виконуючи її дубзволяю міцно фіксувати рани довжиною не менше ликатуру над куксою бронха, в результаті досяга50см. Крім того, клей катсил випускається як одється зменшення числа післяопераційних ускладнорідна готова до використання субстанції у стенень, скорочення тривалості післяопераційного рильних поліетиленових флаконах (немає необперіоду та термінів стаціонарного лікування хвохідності його приготування ex tempore). Всі ці рих, що, в свою чергу, призводить до підвищення якості (на відміну від левкіну) дозволяють ефектиефективності хірургічного лікування хвороб органів вно і легко використовувати клей катсил для укріпдихання. лення кукси бронха. Поставлена задача вирішується тим, що у На відміну від способа-прототипа нами запроспособі формування кукси бронха, що полягає у поновано укріпляти катсилом не тільки лінію перевиділенні головного бронха, прошиванні останньосічення бронха, але й передню і задню губи кукси 7 18612 8 бронха, що приводить до значно надійніших умов вав її. Прозір кукси бронха змащують 5 % спиртопрофілактики неспроможності кукси бронха, внавим розчином йоду для попередження інфікуванслідок того, що створено гарні умови навколо всієї ня. кукси (вона з усіх сторін надійно фіксована клейом Після чого додатковими вузловими лігатурами катсил (а не вузловими швами, які визивають допрошивають кути кукси бронха, підшиваючи при даткову ішемію тканин кукси) до навколишніх ткацьому навколишні тканини, підклеюють катсилом нин, які багаті на судинно-нервове сплетення). передню і задню губи кукси бронха до навколишніх Враховуючи те, що катсил випускається у вигляді тканин, зріз бронха посипають сухим порошком готової субстанції та швидку його полімеризацію, тієнаму, фіксують куксу бронха до внутрішньої то щонайменше в 6 разів зменшується час для сторони одного листка парієтальної плеври за дофіксації кукси бронха за допомогою хірургічного помогою катсилу та двох кутових лігатур, після інструментарію. Таким чином запобігається додатчого проводять плевризацію кукси бронха парієтакова травматизація кукси. льною плеврою, виконуючи її дублікатуру над кукТієнам є антибіотиком з широким спектром дії, сою бронха. який покриває майже всю патогенну і умовно патоДалі хірургічне втручання завершують типово: генну флору, а також володіє значною протитубевставляють дренаж в плевральну порожнину, торкульозною активністю. Тому ми вважаємо за доракотомну рану пошарове зашивають і накладацільне присипання зрізу кукси бронха даним ють на неї асептичну пов'язку, а дренаж підключапрепаратом, враховуючи те, що слизова оболонка ють до триампульної системи. кукси бронха не стерильна, а також той факт, що Наводимо конкретні приклади здійснення спопри підклеюванні плеври до кукси катсилом ствособу. рюється полімерна субстанція з вмістом тієнаму, Приклад 1. Хвора В., 35 років, історія хвороби таким чином виникає депо антибіотика, яке має N 3592, поступила у хірургічне відділення Інституту довготривалу антимікробну дію безпосередньо фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г. Яновського АМН біля кукси бронха. України із діагнозом: фібрознокавернозний туберВикористання вузлових лігатур на кутах кукси кульоз лівої легені, БК (+), мультирезистентність. для підшивання плеври до останньої дозволяє Хворіє на туберкульоз протягом 4-х років. Не дивзапобігати додаткової травматизації кукси бронха, лячись на постійне лікування процес прогресував, а також сприяє надійній фіксації їх одне до одного. розвинулася лікарська стійкість до основних преВикористання дублікатури парієтальної плевпаратів 1-го і 2-го ряду. Хвора всебічно обстежена, ри над куксою бронха дозволяє більш надійніше на момент обстеження - відносна стабілізація спевідокремити останню від плевральної порожнини цифічного процесу. (це особливо важливо при наявності запального Хворій проведена лівобічна пневмонектомія із процесу в плевральній порожнині), а також збільбокового доступу під ендотрахеальним наркозом. шити кількість тканин, які багаті на судинноВ положенні хворої на здоровому боці проведена нервове сплетення над куксою бронха. класична лівобічна бокова торакотомія по 5-му На відміну від способу-прототипу, в результаті міжреберрю і розкрита плевральна порожнина, яка виконання всіх цих заходів досягається зменшення була тотально облітерована. Проведено пневмочисла випадків неспроможності кукси бронха та ліз гострим і тупим шляхом. Поетапно виділено, післяопераційних ускладнень, скорочення тривапрошито, перев'язано і пересічено нижню і вехню лості післяопераційного періоду та термінів стацілегеневі вени та легеневу артерію. Таким чином, онарного лікування хворих, що в свою чергу призсеред елементів кореня легені не обробленим водить до підвищення ефективності хірургічного залишився лише головний бронх. лікування хвороб органів дихання. Головний бронх виділено по периметру, але Спосіб здійснюють таким чином. так, щоб на ньому максимально зберіглася навкоХворим із будь-якою хворобою органів диханлишня клітковина, котра багата нервово-судинним ня, що підлягають пневмонектомії, проводять опесплетенням. В подальшому вона забезпечить досративне втручання за загальновизнаними правитатнє кровопостачання та інервацію кукси бронха. лами оперативної хірургії. Однак, куксу бронха в Бронх підтягнули на себе і паралельно до процесі оперативного втручання обробляють табронхіальних кілець наклали на бронх зшиваючий ким чином. Після виконання торакотомії із будьапарат УКБ-40 і прошили бронх механічним тантаякого доступу, розкривають плевральну порожниловим швом. На периферичну частину бронха, що ну. Поетапно виконують пневмонектомію, елеменпідлягатиме видаленню наклали бронхіальний ти кореня легені (легенева артерія, дві легеневі затискач. По дистальній частині УКБ-40 скальпевени та головний бронх) обробляють в залежності лем циркулярно пересікли бронх, легеню видаливід клінічної ситуації. Але при цьому при виділенні ли. УКБ-40 зняли. Прозір бронха змастили 5 % головного бронха максимально зберігають навкоспиртовим розчином йоду для попередження інфілишню клітковину. кування. Потім підтягують бронх і паралельно до бронКуксу бронха перевірили на аеростаз - гермехіальних кілець за допомогою зшивального апаратично. Далі додатковими вузловими лігатурами ту (УКЛ, УКБ, УО) прошивають бронх механічним прошили кути кукси бронха, підшиваючи при цьому танталовим швом, а зшивальний апарат знімають. навколишні тканини; підклеїли катсилом передню і Далі на периферичну частину бронха, що підзадню губи кукси бронха до навколишніх тканин, лягатиме видаленню, накладають бронхіальний зріз бронха посипали сухим порошком тієнаму, затискач, щоб інфікований вміст із прозіру бронха фіксували куксу бронха до внутрішньої сторони не вилився в плевральну порожнину та не інфікуодного листка парієтальної плеври за допомогою 9 18612 10 катсилу та двох кутових лігатур, після чого провеКуксу бронха перевірили на аеростаз - гермели плевризацію кукси бронха парієтальною плевтично. Далі додатковими вузловими лігатурами рою, виконуючи її дублікатуру над куксою бронха. прошили кути кукси бронха, підшиваючи при цьому Всю плевральну порожнину перевірили на генавколишні тканини; підклеїли катсилом передню і мостаз - не кровоточить. Переконалися, що в плезадню губи кукси бронха до навколишніх тканин, вральній порожнині не залишилася серветка. зріз бронха посипали сухим порошком тієнаму, Потім вставили дренаж в плевральну порожфіксували куксу бронха до внутрішньої сторони нину, операцію закінчили типово. Хвору дезінтубуодного листка парієтальної плеври за допомогою вали, перевели в палату інтенсивної терапії, де катсилу та двох кутових лігатур, після чого провепідключили до 3-х ампульної системи з мінімальли плевризацію кукси бронха парієтальною плевним розрідженням. Типове ведення післяоперарою, виконуючи її дублікатуру над куксою бронха. ційного періоду, який протікав без ускладнень. Всю плевральну порожнину перевірили на геХвора продовжувала прийом хіміопрепаратів згідмостаз - не кровоточить. Переконалися, що в плено чутливості мікобактерії. вральній порожнині не залишилася серветка. На 12-у добу знято шкірні шви з рани. Цитоз в Потім вставили дренаж в плевральну порожплевральній порожнині: лімфоцити 10-15 в п/з. нину, операцію закінчили типово. Хворого дезінтуХвора була виписана із повним клінічним ефебували, перевели в палату інтенсивної терапії, де ктом для продовження амбулаторної хіміотерапії підключили до 3-х ампульної системи з мінімальза місцем проживання. Аналіз цього випадку доним розрідженням. Типове ведення післяоперазволяє відмітити, що формування кукси бронха за ційного періоду, який протікав без ускладнень. заявленим способом ефективне і призвело до доНа 11-у добу знято шкірні шви з рани. Цитоз в сягнення завдання корисної моделі. Насамперед плевральній порожнині: лімфоцити 20-25 в п/з. було досягнуто підвищення ефективності хірургічХворий був виписаний із повним клінічним ного лікування за рахунок відсутніх післяопераційефектом для продовження лікування у онколога за них ускладнень, нетривалого післяопераційного місцем проживання. Отже, післяопераційних періоду (28 днів) та короткого строку стаціонарного ускладнень у даного хворого не було, післяопералікування (42 дня). Останні 2 показника при туберційний період тривав 25 днів, строки стаціонарного кульозі та при пневмонектомії є вельми короткі. лікування - 29 діб. Приклад 2. Хворий С., 57 років, історія хвороЗапропонований спосіб формування кукси би N 1660, поступив у хірургічне відділення Інстибронха був застосований у 12 хворих, контрольну туту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського групу склали 15 хворих, у яких кукса формувалася АМН України із діагнозом: рак верхньої долі лівої за способом-прототипом. Віково-статевий склад легені з ретростенотичним нагноєнням. Хворий хворих, розповсюдженість та важкість патологічновсебічно обстежений. Діагноз підтверджений циго процесу і його форми в обох групах були ідентологічним дослідженням біопсійного матеріалу, тичними, що дозволяє коректно зрівнювати реотриманого при бронхоскопії, під час якої діагносзультати хірургічного лікування. Порівняльні тована аденокарцинома. результати застосування обох способів наведено Хворому проведена лівобічна пневмонектомія в таблиці. із бокового доступу під ендотрахеальним наркозом. В положенні хворого на здоровому боці проТаблиця ведена класична лівобічна бокова торакотомія по 5-му міжреберрю і розкрита плевральна порожниЗрівняльна оцінка ефективності застосуванна. Остання вільна, без сполук. Поетапно виділеня 2-х способів формування кукси бронха. но, прошито, перев'язано і пересічено нижню і верхню легеневі вени та легеневу артерію. Також N Спосіб лікування було видалено кілька збільшених лімфатичних п/п Спосіб, що Клінічні показники Прототип(15 вузлів, при цитологічному дослідженні яких даних заявляється(12 хворих) за метастази не виявлено. хворих) Таким чином, серед елементів кореня легені 1 Наявність післяне обробленим залишився лише головний бронх. операційних Головний бронх виділено по периметру, але так, ускладнень, в щоб на ньому максимально збереглася навколиштому числі: ня клітковина, котра багата нервово-судинним неспроможність 2(13,3%) сплетенням. В подальшому вона забезпечить доскукси бронха татнє кровопостачання та інервацію кукси бронха. бронхіальна ноБронх підтягнули на себе і паралельно до риця з емпіємою 2(13,3%) бронхіальних кілець наклали на бронх зшиваючий плеври апарат УКБ-40 і прошили бронх механічним тантаемпієма плеври 1(8,3%) 1(6,6%) ловим швом. На периферичну частину бронха, що без нориці підлягатиме видаленню наклали бронхіальний пірогенні та але4(26,6%) затискач. ргічні реакції По дистальній частині УКБ-40 скальпелем циркулярно пересікли бронх, легеню видалили. Продовження таблиці УКБ-40 зняли. Прозір бронха змастили 5% спиртовим розчином йоду для попередження інфікуван2 Тривалість після21-34 27-43 ня. 11 операційного періоду (кількість діб) Тривалість стаціонарного лікування (кількість діб) Ефективність лікування при виписці: повний клінічний ефект без ефекту (ускладнення) померли 18612 12 льний тиск; - ліквідуються пірогенні, алергічні та тканетоксичні реакції (у способі-прототипі 26,6% випадків); - ліквідуються такі ускладнення як неспромож3 ність кукси бронха з переходом в бронхіальну но29-46 34-62 рицю з емпіємою плеври (в способі-прототипі 13,3% випадків); 4 - скорочується тривалість післяопераційного періоду на 6-9 днів, а відповідно й розхід лікарських препаратів; 11(91,6%) 12(80%) - скорочується тривалість стаціонарного лікування на 5-16 днів, а відповідно й розхід лікарсь1(8,3%) 3(20%) ких препаратів; - відсутня летальність (у способі-прототипі ле2(13,6%) тальність склала 13,6% випадків); - підвищується результативність операції з Таким чином, у порівнянні з прототипом, спо80,0% випадків до 91,6%. сіб, що заявляється, має наступні переваги: Спосіб може знайти широке використання у - забезпечуються оптимальні анатомічні і фізіторакальних хірургічних стаціонарах та в хірургічологічні умови для надійного укріплення кукси них відділеннях протитуберкульозних закладів. бронха навколишніми тканинами, які багаті на судинно-нервове сплетення; - створюється рівномірний внутрішньобронхіа Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601