Спосіб прогнозу артеріальної гіпертензії

Спосіб прогнозу артеріальної гіпертензії, що включає реєстрацію показників СДТ, натрійурезу, діурезу і нейрогуморальних систем в динаміці, який відрізняється тим, що додатково визначають активність реніну плазми, концентрацію простагландину Е1, активність калікреїну до та після прийому 40 мг фуросеміду і при значеннях натрійурезу 140 ммоль/л, діурезу більш як 1000 мл, зниженні середньодинамічного артеріального тиску більш ніж на 10%, через 2 години після прийому фуросеміду, а також підвищенні активності реніну більш ніж на 100%, рівня ПГЕ1 більш ніж на 70% та монотонному типі реакції активності калікреїну через 1 годину після прийому фуросеміду прогнозують артеріальну гіпертензію. Зоя (13) 41206 (11) UA Результати безперервного виміру AT свідчать про те, що в цілому ряді ситуацій у пацієнтів з ГАГ рівень AT значно перевищує граничний. Подібні короткочасні підвищення AT сприяють прогресуванню ГАГ в ГХ тому, що вони закріплюють уже наявні порушення регуляції AT, зокрема барорефлекторні. Тому в осіб з ГАГ, які мають більш високий рівень середньодобового тиску, частіше відмічають перехід в ГХ (Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Пограничная артериальная гипертензия. - СПб.: Гиппократ. - 1992. - 192 с.) Результати добового моніторування артеріального тиску підтверджують, що підвищення середньодобового рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску позитивно корелюють з переходом граничної артеріальної гіпертензії в стабільну, а також з більшою частотою враження органів-мішеней (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. - Артериальная гипертония. - - М., 1999.139 с.) Доказано вплив віку як критерію можливого переходу ГАГ в ГХ (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А. Пограничная артериальная гипертензия. - 1992. - СПб.: Гиппократ. - 189 с.) При цьому враховують меншу досконалість усіх механізмів регуляції гомеостазу, в тому числі і кровообігу, у осіб похилого віку і вважають, що з віком частота переходу ГАГ в ГХ при одній і тій же давнині існування ГАГ збільшується. Ураження органів-мішеней у пацієнтів із ГАГ розглядаються як маркери еволюції ГАГ у ГХ. Ознаками раннього залучення серцево-судинної сис (19) Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології, і може бути використаним для оцінки можливого переходу передстадії гіпертонічної хвороби в стабільну гіпертензію. Прогноз ісходу граничної артеріальної гіпертензії в стабільну в більшості робот зв'язують з наявністю факторів судинного ризику, які виходять з епідеміологічних спостережень. Найбільш веріфікованним фактором ризику є обтяжена спадковість, яка вважається одним із суттєвих предикторів переходу граничної гіпертензії в стабільну (Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. -СПб.: Сотис, 1995. - 311 с., Шустов С.Б., Яковлев В.А. Артериальные гипертензии. - СПб.: "Специальная литература", 1997. - 320 с.). Чинником ризику переходу граничної артеріальної гіпертензії (ГАГ) у гіпертонічну хворобу (ГХ) є надлишкова маса тіла (Schmieder К., Messeri F. Obesity Hypertension// Med. Clin.N.Amer. - 1987. - vol. 71, № 5. - P.991-1101). Дані багаторічного спостереження дозволили встановити, що найбільше значення для розвитку нових випадків ГХ у студентській популяції мають обтяжена спадкоємність і надлишкова маса тіла (Коваль С.М. Фактори ризику, гуморальні і клітинні порушення в патогенезі гіпертонічної хвороби в осіб молодого віку (Клініко-епідеміологічне дослідження) - Автореф. дис. доктора мед. наук. - Харків, 1994. - 41 с., Шустов С.Б., Яковлев В.А. Артериальные гипертензии. - СПб.: "Специальная литература", 1997. - 320 с.). Фактором ризику переходу ГАГ в гіпертонічну хворобу (ГХ) є рівень артеріального тиску (AT). А ____________________ 41206 теми при ГАГ є гіпертрофія міокарду лівого шлуночка (ГЛШ), зміна структури і функції судин мікроциркуляторного річища і резистивних судин, мікроальбумінурія (Ueda К., Omae Т., Fujii I. et al. Natural history of borderline hypertension in a community - an epidemiological aspect// Jap.Circular. J. - 1983.-47, № 2. - P. 199-206.; Palatini P., Graniero G., Canali C. et al. Relationship between albumin excretion rate, ambulatory blood pressure and left ventricular hypertrophy in mild hypertension// J.Hypertens. - 1995. - 13(12 Pt2). - P/1796-1800). До гемодинамічних факторів ризику прогресування ГАГ в стабільну відносяться тахікардія, гіперкінетичний тип циркуляції, реакция гемодинаміки на навантажувальні тести. Збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) є чинником, що сприяє переходові ГАГ у ГХ. У осіб молодого віку з постійною тахікардією, що мали нормальний рівень AT, частота розвитку ГХ у 2 рази перевищує таку в осіб без тахікардії. Тахікардія є маркером збільшення симпатичного і зниження парасимпатичного тонусу. Симпатична гіперактивність притягнута до патогенезу таких чинників ризику, як резистентність до інсуліну, дісліпідемия, збільшений гематокріт, гіпертрофія лівого шлуночку, аритмогенез, судинні ушкодження, атеросклероз. У зв'язку з цим тахікардія є важливим предиктором гіпертензії, раннім маркером дісфункції міокарду і зниження міокардіального резерву, чинником ризику серцево-судинної смерті (Palatini P., Julius S. Heart rate and the cardiovascular risk. // Journ. of Hypertension. - 1997. - vol.15, № 1. - p.3 -17.) Гіперкінетичний тип циркуляції, гіперкатехоламінемія і зниження тонусу парасимпатичної системи, характерні для ГАГ, у наступному трансформуються в структурні, функціональні і метаболічні зміни, характерні для стабільної гіпертензії, тобто є її прогностичними предикторами (Julius S. The evidence for a pathophysiologic significance of the sympathetic overactivity in hypertension. //Clin.Exp.Hypertens. - 1996. - № 18. - P. 305 - 321). Прийнято вважати, що підвищена реакція гемодинаміки або зміненої реакції гормональних систем на проведення навантажувальних тестів є ознакою подальшого прогресування ГАГ у стабільну гіпертензію, про це свідчать клінічні й епідеміологічні спостереження (Небиеридзе Д.В. Мягкая артериальная гипертония: гетерогенность и риск сердечно-сосудистых осложнений (по данным одномоментных и проспективных исследований). Автореф. дисс.-.докт.мед.наук. - М., 1994. - 36 с.; Коробко И.Ю., Нечесова Т.А. и соавт. Критерии прогрессирования пограничной артериальной гипертонии и гипертонической болезни I ст. при трехлетнем наблюдении. // Тез. докл. I конгр. Ассоциации кардиологов стран СНГ, М., 1997, - с. 158; Guerrera G., Melina D., Colivicchi F. et al. Abnormal blood pressure response to exercise in borderline hypertension. A two year follow-up study. //Am.J.Hypertens. - 1991.- 4(3 Pti1 -P.271-273). Стан реакції гемодінаміки і зміненої відповіді гуморальних систем на навантажувальні тести, як чинників ризику переходу ГАГ у ГХ позначаємо в якості прототипу, як найбільше близький засіб оцінки перебігу ГАГ до того, що заявляється по технічній суті. Достоїнством засобу є те, що він адекватно відображує відповідь серцево-судинної системи на підвищення AT. Недоліки - недостатня точність, що обумовлено тим, що нейрогуморальні системи є гомеостатичними структурами, мають великий діапазон функцій, що визначається адаптаційними потребами. У випадках фізичного й емоційного навантажень включається функція гуморальної регуляції судинного тонусу. Разом із цим, не менше важливого є роль гуморальных систем у регуляції об'ємнатрій-залежних механізмів АГ, що не задіяна в цих тестах. В основу винаходу покладено задачу підвищення точності оцінки перебігу граничної артеріальної гіпертензії. Задача, яка покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі оцінки перебігу ГАГ, який вимагає реєстрації показників середньодинамічного артеріального тиску (СДТ), натрійурезу, діурезу, нейрогуморальних систем в динаміці, згідно з винаходом, визначають додатково активність реніну плазми, концентрацію простагландину ПГЕ1, активність калікреіну до та після прийому 40 мг фуросеміду і при значеннях натрійурезу 140 ммоль/л, діурезу більш за 1000 мл, зниженні середньодинамічного артеріального тиску більш ніж на 10% через 2 години після прийому фуросеміда, а також підвищення активності реніну більш ніж на 100%, рівня ПГЕ1 більш ніж на 70% та монотонному типі реакції активності калікреіну через 1 годину після прийому фуросеміду оцінюють граничну гіпертензію як сільчутливу, та її перебіг - як прогресуючий. Відома концепція про сільчутливих та сільрезистентних хворих на артеріальну гіпертензію в основному стосується ранніх стадій артеріальної гіпертензії (РСАГ) (Stamler R. Implications of the INTERSALT study. //Hypertension. 1991;! 7 (suppel I): 1017-1020; Dranijer, et al. Salt sensitivity testing in patients with borderline hypertension: Reproducibility and potential mechanisms. //Journ. Of Hum. Hypertens., 1995; 9(4), p. 263-269., Stimpel M. Arterial hypertension/ Foreword by M.A.Weber.-Berlin; New York: de Gruyter, 1996. С. 356). При стабільній гіпертензії додатково до генетичних .чинників у механізми перерозподілу натрію в організмі включаються численні нейрогуморальні системи зі зміненими або несбалансованими зв'язками між ними. Існують різні підходи до визначення сільчутливих і сільрезистентних хворих АГ: визначення ПВЧПС, реакції гемодинамичних і гомеостатичних чинників на водяні, сольові і водно-сольові навантаження, при яких виявлений зв'язок сільчутливості із генетичним чинником, установлені відмінні риси гормональної і судинної відповіді на об'ємне навантаження (Калашнікова М.Н., Шурыгина В. Д. Клинико-биохимические особенности у лиц с пограничной артериальной гипертензией. Терапевт. архив. - 1987. - № 9. - с. 8 -12; Бахшалиев А.Б., Гаджиев Р.Ф. Изменения сосудистой реактивности при проведении пробы с норадреналином у больных гипертонической болезнью.Кардиология. 1990. - Т.30. - № 1.- С. 22-26; Березняков И.Т. Реакция симпатоадреналовой системы на острую пероральную солевую нагрузку у людей молодого 2 41206 возраста с артериальной гипертензией. Врачебное дело. -1995. - № 9-10. - С. 114-118; Волков B.C., Романова Н.П. Уровень артериального давления и реакция сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональный стресс у юношей с мягкой артериальной гипертонией в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Кардиология. - 1998. - № 3. - С.42-45). Більш інформативної в порівнянні з навантаженнями обсягом є проба з фуросемідом (лазіксом), що є своєрідною стресовою ситуацією для визначення мобільності функціонування механізмів, що контролюють надходження, розподіл і виведення натрію. Механізми натрійуретичної дії лазікса полягає у збільшенні ниркового кровообігу, блокуванні реабсорбції натрію на всьому протязі звитих канальців нирок і висхідної частини петлі Гєнлє. Гостра або пролонгована проба з фуросемідом супроводжується реакцією гемодинаміки (AT, ЧСС, СВ, ЗПСО), посиленням діуреза, натрійуреза, перебудовою гормональних систем, тобто є стресовою ситуацією, що особливо яскраво виявляє зв'язок хлористого натрію й АГ. Це питання достатньо глибоко вивчалося при стабільній гіпертензії (Некрасова А.А., Суворов Н.И. Патофизиологическая роль уровня вкусовой чувствительности к поваренной соли и определение его при лечении больных гипертонической болезни диуретиками. Бюл. ВКНЦ. - 1984. - № 1. - с.68-72; Люсов В.А., Истомин И.А. Нагрузка фуросемидом при гипертонической болезни. Совр. медицина. - 1984. - № 12. - с. 3-8). Патогенез РСАГ,/тобто ГАГ і ГХ I ст., у частини хворих у відомій мірі пов'язаний із порушеннями водно-сольового обміну. З метою з'ясовування участі адаптаційних спроможностей нейрогуморальних систем регуляції водно-сольових механізмів при РСАГ та визначення їх прогностичного значення в цій роботі використана гостра проба з фуросемідом. Головними клінічними результуючими прийому фуросеміда є зниження AT, натрійурезу, діурезу. У здорових ці критерії після прийому фуросеміда практично не змінювалися, при цьому всі нейрогуморальні системи, причетні до регуляції натрію, рідини і AT, реагували на прийом діуретика: показники РАС, ККС, вірогідно збільшуються, рівень ПГЕ1 зменшувався. Найбільше вираженими ці зміни були до періоду максимальної дії фуросеміда (1 година) із поверненням до вихідних значень через 2 години. Варто думати, що отримані співвідношення систем-антагоністів у здорових є фізіологічними, збалансованими, у результаті чого AT, натрійурез і діурез не змінювались. При ГАГ і ГХ І ст. реакція AT на прийом фуросеміда була подібною, але група хворих ГХ II ст. відрізнялася значно більш вираженою реакцією AT, діуреза і натрійуреза в порівнянні з РСАГ, тобто гостра проба з фуросемідом підтверджує пряму участь об'єм-натрій-залежних механізмів у патогенезі стабільної гіпертензії. При порівнянні мобільності адаптаційних гормонів у відповідь на гостру втрату натрію і рідини при ГАГ, ГХ І ст. і ГХ II ст. виявлені істотні кількісні відмінності в їхніх співвідношеннях. Реактивність РАС значно збільшувалася в міру прогресування АГ, і, незважаючи на більш низькі фонові і постнагрузочні рівні, найбільше високої була при ГХ II ст. Така закономірність характерна для АРП, КП-N, альдостерона, але існували деякі відмінності по пікових значеннях: АРП максимально збільшилася до 1 години, альдостерон - до 2 години дослідження, що відбиває послідовність умикання синтезу реніна в ЮГА й альдостерона наднирками у відповідь на стимуляцію гострою деплециєй натрію. Калікреін-кінінова система, навпаки, максимальну реактивність виявляла при ГАГ, ступінь відповідної реакції на фуросемід знижувався при ГХ І і II ст. З групи простаноїдів звертає увагу власне натрійуретичний ПГЕ1, реакція якого на пробу з фуросемідом відрізнялася від контролю: збільшення його концентрації було максимальним при ГАГ, амплітуда відповіді і середніх значень зменшувалась по мірі прогресування АГ. Реакція його антагоніста ПГФ2a також прогресивно знижувалася від ГАГ до ГХ II ст. Можна думати, що в цій ситуації діє механізм переключення синтезу простагландинів: так, у судинній стінці може здійснюватися перехід ПГЕ в ПГФ2a. Ця реакція каталізується ферментом ПГЕ-9-кето-редуктазой, активність якої залежить від натрієвого балансу організму. Втрата натрію при ГХ може включити цей механізм, що супроводжується посиленням синтезу ПГЕ1 (у результаті - посилення натрійуреза) і зниженням ПГФ2a (у результаті - більш виражене зниження AT). У здорових це відбувається інакше: утрата натрію супроводжується зниженням ПГЕ1 з обмеженням натрійуреза; збільшення рівня ПГФ2a сприяє зберіганню рівня AT. Тобто, еволюція АГ від ГАГ до ГХ II ст. супроводжувалася накопиченням ушкоджених функцій регуляції обміну натрію й обсягу рідини в організмі і закріпленням механізмів артеріальної гіпертензії, що залежать від хлористого натрію. У хворих ГАГ із обтяженою спадковістю (ОС) спостерігалась реакція на фуросемід, що ми спостерігали при стабільній гіпертензії: посилений натрійурезу, діурезу, зниження AT, що свідчить про те, що в цій групі задіяний механізм "перебільшеного діурезу", що виявився в результаті проби з фуросемідом. Реакція адаптаційних гормонів при ГАГ із ОС також по своїй амплітуді збігалася з реакцією при ГХ II ст., це стосується насамперед АРП, активності калікреіна, рівня ПГЕ1, у порівнянні з ГАГ без ОС. Виходячи з основної задачі дійсної роботи, як-от - виявлення при ГАГ групи ризику трансформації в стабільну гіпертензію, за результатами проби з фуросемідом можна вважати, що ГАГ із ОС є зменшеною моделлю стабільної гіпертензії, переважно - "сільчутливої", виявлення в хворих на ГАГ із ОС реакцій, що свідчать про підвищену чутливість до хлористого натрію, може бути маркером її подальшого прогресування. Спосіб виконують наступним чином: Проба з фуросемідом виконана 13 особам контрольної групи, 35 хворим ГАГ, 26 - ГХ І ст., 13 ГХ ІІ ст. Середній вік склав 29,0±2,3 років. Проба проводилася в умовах стаціонару на 3-й день контрольного періоду, що полягав у скасуванні ліків. Перші виміри AT і проба крові бралися в горизонтальному положенні обстежуємого о 9-тій ранку, після чого хворий приймав 40 мг фуросеміда. Повторний вимір AT й узяття крові проводилося через 1 і 2 години після прийому фуросеміда. За 1 годину до прийому фуросеміда і протягом 2 3 41206 годин проведення проби визначалися діурез і натрійурез. Гемодинамічні зсуви під час проведення проби з фуросемідом оцінюють по зміні систолічного та діастолічного AT, що вимірюється на лівій руці за методікою Короткова. Вихідний AT визначали двічі за методикою ВООЗ, при цьому враховується середній результат двух вимірів. За 5 хвилин до прийому фуросеміду і через 1 та 2 години після з ліктьової вени в положенні випробуванного лежачи проводиться забір крові. У пробах визначаються рівні біологічно активних речовин радіоімунологічними засобами за допомогою наступних наборів реактивів: активність реніну плазми крові ("RENK" фірми "Sea-ire-Sorin", Франція), простагландіна ПГЕ1 ("Clinical Assays", США). Активність калікреіну визначалась спектрофотометричним методом Т.С.Пасхіної, А.В.Кринської (1977); вміст натрію в сечі - методом полум'яної фотометрії. У контрольній групі рівень средньодинамічного тиску (СДТ) до прийому фуросеміда склав 94,9±4,8 мм рт.ст., через 1 годину після прийому 91,4±4,5 мм рт.ст., через 2 години - 89,7±6,3 мм рт.ст. (р>0,05 при порівнянні всіх показників). Рівень натрію в сечі за 1 годину до прийому фуросеміда склав 8,7±1,1 ммоль/л, протягом 2 години після - 123,7±9,6 ммоль/л; діурез - 62,5±6,8 мл і 822±68 мл відповідно. Активність реніна плазми до прийому фуросеміда склала 2,7±0,05 нг/мл/год., через 1 годину - 3,3±0,13 нг/мл/год. (р