Спосіб лікування дифузного токсичного зобу

Спосіб лікування дифузного токсичного зобу шляхом субтотальної субфасціальної резекції щитовидної залози, який відрізняється тим, що залишені кукси піддають дії локального одноразового дозованого крювпливу в деструктивному режимі при температурі мінус 150-190°С протягом 40-60 секунд зультатами КЛІНІЧНОГО, гормонального та імунологічного статусу (табл 2, 3, 4) Показання для хірургічного втручання не відрізнялися від загальноприйнятих рецидиви ДТЗ після консервативної терапії, відсутність ефекту або ускладнення, які з'явилися під час її проведення, великі розміри зобу, ознаки компресії органів шиї Усі хворі, які були прооперовані у хірургічному відділенні КЛІНІКИ Інституту проблем ендокринної патології їм В Я Данилевського АМН України, пройшли стандартну медикаментозну передопераційну підготовку тиреостатиками, глюкокортикоідами та розчином Люголя з метою профілактики післяопераційного тиреотоксичного кризу Як правило, передопераційний стан хворих в обох групах дослідження розцінювався як еутиреоідний Усім хворим була проведена резекція ЩЗ у об'ємі субтотальної Загальна маса тиреоідного залишку оцінювалася візуально і становила від 6 до 10 грамів паренхіми Післяопераційні ускладнення, такі як парез зворотних нервів, ппопаратиреоз, післяопераційна кровотеча не відмічені Жодного випадку пошкодження трахеї, стравоходу, оточуючих ЩЗ м'яких тканин шиї кріогенного походження виявлено не було Післяопераційні рани у всіх досліджених хворих загоїлися первинним натягом Хворі були виписані із стаціонару на 7 - 10 добу після операції Показники, що досліджувалися, вивчалися у вихідний термін та через 1, 3, 6 МІСЯЦІВ після операції На протязі 6 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ операції стан усіх хворих дослідної групи розцінювався як еутиреоідний, тому тиреостатична або замінна тиреоідна терапія призначена не була В контрольній групі у 3 хворих 15% зареєстровано 00 47182 післяопераційний гіпотиреоз середнього ступеня Тому хворим була призначена замінна тиреоідна терапія L-тироксин у середній добовій дозі 75мкг Випадків післяопераційного рецидиву ДТЗ в обох групах дослідження не спостерігалося Нами було досліджено вміст в крові хворих на ДТЗ рівней Тз трийод-тироншу, Т4 тироксину, ТТГ тиреотропного гормону гіпофізу через 1, 3 та 6 МІСЯЦІВ після операції із застосуванням крювпливу у порівнянні із вихідними показниками до операції Контролем була група оперованих хворих на ДТЗ без крювпливу, обстежених в аналогічні строки табл 2 У післяопераційному періоді рівні Тз та Т4 вірогідно знижуються всередині кожної з груп дослідження вже через один місяць після операції, що закономірно пояснюється хірургічним видаленням значної частини тиреотоксичної тканини Але через 6 МІСЯЦІВ після операції при клінічному еутиреозі в обох групах дослідження визначається значно збільшений рівень ТТГ в групі без крювпливу 5,21 ± 0,23 мМЕ/л проти 2,85 ± 0,12 мМЕ/л в групі хворих із застосуванням крювпливу р < 0,001, що свідчить про розвиток ппотиреоідного стану в контрольній групі Крім того, рівень Тз в контрольній групі вірогідно нижчий 1,20 ± 0,06 нмоль/л проти 1,80 ± 0,06 нмоль/л в ДОСЛІДНІЙ групі р < 0,001 При дослідженні динаміки імунологічного стану прооперованих хворих на ДТЗ було проведено визначення показників гуморального та клітинного імунітету на протязі 6 МІСЯЦІВ ПІСЛЯ операції Для оцінки гуморального імунітету вивчалися показники індексів анти-тиреоідних антитіл табл З, аналіз вихідних рівней яких показав, що антитіла до тиреоглобуліну Ат до ТГ виявлені у 43% хворих до операції, а до мікросомальної фракції тиреоцитів Ат до МС — у 74% Після операції в обох групах дослідження абсолютна КІЛЬКІСТЬ антитиреоідних антитіл має тенденцію до зниження, але тільки в ДОСЛІДНІЙ групі показники Ат до ТГ мають статистичну значущість всередині групи через один і три МІСЯЦІ 0,32 ± 0,03 і 0,28 ± 0,02 проти 0,47 ± 0,05 до операції, Р < 0,001 ,а Ат до МС через три МІСЯЦІ 0,340 ± 0,03 проти 0,65 ± 0,08 до операції, Р < 0,001 Через 6 МІСЯЦІВ спостерігається виразна вірогідна нормалізація рівня антитиреоідних антитіл в ДОСЛІДНІЙ групі Ат до ТГ виявлені у 20% хворих, а Ат до МС — у 40% Цей факт свідчить про значне гальмування специфічного антитиреоідного аутоімунітету, яке було визване дією крювпливу Це дає змогу попередити розвиток післяопераційного гіпотиреозу як наслідку аутоімунного тиреоідита, що ушкоджує залишки ЩЗ у післяопераційному періоді І навпаки, така тенденція не спостерігається в контрольній групі рівні антитиреоідних антитіл залишаються високими, що може свідчити про суттєвий ризик аутоімунного ушкодження залишків ЩЗ і розвитку гіпотиреозу Стан клітинного імунітету вивчався за допомогою оцінки відносної КІЛЬКОСТІ Т-лімфоцитів активних, загальних, Т-хелперів, Т-супресорів та рівень імунорегуляторного індексу Т-хелпери / Тсупресори Тх/ Тс При вивченні вихідного стану клітинного імунітету виявлено вірогідне зниження вмісту в крові Тлімфоцитів загальних, Т-супресорів і достовірне підвищення вмісту Т-активних лімфоцитів, Тхелперів, індексу Тх /Тс порівняно з показниками групи здорових донорів табл 4 Ці зміни погоджуються з сучасними уявами про патогенез аутоімунних захворювань ЩЗ, розвиток яких пов'язують з порушеннями імунного нагляду внаслідок недостатності або дефекту Т-супресорів, що приводить до активації ефекторних Т-лімфоцитів по відношенню до клітин ЩЗ, відповідної уразі тиреоцитів, визволенню аутоантигену та синтезу антитиреоідних та тиреоідстимулюючих аутоантитіл Абсолютні показники клітинного імунітету мають позитивну динаміку на протязі 6 МІСЯЦІВ нагляду в обох групах дослідження, але тільки у групі із застосуванням крювпливу нормалізація Тлімфоцитів активних, Т-супресорів, Т-хелперів та Тх / Тс має статистичну вірогідність Звертає на себе увагу той факт, що показник Тх / Тс в ДОСЛІДНІЙ групі нормалізується через 6 МІСЯЦІВ 2,2 ± 0,12, тоді як в контрольній групі порушення в системі неспецифічного клітинного імунного нагляду зберігається 3,20 ± 0,30, Р < 0,001 Таким чином, хірургічне лікування ДТЗ із застосування локального дозованого крювпливу приводить до швидкої і тривалої нормалізації тиреоідного гормонального стану, значних позитивних змін у КЛІТИННІЙ та гуморальній ланках імунітету, запобігає розвитку післяопераційних ускладнень у віддалені терміни Приклад 1 Хвора М , 42 роки, іст хвороби 46556 Була госпіталізована у хірургічне відділення ІПЕП їм В Я Данилевського АМН України з діагнозом дифузний токсичний зоб III ступеня, середньої важкості Хвора скаржилась на роздратованість, постійне серцебиття, ПІТНІЛІСТЬ, дискомфорт при ковтанні, відчуття жару, зниження ваги тіла на 8кг за останні 12 МІСЯЦІВ Перші симптоми захворювання з'явилися біля 12 МІСЯЦІВ тому Отримувала тиреостатичну терапію (мерказоліл по 2 табл 3 рази на добу), симптоматичні препарати на протязі 6 МІСЯЦІВ При спробі зменшити добову дозу мерказолілу відчувала значне погіршення стану За останні 3 місяця відмічено прогресування захворювання, збільшення ЩЗ з II до III ступеня Анамнез без особливостей Клінічне - тиреотоксикоз середньої важкості, ЩЗ дифузно збільшена до III ступеня, поверхня залози щільна, бугриста Рівень гормонів ЩЗ Тз - 4,1 нмоль/л, Т4 - 28,0 нмоль/л, ТТГ - 0,1 МЕ/л Показники антитиреоідного імунітету Ат до ТГ - 0,4, Ат до МС - 0,56 Показники КЛІТИННОГО імунітету Тзаг - 50%, Такт - 35%, Тс 10%, Тх - 40%, Тх / Тс - 4,0 Ультразвукове дослідження ЩЗ - дифузне збільшення обсягу ЩЗ до 80см3 Після ВІДПОВІДНОЇ передопераційної підготовки хвора була прооперована Операція виконувалась при внутрішньовенному знеболюванні в поєднанні з місцевою анестезією розчином новокаїну 0,5% - 100,0мл При ревізії ЩЗ виявлено значне дифузне збільшення тиреотоксичного характеру Проведена субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ Вага тиреоідних залишків 3,0 - 3,5г з кожної сторони Проведено локальний дозований крювплив на кожну куксу ЩЗ - діаметр крюаплікатора 0,2см, температура робочої поверхні - 150 - 190°С, три 47182 валість крюдм - 40 сек відігрів відбувався мимовільно Рана була ушита шар за шаром з пасивним дренуванням областей обох кукс ЩЗ Асептична пов'язка Післяопераційний період без ускладнень Дренажі видалені на 2 добу після операції Шви знято на 4 добу Загоєння первинним натягом на 7 добу ГІСТОЛОГІЧНИЙ діагноз (№ 6813-40) - дифузний токсичний зоб Хвора оглянута хірургомендокринологом через 1, 3, 6 МІСЯЦІВ після операції КЛІНІЧНО на протязі усього терміну дослідження стан еутиреоідний, ультразвукове дослідження без патології На 6 місяць після операції - Тз - 1,5 нмоль/л, Ї4 - 85 нмоль/л, ТТГ - 2,5 МЕ/л, Ат до ТГ 1,2, Ат до МС - 1,4, Тзаг - 50%, Такт -30%, Тс - 18%, Тх - 34%, Тх / Тс - 1,86 Симптомів розвитку післяопераційного рецидиву ДТЗ або гіпотиреозу не виявлено Показань до призначення антитиреоідноі або замінної тиреоідної терапії не було Приклад 2 Хвора П , 28 років, іст хвороби 45035 Була госпіталізована в хірургічне відділення ІПЕП їм В Я Данилевського АМН України з діагнозом дифузний токсичний зоб III - IV ступеня, середньої важкості, тиреотоксична офтальмопатія І ступеня Хвора скаржилася на постійне серцебиття, ПІТНІЛІСТЬ, різку слабкість, зниження маси тіла Тиреостатична терапія проводилась на протязі 3 років без будь-якого успіху За останні 6 МІСЯЦІВ захворювання прогресувало ЩЗ збільшилась до III - IV ступеня, з'явилась двостороння офтальмопатія До операції - обсяг ЩЗ до 100см3, Тз - 2,8 нмоль/л, Т4 -206 нмоль/л, ТТГ - 0,01 МЕ/л Ат до ТГ - 2,4, Ат до МС - 2,6, Тзаг - 69%, ТЗКІ - 29%, Тс - 22%, Тх - 46%, Т х / Тс - 2,0 Після адекватної передопераційної підготовки була проведена субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ, маса залишків до 4г з кожної сторони ження На 6 місяць після операції Тз - 1,2 нмоль/л, Т4 - 89 нмоль/л, ТТГ - 1,6 МЕ/л Ат до ТГ - 0,12, Ат ДО МС - 0,10, Тзаг - 70%, Такт - 22%, Тс - 20%, Тх 50%, Тх/ Тс - 2,5 Ультразвукове дослідження збільшення культей ЩЗ не виявило Симптомів післяопераційного рецидиву або гіпотиреозу не визначено Приклад 3 Хвора П , 62 роки, ист хвороби 46018 Була госпіталізована в хірургічне відділення ІПЕП їм В Я Данилевського з діагнозом дифузний токсичний зоб III ступеня, важка форма, вісцеропатична стадія, тиреотоксична мюкардюдистрофія, мерехтлива аритмія (тахісистолічна форма), тиреото-ксичний гепати, тиреотоксична офтальмопатія І - II ступеня Хворіла більше 5 років, але тиреостатичну терапію почала приймати тільки рік тому Захворювання прогресувало за останні 6 МІСЯЦІВ з'явилася мерехтлива аритмія, виразні метаболічні порушення серця До операції обсяг ЩЗ - 24см3, Тз - 2,9 нмоль/л, Т4 - 280 нмоль/л, ТТГ - < 0,01 МЕ/л, Ат до ТГ - 1,8, Ат до МС - 2,0, Тзаг - 60%, Тх - 50%, Тс - 10%, Т х / Тс - 5 Після 30-денноі передопераційної підготовки проведена субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ Залишки до 2 - Зг з кожної сторони Проведено одноразовий дозований крювплив на кожну з культей ЩЗ Діаметр крюаплікатора 0,2см, температура робочої поверхні - 150 - 190°С, експозиція 40сек Післяопераційний період без ускладнень Через 6 МІСЯЦІВ після терапії КЛІНІЧНОеутиреоідний стан Тз - 1,2 нмоль/л, Тзаг - 68 нмоль/л, ТТГ - 2,6 МЕ/л, Ат до ТГ - 1,2, Ат до МС не визначені, T3ar -68%, Тх - 48%, Тс - 20%, Т х / Т с 2,4 Ультразвукове дослідження ЩЗ - без патологи Симптомів післяопераційного гіпотиреозу або рецидиву ДТЗ не виявлено Проведено локальний дозований крювплив діаметр крюаплікатора -0,5см, температура робочої поверхні - 150 - 190°С, експозиція - бОсек рана ушита шар за шаром з обов'язковим дренуванням Післяопераційний період без ускладнень ГІСТОЛОГІЧНИЙ діагноз (№ 2136-55) - дифузний токсичний зоб Хвора оглянута хірургом-ендокринологом через 1, 3, 6 МІСЯЦІВ після операції КЛІНІЧНО - еутиреоідний стан на протязі усього терміну спостере Використана література 1 Черенько М П Место хирургического метода лечения тиреоидных заболеваний // Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез Тез докл Всесоюз симп по хирургической эндокринологии, Харьков, 27 - 29 июня 1991 г Харьков, 1991 -С 124-125 2 Балаболкин М И Эндокринология - М 1998 -582 с 47182 8 Таблиця 1 Загальна характеристика груп хворюс на ДТЗ Показник Хворі, оперовані без КріОБПЛНВу Хворі, оперовані 3 КріОВШІИЕОМ Кількість спостережень 34 20 20 Чоловіки, абс число.% 5 14 7% 2 10% 3 15% ЖІНКИ, абс число,% 1 Здорові донори 29 §5,3 % 18 9 0 % 17 $ 5 % 32 5 34,25 шд 14 до 54 років 33,90 від 15 до 49 років 15 7 5 % 5 25% 16 8 0 % 4 20 % 24,14 вщ 18 до 60 міс»шв 2188 в:д 12 до 48 місяців 14,40 від 9 до 24 місяців 15,35 від 12 до 30 місяців Середній шк, роки шд 18 до 40 років Тяжисть ДТЗ середня важка Середня тривалість захворювання, МІСЯЦІВ Середня тривалість антіїтиреоідноі терапії, МІСЯЦІВ 47182 10 Таблиця 2 Динаміка гормональних показників у групах хворих яв ДТЗ, оперованих із використанням крювпливу і за звичайною методикою Група, строк нагляду та кількість хворих Сгвт показник 1 1 Здороидонори п=34 2 До операції без кріовгашву 3 1 місяць після операції баз кріовгашву iv=20 4 3 місяці після операції без крювпшву п=20 5 6 місяців шсля операції без крювпливу п=-=20 б До операци з крювпливом нмояь/л 3 2 1,900±0,01 2,1±0,12 Ри X ±£ X ± і _Рм X ± S