Спосіб вилучення пухлини зорового нерву орбітальної локалізації

Спосіб вилучення пухлини зорового нерву орбітальної локалізації шляхом переднього підходу відрізняється тим, що робиться розріз шкіри по орбітальній складці верхнього повіка; відсепаровують леватор у місці його прикріплення до хрящу верхнього повіка і беруть його на шви-держалки, відтягають леватор доверху, виділяють верхню пряму і верхню косу окодвигаючі м'язи, накладають на ці м'язи шви-держалки і відсекають їх від місця прикріплення до склери, у області культі верхньої прямої окодвигаючої м'язи на склеру на 31283 Недоліки: обмеження огляду, тіснота операційного поля, постійне вставлення у рану жирової клітковини, високий ризик ушкодження леватора і окодвигаючих м'язів, частота паралічу окодвигаючих м'язів і птозу. З-за травматизації жирової клітковини орбіти та частого її інфікування - ускладнення у післяопераційному періоді у вигляді набряку, запалення та можливого абсцедування тканин орбіти. 3. Метод Кренлейн-Берке (Berke R.N. Modified Krenlein operation. Arch ophthalm 51; 609-632, 1954). Під час цієї операції розріз шкіри роблять у горизонтальному напрямку від зовнішнього кута повік у вискову ділянку на 4-5 см. Розріз заглиблюють до надкісниці латерального краю орбіти, доповнюють каyтотомі’ю і розрізом кон'юнктиви уздовж латерального краю орбіти. Широко відсепаровують тканини по обидві сторони від розрізу вздовж кісткового краю орбіти, розрізають надкісницю і відокремлюють її від стінок орбіт зовні, частково резецюють зовнішню кісткову стінку орбіти. Розводять шкірно-м'язові клапті за допомогою швів-держалок, розсувають окодвигаючи м'язи у зоні операційного поля і вилучають пухлину тупим шляхом. Недоліки: травматизм, довгий шлях до м'язової вирви, високий ризик ушкодження окодвигаючих м'язів або інервуючих їх нервів. Необхідно підкреслити, що автор методу - Берке, який перелікував протипоказання до цієї операції при клінічно встановленому діагнозі, визнає її непоказаною в тих випадках, коли пухлина локалізується у зоровій вирві. Незважаючи на це, ряд окулістів користується цією методикою до сьогоднішнього часу при вилученні пухлини зорового нерва. 4. Метод С.С. Головіна (С.С. Головин. Воспалительные интрадуральные опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение // Вестн. офтальм. – 1914. - № 4. - С. 26). При ньому розріз шкіри робиться ззовні, відповідно до зовнішнього краю орбіти. Утворюється шкірно-м'язовий клапоть, який відвертається всередину за допомогою швів-держалок, потім робиться вхід у орбіту, аналогічно методу КренлейнБерке без тимчасової резекції зовнішньої кісної стінки орбіти. 5. Метод П.М. Куришкіна - A.I. Пахомової (П.М. Курышкин. Транспальпебральная интермаргинальная орбитотомия // Офтальмол. журн. 1965. - № 6. - С. 375-378; А.И. Пахомова. Трансмаргинально-пальпебральный подход при удалении опухолей орбиты // Офтальмол. журн. – 1965. - № 6. - С. 468-470) відрізняється тим,. що розріз шкіри для доступу у орбіту робиться шляхом розрізу вздовж інтермаргінального краю повіки ззовні або відступивши від нього на 1-2 мм. Після широкого відсепаровування шкіри повіки робиться розріз тканин уздовж краю орбіти, розкриття тарзоорбітальної фасції і вхід в орбіту. Відокремлення пухлини і її вилучення робиться напомацки - пальцем і енуклеаційними ножицями. Розріз шкіри вздовж інтермаргінального краю або поблизу від нього нерідко призводить до деформації краю повік, тріхіазу, випаданню вій, а відсепаровування шкіри до краю орбіти - до зміщення орбітопальпебральної складки або її відсутності. До цього добавляються недоліки, пов'язані з маніпуляцією у орбіті напомацки, про які велось вище. Прототипом запропонованого методу є спосіб Бенедикта (Benedict W.L. Surgical treatment of tumors and cysts of the orbit. Am. J. Ophthalmol. 32:763, 1949). Цей спосіб полягає в тому, що роблять дугоподібний лінійний розріз шкіри і підшкірних тканин, його починають коло точки на рівні медіальної спайки і на 1 см медіальніше від неї, проводять доверху та латерально трохи вище верхнього краю орбіти на його найвищій точці. Зупинку кровотечі роблять за допомогою затисків, діатермокоагуляції та лігатур. Надкісницю відокремлюють від краю орбіти всюди, за виключенням частини, розташованої коло блока; ділянку кістки, до якої прикріплений блок, відколюють від кісної орбіти, користуючись долотом і молотком. Осколок кістки з блоком залишають у зв'язку з надкісницею та відокремлюють периорбіту від даху орбіти. Периорбіту відтягують донизу та наперед для того, щоб було можливо общупати пальцем зміст орбіти та пухлину, роблять розріз периорбіти над пухлиною, намагаючись причинити мінімальну травму леватору, пухлину вилучають наосліп - пальцем, зшивають краї периорбіти, пришивають такими ж швами (хромований кетгут 3-0, 4-0) надкісницю до орбітального краю, шкірний розріз зашивають вузликовими швами 4-0. Недоліки цього метода: травматизм при підході (розріз шкіри у зоні розташування крупних судин, відсепаровування надкісниці, периорбіти, відколювання кісного блока), технічні складності, пов'язані з відколюванням кісного блока, високий ризик ушкодження леватора, який розташовується під відсепарованою периорбітальною тканиною, а остання розрізується для входу у ретробульбарний простір, але головне, цей доступ не дозволяє зробити операцію під контролем зору, не забезпечує необхідної видимості (А. Каллахан. Хирургия глазных болезней. – Медгиз, 1963. - Гл. 27. С. 424-430). В основу винаходу покладена задача вдосконалення способу вилучення пухлини зорового нерва орбітальної локалізації, в якому забезпечується найбільш короткий, широкий та менш травматичний підхід до пухлини, можливість виконання операції на всіх етапах під контролем зору, профілактика ушкодження леватора і окодвигаючих м'язів, ліквідується ризик можливого інфікування орбітальної рани зі сторони кон'юнктивальної порожнини і виключаються видимі шкіряні післяопераційні рубці. Це досягається тим, що розріз шкіри роблять по орбіто-пальпебральній складці верхньої повіки відсепаровують леватор у місці його кріплення до хряща верхньої повіки та беруть його на шви-держалки, відтягають леватор доверху, виділяють верхній прямий і верхній косий окодвигаючі м'язи, накладають на них шви-держалки та відсікають їх від місця прикріплення до склери і у області кукси верхнього прямого окодвигаючого м'яза на склеру накладають шов-держалку, відтягують очне яблуко за цю держалку вперед та повертають донизу до з'явлення у рані заднього полюса у місці виходу зорового нерва під візуальним контролем відсікають зоровий нерв від очного яблука максимально близько до склери, роблять термокоагуляцію у зоні його відсікання підтягають куксу зорового нерва з пухлиною до переду до з'явлення у рані заднього відрізку пухлини, під ві 2 31283 зуальним контролем проходять енуклеаційними ножицями по вершини орбіти і відсікають у цій ділянці зоровий нерв, відпускають шов-держалку очного яблука, підтягують за шви-держалки верхній косий та верхній прямий м'язи і підшивають їх до місця попереднього прикріплення, пришивають леватор до місця попереднього прикріплення та накладають косметичний шов на шкіру верхньої повіки, цим забезпечується радикальне вилучення пухлини орбітальної локалізації, розташованої у м'язовій вирві, виключається можливість запалення внаслідок інфікування рани із-за контакту з кон'юнктивальною порожниною, здійснюється профілактика птозу, паралічу окодвигаючих м'язів, зизоокості, поліпшується післяопераційний косметичний ефект. В цілому, досягається підвищення ефективності хірургічного лікування пухлини зорового нерву орбітальної локалізації. Перелік фігур: фіг. 1-4 - послідовність дій операції вилучення пухлини зорового нерву орбітальної локалізації; фіг. 5 - конкретний приклад, фото до операції; фіг. 6 - конкретний приклад, фото після операції. Причинно-наслідкові зв'язки Суттєво-відмінні ознаки Зв'язок між ними 1. Розріз шкіри уздовж Довжина розрізу достаторбіто-пальпебральної ня для наступної маніпускладки до хрящу верх- ляції у орбіті, короткий та ньої повіки (фіг. 1) прямий вихід до периферійної частини м'язу, що піднімає верхню повіку, можливість її тендітного виділення та узяття на провізорні шви; післяопераційний рубець ніжний, ховається у орбіто-пальпебральній складці і практично невидимий Відкривається широкий 2. Відсепаровування доступ до передньолеватора від хряща внутрішнього відділу орверхньої повіки, тарзоорбітальної фасції та біти, минаючи кон'юнктикон'юнктивального сво- вальну порожнину і орбітальну жирову тканину; ду, відведення виділеного леватора до верх- вихід до місця кріплення ньої стінки орбіти верхнього косого і верхнього прямого м'язів, до м'язової вирви, у якої розташована пухлина зорового нерву 3. Тимчасова резекція Розширюється прямий верхньої прямої та вер- шлях до ретробульбархньої косої м язів ного простору, профілактика ушкодження окодвигаючих м'язів (стискання, розтягування, розрив при вилученні пухлини, полегшується поворот ока 4. Накладання у облас- Стає видимим задній ті кукси верхнього пряполюс ока і передня часмого м'яза склерально- тина пухлини, що дозвого шва-держалки за до- ляє під контролем зору помогою якого повертендітним шляхом перетають око донизу і відтнути зоровий нерв між тягають його наперед пухлиною і оком, уникну(фіг. 2) ти можливого травмати 5 Відсікання зорового нерва від очного яблука під контролем зору (фіг. 3) 6. Підтягування пухлини за допомогою щвадержалки зму задніх ціліарних судин і нервів, які забезпечують трофіку ока, ушкодження склеральної капсули Точність маніпуляції, профілактика ушкодження ока, нервів і судин, які відповідають за трофіку зберігаємого ока, відокремлення пухлини у межах здорових тканин, збереження її капсули, можливість ще більшого відхилення ока за допомогою тракційного шва і кращий огляд м'язової вирви та розташованої у ній пухлини Можливість визначати розміри, форму пухлини, присутність капсули, поширення пухлини у межах м'язової вирви, можливість пересічення нерва між пухлиною та вершиною орбіти в межах здорових тканин Дотримання вимог косметики 7. Підшивання тимчасово резекованих м'язів до місця колишнього прикріплення; косметичний шкірний шов у області орбіто-пальпебральної складки (фіг. 4) Клінічний приклад Хворий Саша Щ-на, 5 років, історія хвороби № 1991134/715962 знаходився на лікуванні у січні 1984 з діагнозом пухлина зорового нерва зліва. Праве око здорове, зір 1,2. З анамнезу встановлено: невдовзі після народження дитини батьки помітили, що ліве око більш за праве. Поступово око збільшувалось і різко випнуло за останній рік. У три роки у дитини був виразний екзофтальм. Звернулись до лікарів за місцем мешкання. Була встановлена атрофія зорового нерва, зизоокість, зниження зору до світлопочуття. З діагнозом ретробульбарна пухлина був направлений до інституту ім. В.П. Філатова. У батька на тілі є підшкірні новоутворення у вигляді одиничних бугорків, характерних для нейрофіброматозу. Ліве око. Різко виразний екзофтальм (15 мм), розширення очної щілини порівняно із здоровим оком на 5 мм. Зміщення ока вперед і донизу-зовні з відсутністю рухомості всередину та доверху. Репозиція неможлива. Верхня повіка практично недвижна, бо око защемлене у розширеній очній щілині. Середи прозорі. Атрофія зорового нерва, гіперметропія 3-4 Д,0. Гострота зору - 0. Рентгенографія - збільшення лівої орбіти рівномірне, невелике розширення зорового отвору. На тілі виявлені одиничні шкірні плями кольору "кофе з молоком". Патології з боку загального стану організму немає. 3 31283 27.1.1984 зроблено вилучення пухлини зорового нерва за запропонованою методикою. Операція проводилась під наркозом (фторотан, закис азоту, кисень, інтубаційний), Обробка операційного поля 1% розчином бриліантової зелені. Під верхню повіку поміщується лопатка Егера, зроблено розріз шкіри до хряща верхньої повіки вздовж орбіто-пальпебральної складки. Вільний край верхньої повіки відтягнутий донизу за допомогою шва-держалки. Верхній край розрізу відсувається до краю орбіти повікопіднімачем. Старанно відсепарований м'яз Мюлера, розкрита орбітальна фасція, продовжене відсепаровування орбітальної частини леватора. Через край відсепарованого м'яза проведені три кетгутові лігатури і м'яз відведений доверху, повікопіднімач замінюється орбітальним тупим гачком, за допомогою якого відтягнуті орбітальні тканини разом з відсепарованим леватором до верхньої стінки орбіти. Тенонова капсула розкрита під кон'юнктивою з боку орбітальної рани. Верхній прямий і верхній косий м'яз узяті на кетгутові лігатури та відсічені від місця кріплення, потім відсунуті також до верхньої стінки орбіти. У області верхнього прямого м'яза накладений склеральний шов-держалка, за допомогою якого око відтягнуте донизу. При цьому пухлина вставилась у операційну рану і стала добре видимою. Пухлина зорового нерва була захоплена пінцетом поблизу очного яблука. Переміщаючи пухлину за допомогою пінцету при одночасному розширюванні м'язової вирви за допомогою повікопіднімача та орбітального гачка проведена інтраопераційна діагностика. Встановлено, що пухлина щільної консистенції має форму яйця величиною приблизно з очне яблуко, має еластичну капсулу, у заднього полюса ока утворює кістозну порожнину, яка прикриває його, поступово розміри пухлини зменшуються у напрямку м'язової вирви, та вона переходить у потовщений зоровий нерв. Під контролем зору скребком відсепарована від заднього полюса ока кіста, яка розкрилась під час відсепарування, з неї вийшла серозна рідина, після чого зовнішня оболонка кісти спала і стала видимою ділянка зорового нерва між пухлиною і оком. Нерв занурювався вглиб пухлини, яка охоплювала його. Нерв був відділений від місця виходу з ока і склеральна його частина була коагульованою. Ознак проростання пухлини у око не було. Потім крізь товщу пухлини був проведений капроновий шовдержалка (3-0), за який пухлина була підтягнута доверху лівою рукою, у той час як правою, за допомогою кон'юнктивальних ножиць під контролем зору, був пересічений зоровий нерв безпосередньо перед м'язовою вирвою у його видимо незмінній частині. Після вилучення пухлини у рану був уведений тампон з 2% перекисом водню, зроблено гемостаз, рана оброблена сухим альбуцидом. Око встановлено у правильне положення. Поступово підшиті до колишнього місця прикріплення верхній косий, верхній прямий м'язи, потім леватор верхньої повіки. На шкіру накладено косметичний шов. Тимчасово зшиті повіки. Накладена асептична стискувальна пов'язка. Перша перев'язка проведена на третю добу після операції. Невеликий набряк повік, крововиливів, екзофтальму немає, ознак інфікування теж. Пов'язка асептична з розчином риванолу після профілактичної ін'єкції антибіотику парабульбарно. Надалі перев'язки робились кожного дня. Загоювання проходило без особливостей. Тимчасовий шов на краю повік був вийнятим на 5-й день після операції. Кон'юнктивальна порожнина чиста. Око переміщене до зовні, відсутня його рухомість до середини, різко обмежена рухомість доверху, очна щілина звужена, є рухомість верхньої повіки, але ослаблена. Орбіто-пальпебральна складка добре виразна. Шкірна рана загоюється первинним натяганням. Шов знято на 8-й день. Дитина виписана через тиждень після операції. При цьому, очна щілина лівого ока вужче за праву на 2 мм, і зизоокісіь до зовні з обмеженої. рухомістю до середини, рухомість доверху та донизу послаблена, функція леватора збережена, залишається невеликий набряк верхньої повіки. Передній відділ ока без змін, помутніння склоподібного тіла дифузне, крізь нього видно крововиливи у область диска та макули. Зір 0, як і до операції. Діагноз гістологічний: гліома зорового нерва, астроцитома. Консультація дитини через 4 роки після операції. Очна щілина на оперованому оці така, як і на здоровому. Око відхилене до зовні, обмежена його рухомість доверху і донизу. Змикання повік повне. Середовище прозоре. Грубі атрофічні осередки у задньому полюсі та у області диску. Зір - 0. Після корекції зизоокості за запропонованою методикою око центроване, з'явилась рухомість до середини у межах 10 градусів, поліпшилася рухомість доверху і донизу. Час віддаленого наглядання 13 років. Рецидивів пухлини немає. Косметичний ефект добрий (фіг. 5-6). За запропонованою методикою було прооперовано 17 дітей з пухлиною зорового нерва. Внаслідок операції у всіх дітей вдалося вилучити пухлину під контролем зору. Операція пройшла без ускладнень. В жодному випадку не було післяопераційного птозу - функція леватора була збережена. Однак у тих випадках, де пухлина мала великі розміри і орбіта була значно збільшена, після операції було западання очного яблука - енофтальм, внаслідок чого очна щілина у 5 прооперованих була вужче, ніж на здоровому оці. У 2-х дітей спостерігалась кератопатія з переходом у локальне помутніння рогівки на основі порушення іннервації переднього відділу ока. У 3-х була горизонтальна до зовні зизоокість внаслідок порушення іннервації та стискання пухлиною внутрішнього прямого м'язу. Строк віддалених спостерігань 13 років. Рецидивів пухлинного зросту не спостерігалось. 4 31283 Фіг. 1 Фіг. 2 Фіг. 3 5 31283 Фіг. 4 Фіг. 5 Фіг. 6 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 6