Спосіб лікування геморагічного панкреонекрозу

Спосіб лікування геморагічного панкреонекрозу шляхом виконання блокади круглої зв'язки печінки новокаїном, спазмолітиками, протизапальними, антиферментними засобами та цитостатиками під контролем лапароскепу, який відрізняться тім, що додатково у круглу зв'язку печінки вводять тіотриазолін, а також одночасно виковують блокаду поперечної ободової кишки розчином новокаїну з тіотриазоліном. Винахід відноситься до медицини, а саме до абдомінальної хірургії і може бути використаний у лікуванні хворих з геморагічним панкреонекрозом. Серед панкреонекрозів геморагічний займає 1-е місце, є однією із самих тяжких II форм /Зайцев ВТ, з співавт., 1999; Криворучко И.А. с соавт., 1999; Шалимов А.А. с соавт., 1999; Шуркалин Б.К. с соавт., 1999/. В ранні терміни агресивне прогресування патологічного процесу як в самій підшлунковій залозі, так І за II межами /заочеревинна клітковина, черевна та грудна порожнини та ін./ характеризується значною ферментною токсемією, що проявляється панкреатогенним шоком, ферментативним перитонітом, який призводить до динамічної кишкової непрохідності, панкреатичними легенями, токсичною дистрофією печінки та нирок, ерозивно-геморагічним гастроентероколітом, енцефалопатією, комов та ін. Прогресування патологічного процесу веде до розвитку гнійних та вісцеральних ускладнень. Летальність при прогресуючих формах захворювання досягає 64-76%, а при блискавичних 100% /Шалимов С.А. с соавт., 1990; Шалимов А.А. с соавт., 1994; Гальперин Б.И., 1998; Доценко Г.Д. з співавт. 1999 та ін. /. На протязі останніх років відмічається зростання числа хворих з геморагічним панкреонекрозом. Помітно збільшився контингент осіб молодого та середнього віку, що має велике соціальне значення. Лікування геморагічного панкреонекрозу заливається однією з найбільш складних та до кінця невирішених.: проблем невідкладної хірургії органів черевної порожнини /Филин В.И. с соавт., 1994; Земсков B.C. с соавт., 1998; Шалимов А.А, с соавт., 1998/. Хворі на початку лікування отримують повноцінну консервативну терапію, яка у частини з них веде до зворотного розвитку захворювання. Поряд з цим багато хірургів піддають хворих оперативному втручанню широким лапаротомним доступом з різним об'ємом втручання. Такі операції, виконані у фазі ферментної токсемії, часто і ведуть до прогресування захворювання, тяжких післяопераційних ускладнень, повторних оперативних втручань, високій летальності. Вказане обумовлює необхідність розробки нових більш ефективних способів лікування геморагічного панкреонекрозу. Відомий спосіб лікування геморагічного панкреонекрозу при на явності динамічної кишкової непрохідності, який полягає у виконанні широкої лапаротомії, розтині шлунково-ободочної зв'язки, ревізії, видаленні ексудату із черевної порожнини та сальникової сумки, введенні по верхньому та нижньому краях підшлункової залози заочеревинно довгою голкою 100-150мл 0,25% розчину новокаїну з інгібіторами ферментів підшлункової залози (20 000-30 ОООод.контрікалу). Виконується блокада кореня оточини поперечної ободочної кишки та круглої зв'язки печінки шляхом введення по ЗО - 40мл 0,29% розчину новокаїну. При наявності показників можливе втручання на підшлунковій залозі, біліарній системі та ін. /Шевчук М.Г., Геник С.Н., Хохоля В.П. та ін. - К.; Здоров'я, 1986. - С 84-88/. Спільними суттєвими ознаками аналогу і винаходу, що заявляється, є такі: О CD 41600 4 блокада оточини поперечної ободочної кишки прохідністю (у хворих роздуті, пперемовані тонко 0,25% розчином новокаїну, кийкові петлі, перистальтика відсутня, або різко блокада круглої зв'язки печінки 0,25% розчимлява) ном новокаїну Внаслідок цього ефективність лікування недоОднак, спосіб-аналог є більш травматичним, статньо висока, значні відсотки ускладнень, висока тому що для підходу до підшлункової залози виколетальність Має місце прогресування геморагічристовується широка лапаротомія - розтин усіх ного панкреонекрозу з розвитком ускладнень завдяки подавлению функції печінки (розвивається тканин передньої черевної стінки, а це у частини гостра печінкова недостатність), ослабленню імухворих приводить до появи різних ускладнень як зі нітету (збільшуються інфекційні ускладнення), несторони післяопераційної рани - гематома, кроводостатній протизапальній дії та мікроциркуляцн, теча, серома, запальний інфільтрат, евентрація, недостатньому підведенні лікарських препаратів так і черевної порожнини - інфільтрат, абсцес, педо тіла підшлункової залози, а II хвіст заливається ритоніт, рання гостра непрохідність кишок та ін У недоторканим для них У неповній мірі проводитьдеяких хворих розвиваються екстраабдомінальні ся боротьба з динамічною тонко кишковою непроускладнення - запалення легень, тромбози та емхідністю, що веде до транслокацм патогенної флоболії, пролежні та ін Значно зростає, травматичри з просвіту кишечника у черевну порожнину, ність та тривалість внутрішньо очеревинного етапу заочеревинний простір з розвитком гнійного периоперації Не виключені і більш ПІЗНІ ускладнення тоніту, флегмон, абсцесів, а в грудній порожнині післяопераційна кила, нориця, спайкова хвороба зменшується об'єм легень, що призводить до атечеревної порожнини та ін Після операції викорислектазу, пневмонії, плевріту за рахунок підняття товується значно більше перев'язочного матеріадіафрагми і зменшенню и екскурсій та ін лу, частіші перев'язки Летальність більш висока Під час лапаротомії виконується блокада з В основу винаходу поставлено задачу удосковведенням розчину новокаїну у оточину попереналення способу лікування геморагічного панкреонекрозу з динамічною кишковою непрохідністю чної ободочної кишки та круглу зв'язку печінки, але шляхом одночасного додаткового введення у круне вводяться ІНШІ лікарські засоби, що є вельми глу зв'язку печінки та оточину поперечної ободочважливими для позитивного впливу на ІНШІ ланки ної кишки нового лікарського препарату, що забезгеморагічного панкреонекрозу печить збільшення ефективності лікування, зменНайбільш близьким за технічною сутністю та шить КІЛЬКІСТЬ ускладнень летальність результатом, що досягається, є спосіб, який поПоставлена задача вирішується тим, що у лягає у виконанні під контролем лапароскопу способі, який включає виконання блокади круглої блокади круглої зв'язки печінки такими препазв'язки печінки новокаїном, спазмолітиками, проратами спазмолітики, протизапальні, розчин нотизапальними, антиферментними засобами та вокаїну, антифермент (контрікал) та цитостатики цитостатиками під контролем лапароскопу новим є (5-фторурацил) /Динамическая лапароскопия в те, що додатково у круглу зв'язку печінки вводять неотложной абдоминальной хирургии / тютриазолін, а також одночасно виконують блокаС Б Пинский, А И Брегель, И Ю Олейников, ду оточини поперечної ободочної кишки розчином Н А Мутин // Хирургия - 1990, - № 8 - С 113/ новокаїну з тютриазоліном Загальними суттєвими ознаками прототипу і Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю способу, що заявляється, є такі ознак, що заявляються, та технічним результатом виконання блокади круглої зв'язки печінки, полягає у наступному введення у склад препаравикористання для блокади новокаїну, спазмотів для блокади круглої зв'язки печінки тютриазолітиків, протизапальних, антиферменти препаратів ліну та одночасної блокади оточини поперечної та цитостатиків, ободочної кишки з введенням тютриазоліну доблокада виконується під контролем лапаросзволяє покращити гепатопротекторну дію, що по копу лягає у нормалізації функціонального стану печінОднак, цей спосіб є недостатньо ефективний, ки, чим перешкоджає розвитку гострої печінкової тему що у комплекс препаратів не включені гепанедостатності, підвищити імунітет, що сприяє відтопротектори (при вказаному захворюванні швидмежуванню геморагічного панкреонекрозу та звоко пошкоджується печінкова клітка, що призводить ротньому розвитку патологічного процесу, змендо різкого погіршення усіх функцій печінки з розвишити число гнійно-гнильних ускладнень, збільшити тком гострої печінкової недостатності), засоби, що регенераторні можливості тканин, протизапальну підвищують імунітет (він різко подавлений), препадію, прискорюючи ліквідацію запалення, покращирати, ще мають достатній протизапальний ефект ти мікроциркуляцію, що дасть можливість краще та в достатньому ступені ПІДСИЛЮЮЧІ мікроциркупроникати різним лікарським препаратам у підляцію шлункову залозу, зменшить тканинну ГІПОКСІЮ, пеКрім того, препарати під час блокади круглої решкодить активації внутрішньо клітинних фермезв'язки печінки підводяться до підшлункової залонтів, а підведення препаратів з двох точок дозвози лише зі сторони II голови, а потім у меньшому ляє підвести їх у більшому об'ємі до тіла підшлунступені - І до тіла Відсутнє введення препарату кової залози, а також підвести первинно І до II одночасно з інших точок для більшого підведення хвоста, ліквідувати динамічну кишкову непрохідйого до голови, та особливо до II тіла, а також І ність, чим не допустити транслокацію патогенної первинне відведення його до хвоста підшлункової флори з просвіту кишечника у черевну порожнину, залози заочеревинний простір та попередити можливість Поряд з цим заочеревинно не вводяться прерозвитку гнійного перитоніту, абсцесів, флегмон парати для боротьби з динамічною кишковою не 41600 клітковини заочеревинного простору, ускладнень зі сторони органів грудної порожнини та ш Спосіб здійснюється таким чином У ЛІВІЙ здухвинній ДІЛЯНЦІ у черевну порожнину вводять "пустотілий" маніпулятор через гільзу троакара та шсуфлюють Зл кисню У ЛІВІЙ нижній точці Калька вводять лапароскоп також у черевну порожнину Встановлюють наявність геморагічного панкреонекрозу з динамічною кишковою непрохідністю та встановлюють показники до лікувальної лапаросКОПІІ Спочатку виконують блокаду круглої зв'язки печінки Під контролем лапароскопу пальцями лівої кисті надавлюють на черевну стінку, визначаючи по II прогину місце входження круглої зв'язки печінки у передню черевну стінку Із цієї точки голкою проходять у клітковину круглої зв'язки печінки як можливо ближче до II воріт, подаючи розчин новокаїну Спочатку вводимо струмно шприцем 400мл 0,25% розчину новокаїну, через 3 хвилини через ту ж голку вводимо 1мл 2,5% розчину тютриазодіну За 5 хвилин послідовно - 5мл 5-фторурациду (цитостатик), 2мл но-шпи (спазмолітик), 20000од контрікалу (антиферментний препарат), 2г канаміцину (протизапальний засіб) По закінченню виконують блокаду оточини поперечної ободочної кишки Стіл З хворим переводять у положення Тренделенбурга під кутом 15-20° Під силою земного тяжіння поперечна ободочна кишка з великим сальником зміщується у головному напрямі Маніпулятором допомагаємо їм зміститися якомога більше і добре відкрити оточину поперечної ободочної кишки, втримуючи II Через праву бокову поверхню черевної стінки довгою тонкою голкою на шприці проколюємо черевну стінку і під контролем лапароскопу проводимо голку далі, проколюючи очеревину оточини поперечної ободочної кишки, не пошкоджуючи судин Отруйно шприцем вводимо 200мл 0,25% розчину новокаїну + 1мл 2,5% тютриазоліну Голку витягуємо, видаляємо лапароскоп, кисень, "пустотілий" маніпулятор, гільзи із черевної порожнини, залишаючи в ній дренажні трубки Шви на шкіру При такому способі введення лікарські препарати легко розповсюджуються по пара панкреатичні й КЛІТКОВИНІ, охоплюючи підшлункову залозу із усіх сторін, та максимально проникаючи у II тканину І виконуючи своє лікарське дійство Приклад Хворий К 42 років, № історії хвороби 704, госпіталізований у клініку загальної хірурги ЗДМУ 12 01 99 р о 16 25 год, зі скаргами на біль у епігастральній ДІЛЯНЦІ, правому підребер'ї, сухість у роті 12 01 2000 р о 12 00 після споживання гострої їжі раптово з'явився різкий біль у епігастральній ДІЛЯНЦІ Оглянутий лікарем ШМД і з діагнозом "Гострий панкреатит'? Загострення хронічного гастродуоденіту" доставлений у хірургічну клітку Переніс хворобу Боткіна у тяжкій фермі у 1996 р Загальний стан тямкий Пульс 90 ударів у 1 хвилину AT 120/70мм ртст Температура тіла 36,9°С Язик підсушений, обкладений білим нальотом Живіт піддутий у верхній половині, відстає в акті дихан ня При пальпації - м'який, болючій у епігастральній ДІЛЯНЦІ та правому підребер'ї Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний Перкуторно відмічається тімпаніт Перистальтичні хвилі кишечника різко ослаблені НВ - 148г/л, ЭР - 4,5 х 1012/л, Л - 6,2 х 109/л, п - 6%, С - 68%, л - 2 1 % , м - 5% ШЗЕ - 6мм год Загальний стан сечі білок 0,039%, цукру немає, ерітроцити незмінні 1-2 в полі зору Діастаза сечі - 1024од Виставлений діагноз "Гострий панкреатит Гепатит" Оглядова рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнин не виявила патологічних змін Білірубін крові - 45,7 (прямий - 6,8)мкмоль/л Амілаза крові - 157ммоль/л Цукор крові - 7,0ммоль/л Фібріноген - 7,55 Фібріноген Б ++ УЗД печінка збільшена на 4см, структура середньозерниста Жовчний міхур без патологічних змін Загальна жовчна протока діаметром 6мм, конкрементів немає Підшлункова залоза збільшена, контур розмитий, структура гідрофільна Над нею рідинне утворення Заключения "Гострий панкреатит Гепатит Кіста підшлункової залози" Незважаючи на інтенсивну консервативну терапію стан погіршився Загострився різкий біль у епігастральній ділянці та правому підребер'ї З'явилось напруження черевних м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, підвищилася температура тіла до 38,1 °С 3 діагнозом "Гострий деструктивний холецистит'? Гострий деструктивний панкреатит Кіста підшлункової залози Хронічний гепатит" Виконана лапароскопія У всіх ділянках черевної порожнини невелика КІЛЬКІСТЬ геморагічного ексудату середньої густоти Судини очеревини, особливо верхнього поверху черевної порожнини, розширені їх КІЛЬКІСТЬ збільшена Очеревина пперемована Шлунок пднитий тугим інфільтратом підшлункової залози Парез поперечної ободочної кишки Тонкий кишечник пперемований, його діаметр збільшений, перистальтика дуже в'яла Кругла зв'язка печінки пперемовава, набрякла Великий сальник з розширеними судинами Жовчний міхур збільшений без інших патологічних змін Печінка на 4см виступає з-під краю підребер'я, край закруглений, мілкоплямиста, дуже м'яка, набрякла, капсула блискуча, червоно-коричневого кольору Лапароскопічний діагноз "Геморагічний панкреонекроз Панкреатогенний інфільтрат Загальний ферментативний перитоніт Динамічна кишкова непрохідність Хронічний гепатит Кіста підшлункової залози" Під контролем лапароскопу викопана блокада круглої зв'язки печінки розчином новокаїну 0,25% - 400мл + 1мл 2,5% тютриазоліну + 5мл 5-фтор-урациду + 2мл но-шпи + 20 ОООод, контрікалу + 2г канаміцину Потім виконана блокада оточини поперечної ободочної кишки розчином новокаїну 0,25% - 200мл + 1мл 2,5% тютриазоліну Черевна порожнина та малий таз дреновані 3 них видалені кисень, інструменти Шви на шкіру Продовжена інтенсивна консервативна терапія Поступово стан хворого, лабораторно-біохімічні показники нормалізувалися і хворий 17 02 2000 р виписаний із КЛІНІКИ у задовільному стані 41600 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул. Сім'ї Хохлових, 15, м. Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90