Процес медикаментозної корекції метаболічних порушень, асоційованих з інсулінорезистентністю, у хворих на артеріальну гіпертензію

Процес медикаментозної корекції метаболічних порушень, асоційованих з інсулінорезистентністю (IP), у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), у якому до призначення різних груп препаратів визначають такі ознаки метаболічних порушень, як абдомінальний тип ожиріння (АО), наявність чи U 2 (19) 1 3 28016 4 синдрому (МС), які об'єднуються такою лінії, бо вони не здійснюють позитивного впливу на патогенетичною ланкою, як IP. Ефективність серцево-судинний ризик у цієї категорії пацієнтів. лікування у способі оцінюється при довготривалій Призначення пацієнтам з абдомінальним монотерапії лише за динамікою артеріального ожирінням (АО) та порушенням толерантності до тиску (AT) та таких показників, як глюкоза і ІРІ в глюкози (ПТГ) бігуанідів можна вважати процесі проведення глюкозотолерантного тесту передчасною дією. Спосіб не враховує інших (ГТТ) без урахування змін ліпідного профілю ознак, притаманних хворим на АГ з IP, наприклад пацієнта, сумарного ризику серцево-судинних ознак дисліпідемії (ДЛП), та не спрямований на їх захворювань (ССЗ) та якості життя. корекцію. Відомий також "Спосіб лікування артеріальної Задача корисної моделі - здійснити до гіпертензії у хворих на метаболічний синдром [див. лікування об'єктивний відбір хворих на АГ з статтю Катеренчук І.П., Катеренчук B.I., Ровда О.А. врахуванням взаємозв'язку характеру порушень Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на добового ритму артеріального тиску (АТ) з метаболічний синдром Х (огляд літератури і дані, метаболічними порушеннями, що асоційовані з IP, підтверджені власним досвідом) //Мистецтво що дозволить розробити максимально лікування. -2003. -№1. - С.61-66], в якому у хворих індивідуалізовану терапію, яка сприятиме на МСХ оцінюють ефективність впливу на AT і запобіганню ускладнень АГ і гальмуванню мікроальбумінурію монотерапії ІАПФ гемодинамічних та метаболічних порушень. (лізиноприлом), комбінації ІАПФ з малими дозами Задача вирішується у корисній моделі, у якій діуретика гідрохлортіазида та комбінації ІАПФ з до призначення різних груп препаратів визначають антагоністом кальцію (нормодипіном) через 6 такі ознаки метаболічних порушень як тижнів лікування. абдомінальний тип ожиріння (АО), наявність чи Недоліком способу є те, що показниками відсутність інсулінорезистентості (IP) та ефективності як монотерапії, так і порушення вуглеводного обміну. Ознаки, що двохкомпонентної схеми лікування у способі відрізняють корисну модель від прототипу, є такі: виступають тільки два показника (AT та рівень - у хвори х на АГ, що мають IP, додатково альбумінурії), а це обмежує оцінку впливу встановлюють наявність чи відсутність антигіпертензивної терапії на інші патогенетичні дисліпідемії (ДЛП) за кількісними змінами ланки МСХ. Ще одним недоліком є відсутність у ліпопротеїдів крові; схемі лікування засобів, які впливають на - за результатами добового моніторування пов'язану з IP дисліпідемію. артеріального тиску (ДМАТ) оцінюють Відомий також спосіб лікування хворих на пропорційність змін добового індексу систолічного артеріальну гіпертензію з ожирінням [патент та діастолічного артеріального тиску (ДІ CAT та ДІ України №8704 МПК А61В5/107, G01N33/483, ДАТ) вночі; опублікований 15.08.2005, Бюл. №8/2005, заявник і в залежності від визначеного Воронко А.А.], обраний нами за прототип. диспропорційного або пропорційного типу Суть прототипу полягає у тому, що до добового ритму артеріального тиску (AT) зі лікування виявляють хворих на АГ з ожирінням, значенням відношення ДІ САТ/ДІ ДАТ менш або що мають IP. Для цього на першому етапі більш, ніж 0,7 та при наявності або відсутності діагностують абдомінальне ожиріння - найчастішу ДЛП призначають інгібітор причину IP. На др угому етапі підтверджують ангіотензинперетворюючого ферменту або наявність IP за прямою чи непрямою ознакою. На високоселективний бета-адреноблокатор з NOтретьому етапі визначають можливі порушення вивільнюючими здібностями відповідно у вуглеводного обміну, викликані IP. І надалі, в комбінації з селективним антагоністом залежності від наявності чи відсутності поєднання норадреналінових та серотонінових рецепторів, IP з порушеннями вуглеводного обміну при цьому препарати призначають протягом 4-х призначають препарати з групи бігуанідів або тижнів у терапевтично ефективних дозах. агоністів імідазолінових рецепторів відповідно. Відомо, що ДЛП, яка розвивається внаслідок При неефективності цих препаратів призначають наявності метаболічних порушень, інші гіпотензивні препарати, враховуючи те, що характеризується кількісними та якісними змінами окремі препарати, які широко застосовуються, ліпопротеїдів крові (G.Steiner, 1994; S.Haffner, здатні погіршува ти чутливість тканин до інсуліну і, 1999). Із кількісних змін найбільш характерними є тим самим, індукувати інсулінорезистентність підвищення рівнів ТГ та ХС ЛПНЩ, що є (насамперед, це відноситься до тіазидових основними носіями ТГ, а також зниження рівня ХС діуретиків, неселективних бета адреноблокаторів). ЛПВЩ (M.Laakso, 1995). Тому, додаткове Недолік прототипу полягає у тому, що при визначення до лікування хворих на АГ з призначенні антигіпертензивних препаратів не метаболічними порушеннями наявності чи враховують особливості добового профілю відсутності ДЛП за кількісними значеннями артеріального тиску (AT) пацієнтів, що знижує показників ліпідного обміну дозволить більш об'єктивність відбору гр упи хворих АГ з високим об'єктивно оцінити ступінь вираженості IP за ризиком та можливість більш адекватно непрямою ознакою. призначати терапію. Крім того, в якості Додаткова оцінка до лікування особливості антигіпертензивної терапії призначають агоністи добового профілю артеріального тиску (AT) та імідазолінових рецепторів, які хоча й покращують визначення характеру пропорційності змін чутливість тканин до інсуліну у хворих з систолічного та діастолічного артеріального тиску ожирінням, не відносять до препаратів першої (CAT) і (ДАТ) вночі обумовлена наступним: 5 28016 6 У останні роки у клінічній практиці для оцінки //Український кардіологічний журнал. -2004. №3. перебігу АГ та е фективності антигіпертензивного с.34-37]. Ефективність призначення ІАПФ лікування, що призначається, широко (периндоприлу) хворим на АГ з супутньою ІХС та використовують добове моніторування AT (ДМАТ) атеросклерозом, низкою метаболічних порушень [Аничков Д.А., Шостак Н.А. Гипертрофия левого базується на даних доказової медицини желудочка у женщин с метаболическим дослідження PROGRESS, EUROPA. Сприятливий синдромом: взаимосвязь с показателями вплив на метаболічні показники у хворих з ССЗ суточного мониторирования артериального відмічено також у селективного агоніста давления и уровнем инсулинемии //Кардиология. норадреналінових та серотонінових рецепторів 2004. -№6. с.49-51]. Встановлено, що показники сібутраміна, особливо при наявності ДМАТ мають більшу прогностичну значимість у абдомінального ожиріння [Маньковский Б.Н. відношенні розвитку або прогресування вторинних Использование сибутрамина в комплексной змін у органах-мішенях, ніж результати терапии пациентов с ожирением, сахарным традиційних разових вимірювань AT [див. Рос. дибетом и метаболическим синдромом Федерація, патент №2164078, А61В5/021, 5/02, //Международный медицинский журнал. -2005. Опубл. 20.03.2001]. При цьому результати ДМАТ №2. -с.12-15]. дозволяють більш точно оцінювати ефективність Дослідження за запропонованою корисною призначення гіпотензивних препаратів, корегувати моделлю були проведені в умовах їх дози та час призначення, навіть у хворих з спеціалізованого відділення гіпертензій та високим нормальним AT та низкою факторів захворювань нирок ДУ „Інститут терапії імені Л.Т. ризику ССЗ. Малої АМН України". Пропорційність добового В той же час відомо, що пульсовий ритму AT була досліджена (за власними даними артеріальний тиск (ПАТ) є індикатором підвищеної оригінальних досліджень) у 30 хворих на АГ з ригідності великих артеріальних судин і виступає у метаболічними порушеннями, асоційованими з IP якості незалежного фактору ризику (ФР) серцево14 чоловіків та 16 жінок у віці від 42 до 59 років, судинних ускладнень у хворих на АГ. Оцінка рівня середній вік (44±1,9) роки, клінічний AT у сидячому змін ПАТ при добовому моніторуванні положенні (166,5±12,8/97,6±8,1)мм рт.ст.). Група артеріального тиску (ДМАТ) має ряд переваг: порівняння - 20 хворих (11 жінок, 9 чоловіків), результати у меншій мірі пов'язані з тривожною середній вік (55,8±8,0) років, клінічний AT реакцією хворого на вимірювання, (163,8±14,2/100,2±10,7мм рт.ст.) без характеризуються кращою відтворюванністю та в диспропорційного добового ритму AT і без більшій мірі відображає ефективність метаболічних порушень, асоційованих з IP, що антигіпертензивного лікування, особливо в нічні співставленні за віком, статтю і рівнем клінічного години доби. У спеціальних дослідженнях AT. підтверджена висока прогностична значимість Додаткове врахування до лікування ступеня амбулаторно зміненого ПАТ [див. Vеrdессhіа P. тяжкості перебігу АГ (хворі з диспропорційним Circadian Rhythm of pulse pressure in hypertension типом добового ритму AT) та ступеня вираженості prognostic implication //J. Hypertens. 2003, IP (кількісна оцінка прямих та непрямих ознак) з 21(Suppl. 4); S.220]. урахуванням наявності чи відсутності ДЛП Інтерес з позицій діагностики та лікування дозволило більш об'єктивно відібрати групу хворих представляє вивчення характеру добового АГ високого ризику і розробити ефективну профілю AT у хворих з IP. Встановлено, що патогенетичну тактику лікування шляхом диспропорційний тип добового ритму AT часто призначення індивідуально підібраної зустрічається у хворих на АГ з IP, та має комбінованої терапії цієї категорії хворих. кореляційний зв'язок з метаболічними Математичну обробку даних здійснено на порушеннями. Наявність диспропорційного типу персональному комп'ютері з використанням добового ритму AT суттєво ускладнює статичної програми „Statistica" 6,0. Вірогідність призначення гіпотензивних препаратів хворим на різниць оцінювали за критерієм t-Ст'юдента. АГ з IP, знижує ефективність антигіпертензивного Взаємозв'язок між показниками встановлювали за лікування. [Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. коефіцієнтом кореляції Пірсона. Хирманов. Артериальное давление в Запропоновану корисну модель здійснюють исследовательской и клинической практике. -2002 таким чином: -с.177-195, 229-239]. 1. До лікування проводять клінічне обстеження Лікування хворих на АГ з IP є складною та хворого, яке включає: антропометричні малорозробленою проблемою. Антигіпертензивні вимірювання з обов'язковим визначенням об'єму лікарські засоби, що слід призначати цим хворим в талії (ОТ), об'єму (ОС), росту, маси тіла; максимальній мірі повинні відповідати вимогам до 1.1.обчислюють індекс маси тіла (ІМТ) за "ідеального" гіпотензивного препарату, не формулою: відношення маси тіла хворого (в кг) до погіршувати метаболічних показників та росту (в м), піднесеному в квадрат. гальмувати розвиток IP. Існують поодинокі Якщо значення ІМТ більш, ніж 25 кг/м 2 і ОТ/ОС дослідження щодо сприятливого впливу бетапонад 0,91 у чоловіків і понад 0,85 у жінок адреноблокаторів з вазодилятуючими здібностями відповідно, судять про наявність у хворого у хворих з проявами метаболічного синдрому абдомінального типу ожиріння - найчастішої [Ми тченко Е.И., Романов В.Ю. Особенности причини IP. применения селективного бета-адреноблокатора у 2. Визначають у хворих на артеріальну больных с метаболическим синдромом гіпертензію (АГ) наявність або відсутність IP за 7 28016 8 прямою чи непрямою ознаками кількісних пропорційність змін добового індексу систолічного характеристик (вираженості) IP, а також оцінюють та діастолічного артеріального тиску (ДІ CAT та ДІ наявність чи відсутність порушення вуглеводного ДАТ) вночі; обміну. В залежності від визначеного 2.1. Для цього визначають концентрацію диспропорційного або пропорційного типу глюкози в сироватці крові натще відомим добового ритму артеріального тиску (AT) зі глюкозооксидазним методом та концентрацію значенням відношення ДІ САТ/ДІ ДАТ менш або інсуліну імуноферментним методом [Комаров більш, ніж 0,7 та при наявності або відсутності Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. ДЛП призначають інгібітор Биохимические исследования в клинике. -Элиста: ангіотензинперетворюючого ферменту або АПП «Джангар», 1999. -250с.; European guidelines високоселективний бета-адреноблокатор з NOin cardiovascular disease prevention in clinical вивільнюючими здібностями відповідно у practice. Third Joint Task Force of European and комбінації з селективним антагоністом other Societies on Cardiovascular Disease Prevention норадреналінових та серотонінових рецепторів, in Clinical Practice (Constituted by representatives of при цьому препарати призначають протягом 4-х eight societies and by invited experts) //Eur. Heart J. тижнів у терапевтично ефективних дозах. 2003. -Vol.24, №17. -P.1601-1610]. Ступінь відтворюваності корисної моделі Стан IP оцінюють за значенням індексу НОМА 95%. Можливість використання корисної моделі у (пряма ознака), який розраховують за формулою: медичній практиці підтверджується клінічними прикладами. інсулін натще (мкМО/мл) ´ глюкоза натще Приклад 1. Хворий Л., чоловік 51 року, історія (ммоль/л)/ 22,5; хвороби №1155. Якщо значення індексу НОМА більш, ніж 2,77, судять про наявність IP. Скарги: При надходженні у відділення артеріальної гіпертонії ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т. 2.2.Визначають особливості порушень Малої АМН України" скаржився на головний біль, вуглеводного обміну, до яких призводить IP, запаморочення, коливання рівнів AT, збільшення шляхом проведення стандартного перорального маси тіла. тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) за рекомендаціями ВООЗ (1991). Анамнез захворювання: Артеріальною гіпертонією (АГ) страждає понад 6 років з Якщо значення концентрації глюкози через 2 максимальним підвищенням AT до 240/130мм години після навантаження визначено як ≥7,8, але рт.ст. Спочатку АГ носила транзиторний характер,