Спосіб лікування раку шлунка

1 Способ лечения рака желудка, включающий проведение селективной внутриартериальной химиотерапии путем катетеризации желудочной артерии, в которую вводят комплекс химиопрепаратов в 20% растворе глюкозы, после чего прово Заявляемое изобретение относится к медициотрицательным моментом, так как опухолевые не, в частности, к онкологии и хирургии клетки уже распространились по брюшной попосИзвестен способ лечения рака желудка, при ти и не попадают под воздействие цитостатиков котором проводится селективная внутриартериаЗадачей изобретения является сокращение льная химиотерапия путем катетеризации желудосроков лечения, увеличение продолжительности чной артерии, используя чрезкожную пункцию беджизни больных, снижение системного иммунодепренной артерии, а оперативное лечение проводят рессивного влияния за счет разработки технолочерез 6-7 дней после окончания курса полихимиогии локорегионарной химиотерапии Для решения терапии (И Б Щепотин и соавт Способ лечения поставленной задачи лечение рака желудка осурака желудка А С СССР №1737794, 1992) При ществляли путем внесения изменения в доставку осуществлении указанного способа лечения рака цитостатиков в брюшною полость, существенного желудка были достигнуты следующие цели сокращения времени их доставки, в известные стадии лечения, включающие селективную внут- увеличение степени регрессии опухоли, риартериальную химиотерапию, оперативное ле- увеличение продолжительности жизни больных чение и интраоперационную внутрибрюшинную Однако указанный способ лечения рака желухимиотерапию, которая проводится цитостатиком дка имеет недостатки на твердом сорбенте, а именно в брюшную по1) селективность химиотерапии, которая долость вносят 1,5-2 г иммобилизированного фторустигается при катетеризации желудочной артерии, рацила и 40-80 мг иммобилизированного адриабявляется наряду с основным преимуществом и осластина, при этом интраоперационную обработку новным недостатком, так как при распространенмогут осуществлять мануально в течение 5-10 ном раке желудка или больших опухолях она не мин позволяет охватить все зоны опухоли воздействием цитостатика, Согласно изобретению 1) доставку иммобилизированного цитостати2) при прорастании опухоли розную оболочку или врастании в соседниеУорга*. "Ц і ка в брюшную полость осуществляют непосредстны, селективность химиотерапии такжегиадяйтї в е н н о после завершения операции, до наложе фснду експертизи О п о 00 о см < о» 20800 ния швов на рану, в отличие от И.Б. Щепотина (1992), где этот этап отсутствует; 2) внесение иммобилизированного цитостатика интраоперационно в брюшную полость позволяло начинать химиотерапию сразу с момента наложения швов на рану, т е. локорегионарная химиотерапия продолжалась, в отличие от способа И.6. Щепотина (1992), когда внутриартериальная химиотерапия была проведена до операции за 6-7 суток; 3) в отличие от способа И Б Щипотина (1992), где суммарная курсовая доза фторурацила составила 3 г, а адриабластина - 60 мг, в предложенном способе суммарная курсовая доза фторурацила составляла 6,0-6,5 г. а адриабластина - 130-170 мг, т.е. превышала таковую в 2 раза; 4) в отличие от способа И Б. Щепотина (1992), оперативное вмешательство проводили через 1-3 сутки, а не через 6-7 суток, что существенно сокращало срок лечения. Таким образом, изобретение позволяет более эффективно и с меньшими затратами времени, с меньшим количеством осложнений проводить лечение рака желудка. Способ осуществляют следующим образом. Производят чрезкожную пункцию бедренной артерии (обычно правой) по Сельдингеру. Место пункции определяют пальпаторно, ориентируясь на пульсацию артерии на бедре на 0,5-1 см дистальнее паховой складки. После анестезии 20,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина на коже делают надсечку скальпелем 0,2-0,3 см. Пункцию производят иглой Сельдингера, направление прокола проксимально под углом 45-50". Артерию прокалывают насквозь, а затем, извлекая иглу, попадание в просвет сосуда определяют по пульсирующей алой артериальной крови из иглы. Через иглу в артерию вводят металлический проводник на глубину 20-25 см, иглу извлекают, по проводнику в просвет бедренной артерии вводят катетер, который продвигают через наружную, а затем общую подвздошную артерию в брюшную аорту. Для катетеризации чревного ствола и его ветвей используют специально отмоделированный катетер K1FA, размером 7-F, придавая ему форму "Кобра", однако успешную катетеризацию часто достигают при использовании данногс катетера не при прямом ходе, а обратном, когда катетер загибают в виде длинной петли. Поэтому при моделировке придают катетеру дополнительный изгиб на расстоянии 10-12 см от его кончика, создавая возможность для перегиба и формирования длинной петли в просвете сосуда. Продвигая катете по брюшной аорте, его вводят в правую или левую почечную артерию вглубь до упора. При дальнейшем продвижении катетер перегибают в месте дополнительного изгиба, образуя длинную петлю, которую выталкивают из почечной артерии в просвет брюшной аорты. Далее на уровне T12-L1 отыскивают устье чревного ствола. Катетер проводят немного проксимальнее этого места, разворачивая кончиком кпереди и немного влево и тракцией книзу вводят в чревный ствол. Дальнейшие манипуляции зависят от локализации и протяженности процесса в желудке. Если опухоль расположена ближе к выходно му отделу и/или по большой кривизне, то катетер проводят в правую желудочно-сальниковую артерию. Для этого, продолжая тракцию книзу и вращая катетер вокруг оси вправо, проводят его в общую печеночную артерию. Так как длина петли превышает длину чревного ствола и общей печеночной артерии, а носик катетера при такой конфигурации (в виде петли) направлен вперед и немного вверх, то при дальнейшем продвижении катетер проходит место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии и углубляется в собственно печеночную или даже в правую печеночную артерию При этом петля выпрямляется, катетер приобретает плавную дугообразную форму, носик его направлен книзу. Извлекая катетер, введением пресных порций контрастного вещества (1-2 мл) определяют уровень отхождения желудочнодвенадцатиперстной артерии Носик катетера, направленный вниз, при продвижении катетера вперед легко внедряют в нее. Желудочно-двенадцатиперстная и далее желудочно-сальниковая артерии имеют плаэный дугообразный ход вниз справа налево, поэтому катетер глубоко вводят в этот сосуд, где после контрольной артериографии оставляют для проведении внутриартериальной перфузионной полихимиотерапии Если опухоль больших размеров и/или расположена вблизи малой кривизны желудка, катетеризируют левую желудочную артерию. Для этого катетер продвигают по чревному стволу тракцией книзу, стараясь удержать его кончик прямо кпереди. Упираясь в стенку сосуда, носик катетера загибают кверху и внедряют в устье левой желудочной артерии, которая отходит от чревного ствола кпереди и кверху Дальнейшей тракцией книзу продвигают катетер вглубь левой желудочной артерии на 5-7 см. Дальнейшее продвижение чаще всего невозможно, так как из-за изгибов чревного ствола и самой левой желудочной артерии в нескольких плоскостях катетер вследствие собственной упругости может спружинить и выскочить из левой желудочной артерии Поэтому его оставляют в данном сосуде для проведения внутриартериальной перфузионной полихимиотерапии, сохраняя петлеобразную конфигурацию. Дистальный конец катетера фиксируют на коже бедра лейкопластырем. Место пункции бедренной артерии придавливают ватно-марлевым валиком и фиксируют несколькими турами бинтовой повязки После ка тетеризации магистрального сосуда желудка проводят внутриартериальный курс полихимиотерапии на фоне искусственной гипергликемии по следущей схеме. Полихимиотерапию проводят препаратами 5-фторурацилом и адриабластином Разовая доза фторурацила составляет 1,5 г, адриабластина - 30 мг. 1,5 г фторурацила разводят в 400 мл 20%-ного раствора глюкозы, 30 мг адриабластина - также в 400 мл 20%-ного раствора глюкозы Внутри артериальное введение осуществляют при помощи капельных систем для переливания крови в течение 90-120 мин После окончания введения химиопрепаратов катетер перекрывают и оставляют в сосудистом русле. Повторное введение препаратов осуществляют в течение 3-4 суток ежедневно. Таким образом, суммарная курсовая доза химиопрепаратоа составляет: фторурацила - 4,5 г, адриабластина - 90 мг. Перед ка 20800 ждым введением химиопрепарата положение катетера в сосудах желудка контролируют путем ангиографического ре нтгенологического исследования. После окончания перфузии химиопрепаратов катетер извлекают из сосудистого русла и на место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку на 24 часа Оперативное вмешательство производят через 24-72 часа после окончания курса внутриартериальнои полихимиотерапии на фоне искусственной гипергликемии. После завершения операции иммобипизированными цитостатиками в порошкообразной форме мануально в течение 5-10 минут обрабатывали брюшную полость с учетом особенностей микродиссеминации опухолевых клеток при раке желудка: - ложе удаленной опухоли; - левое поддиафрагмальное пространство; - подпеченочное пространство; - боковые каналы брюшины; - полость малого таза; - зоны, где выполнялась лимфаденэктомия (при расширенной операции); - места резекции органов (при комбинированной операции); - брюшина тонкого и толстого кишечника. В зависимости от веса больного определены оптимальные суммарные дозы цитостэтиков при однократном введении интраоперационно с учетом дозы цитостатиков, введенных внутриартериально: в брюшную полость возможно вносить 1,52 г иммобипиэированного фторурацила и 40-80 мг иммобилизированного адриабластина. Таким образом, суммарная курсовая доза у больного в процессе лечения составляла, для фторурацила - 6,06,5 г, для адриабластина -130-170 мг. Способ осуществлен у 37 больных раком желудка lll-IV А-Б стадий (исследуемая группа). Контрольную группу составили 40 больных раком желудка lll-IV А-Б стадий, подвергшихся только селективной внутриартериальнои полихимиотерапии. Распределение больных по полу, возрасту, показателям TNM в исследуемой группе существенно не отличалось от показателей в контрольной. Все больные получали идентичную терапию. Пример 1. Больной К., 46 лет. поступил в отделение опухолей брюшной полости с диагнозом- рак желудка, верифицированным морфологически патогистологическое заключение - аденокарцинома. Произведена- селективная катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии по указанной методике и затем проведен курс внутриартериальнои полихимиотерапии на фоне искусственной гипергликемии; фторурацил - 4 г и адриабластии 90 мг. Таким образом, разовая доза фторурацила составила 0,8 г/м2 и адриабластина -18 мг/м . Курсовая доза фторурацила составила 2 r/м, адриабластина - 45 мг/м2. Через 48 часов произведено оперативное вмешательство - комбинированная субтотальная резекция желудка с плоскостной резекцией головки поджелудочной железы. Макропрепарат; опухоль блюдцеобразная в антральном отделе желудка, 8x10 см, прорастает все слои стенки желудка, врастает в мезоколон и капсулу поджелудочной железы. В этой связи брюшная полость обработана иммобилизирован ными цитостатиками; иммобилиэированным фторурацилом -1,5 г, иммобилизированным ад риабластином - 40 мг Патогистологическое заключение: низкодифференцированный рак желудка, инфильтрирует все слои стенки органа. В лимфоузлах метастазов не выявлено. Клинический диагноз: рак желудка IVA стадии, по международной классификации (TNM) T3NOMOP4 Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением Больной выписан на 15-е сутки после операции под наблюдение онколога по месту жительства . Через 3 года больной находится в удовлетворительном состоянии, данных за рецидив и метастазы рака не обнаружено. Таким образом, суммарная курсовая доза фторурацила составила 5,5 г, адриабластина 130 мг. Пример 2. Больная В., 33 года, поступила в отделение опухолей органов брюшной полости с диагнозом; рак желудка, верифицированным морфологически: патогистопогическое заключение - аденокарцинома. В предоперационном периоде в правую желудочно-сальниковую артерию проведен курс полихимиотерапии суммарной на фоне искусственной гипергликемии дозой фторурацила 4 г, адриабластина - 100 мг После окончания внутриартериальнои полихимиотерапии через 48 часов выполнена гастрэктомия Макропрепарат, в нижней трети желудка инфильтративного типа опухоль 5x5 см, прорастает все слои стенки органа, в ретропилорической клетчатке кровоизлияние 2x2 см. Брюшная полость обработана иммобилизированными цитостатиками: иммобилизированными фторурацилом - 2 г, иммобилизированным адриаб ласти ном - 40 мг. Таким образом, суммарная курсовая доза составила для фторурацила - 6 г, для адриабластина 140 мг. Патогистологическое заключение: малодиференцированный железистый рак желудка в состоянии выраженного патоморфоза. Объемная плотность жизнеспособного опухолевого компонента (0,8±0,3)%, неопухлеаый компонент (некрозы опухоли, соединительная ткань, сосуды) (95,8±21,4)%. Метастазы в лимфоузлах большого сальника, лимфоидная ткань в состоянии патоморфоза (некрозы, кровоизляиния). Клинический диагноз: рак желудка стадии IVB, по международной классификации (TNM) T3N1MOP3. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состояний по месту жительства. При осмотре через 5 лет чувствует себя удовлетворительно, данных за рецидив и метастазы рака не обнаружено. Пример 3, Больной К., 59 лет, поступил в отделение опухолей брюшной полости с диагнозом: рак желудка. В предоперационном пе риоде в левую артерию проведен курс лолихимиотерапии на фоне искусственной гипергликемии суммарной дозой фтору 20800 рацила 4,5 г, адриабластина -100 мг. Через 72 часа выполнена паллиативная гастрэктомия. Макропрепарат: опухоль инфильтративно-язвенного типа роста, тотально поражает желудок, прорастает все слои стенки органа, канцероматоз большого сальника, отсевы опухоли по брюшине малого таза. П ато гистологическое заключение: слизистый рак желудка, инфильтрирует все слои стенки органа, метастазы рака в лимфоузлах малого и большого сальников. Жизнеспособный опухолевый компонент (38,5±8,4)%, нежизнеспособный компонент-(61,4±1?,2)%. В связи с распространенностью рака желудка, брюшная полость, особенно полость малого таза, обработаны иммобилизированными цитостатиками: иммобилизированным фторурацилом - 2 г, иммобилизированным адриабластином - 60 мг. Таким образом, суммарная курсовая доза фторурацила составила 6,5 г, адриабластина -160 ш Клинический диагноз: рак желудка стадии IVB, по международной классификации (TNM) T4N2MOP4. Больной наблюдался в течение 2 лет, данных за рецидив и метастазы рака не обнаружено. У больных исследуемой группы не было зафиксировано токсического действия на гемопоээ, функцию печени и почек при осуществлении заявляемого способа. Только у 5 (13,5%) больных во время селективной внутриартериальной химиотерапии были тошноты, у 3 (8,1%) кратковременные рвоты (2 балла по шкале токсичности ВОЗ), что сопосотавимо с показателями в контрольной группе. Осуществление предложенного сп особа с опровождалось изменениями в противоопухолевой резистентности (табл. 1): - после проведение селективной внутриартериальной полихимиотерапии и на 5-7 сутки после операции достоверно снижалось содержание CD3+ лимофцитов (Т-лимфоцитов), однако к 10-15 суткам после операции проявлялась тенденция к их восстановлению; - другие параметры практически не отличались от показателей здоровых доноров. Следовательно, данный способ лечения рака желудка с использованием селективной внутриартериальной химиотерапии, операции и внутрибрю шинно иммобилиэированных цитостатиков обладает минимальным повреждающим действием на иммунную систему, что проявлялось транзиторным снижением Т-лимфоцитов Это достигнуто за счет локорегионарного подведения цитостатиков к опухоли селективного внутриартериального и внутрибрюшинного, на твердом сорбенте. Суммарная курсовая доза цитостатиков в процессе лечения больного при этом возрастала в 2 раза: фторурацила - до 6,0-6,5 г, адриабластина - до 130-170 мг; однако нарушения в иммунной системе минимальны и обратимы. Такой щадящий эффект был достигнут за счет селективной внутриартериальной полихимиотерапии и применения иммобилизированных цитостатиков при одновременном повышении суммарной дозы цитостатиков в 2 раза, а следовательно, повышении ци то статического действия, что подтверждают результаты выживаемости. Непосредственные результаты свидетельствуют, что больные хорошо переносили предложенный способ лечения рака желудка. Осложнений, связанных с применением данного способа, не отмечено. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 4 (8,8%) больных, что было в 2 раза ниже, чем в контрольной группе - 6 (15%) больных. Послеоперационная летальность составила 2,2% (умер 1 больной) по сразнению с контрольной группой, где она составила 7,5% (умерло 3 больных). Ближайшие результаты свидетельствуют об увеличении 12-месячной выживаемости в исследуемой группе до 91,9±4,8% по сравнению с контрольной - 80,0±3,5%, однако это повышение статистически недостоверно (табл. 2). Для оценки эффективности способа лечения рака желудка изучены отдаленные результаты 18-месячная выживаемость в исследуемой и контрольных группах (табл. 2). Таким образом, реализация изобретения сопровождалась минимальными и обратимыми изменениями показателей иммунной системы бопьных раком желудка. Кроме того, высокая эффективность изобретения подтверждается отдаленными результатами лечения больных раком желудка, что выражалось достоверным увеличением 18-месячной выживаемости. Таблица 1 Состояние иммунной системы у больных раком желудка (исследуемая группа) Фенотип Этапы обследования 5-7 сутки после после в/а ПХТ опер клеток до операции CD3+, % CD 19+, % CD4+, % CD8+, % CD16+, % CD25+, % % фагоцитирующих нейтрофилоа 66,12±9,31 14,85±8,43 43,54±9,78 26,89±7,11 11,83±6,25 15,31±8,24 57,87±3,11* 9,78±2,89 42,06±7,16 24,51±5,29 10,36±3,87 14,78±6,22 83,62±8,27 81,13±7,36 Здоровые 10-15 сутки после доноры 57,36±7,03* 10,02±3,73 42,67±6,21 2В,74±9,49 13,63±6,47 15,91±6,61 опер 58,9б±6,73 10,79±5,02 42,99±9,36 26,96±9,97 13,28±6,64 16,45±6,27 71,32±4,86 13,52±3,29 41,86±4,09 33,41±4,53 13,93±2,34 23,97±4,86 83,46±8,5О 89,34 ±9,99 94,32±7,31 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с группой здоровых доноров р < 0,05 20800 Таблица 2 Анализ выживаемости больных раком желудка Срок наблюдения 12 мес 18 нес Исследуемая группа (91,9±4,6)% (86,413,7) % Тираж Контрольная группа {80,0±3,5) % (67,5±3,6) % 50 екз. Поліграфічний комбінат ВАТ "Патент" вул Гагаріна, 101, м Ужгород, 88000, Україна (03122) 3-72-89 2-59-54 Достоверность разницы р < 0,05