Спосіб хірургічної корекції недостатності кардії шляхом повної фундоплікації

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургічної гастроентерології, і може бути використаний при лікуванні недостатності кардії. Відомий спосіб хірургічної корекції недостатності кардії за методикою Nissen R. при цьому проводилась фіксація шлунка до передньої черевної стінки (задньому листку фасціального футляру лівого прямого м'язу живота) окремими вузловими швами. Верхній шов, як правило, накладається через надхрящницю реберної дуги (Nissen R. Ein einfache operation sur beinflussing der reflux esophagitis. //Schwz Med Wochenschr. — 1956. — Vol. 86. — P. 590-592). Гастропексія не приводить до формування ефективного клапанного механізму, який протидіє рефлюксу. Недоліком даного способу є недостатня корекція кута Гіса, низька ефективність фіксації кардії нижче діафрагми, у результаті чого після операції часто діагностують шлунково-стравохідний рефлюкс і рефлюкс-езофагіт. Відомий спосіб хірургічної корекції недостатності кардії шляхом повної фундоплікації недостатності кардії, запропонований О.О. Шалімовим (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. ”Хирургия пищеварительного тракта.” — Киев, 1985. — 567 с. — С. 60), при якому мобілізують кардіальну частину шлунка і накладають провізорні П-образні шви на ніжки діафрагми, використовуючи круглу низку печінки. Стравохід низводять в черевну порожнину, а потім фіксують швами на залишки стравохідно-діафрагмальної низки і діафрагму в стравохідному отворі діафрагми. Кардію фіксують до предаортальної фасції, захоплюючи у шов праву ніжку діафрагми. Після цього дно шлунка підшивають до стравохідно-діафрагмальної низки, розташовуючи його попереду стравоходу. Недоліком даного способу являється те, що у віддалені терміни також високий відсоток рецидиву - від 23 до 31% за даними різних авторів. У деяких хворих відзначають рецидив рефлюксу при відсутності рецидиву грижі стравохідного отвору діафрагми. Найбільш близьким до заявляємого рішення є спосіб хірургічної корекції недостатності кардії шляхом повної фундоплікації (Патент 2132159 С1 Россия, МПК6 6 А61В17/00, Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита. Галимов О.В., Федоров С.В., Нуртдинов М.А., Ханов В.О., Гарифуллин Б.М., Таминдаров И.Р ,Башкирский гос. медуниверситет, Заявка №96105539/14 заяв. 1996.03.26; опубл. 1999.06.27, бюл. №2.), при якому після верхньосерединної лапаротомії, розсікається трикутна зв'язка печінки та ліва доля відвигається вправо. Поперечно розтинається пасмо тканин, які вкривають абдомінальну частину стравоходу та кардію. Стравохід тупим способом виділяється з оточуючих тканин. Для кращої орієнтації попередньо у стравохід вводиться товстий шлунковий зонд. Стравохід беруть на держалку та разом з кардією шляхом тракції низводиться у черевну порожнину. Проводиться мобілізація кардії та дна шлунка шляхом розтину між зажимами верхньої частини малого сальника. Іноді для мобілізації дна шлунка перев'язують 1-2 короткі шлункові артерії, які ідуть у шлунково-селезінковій зв'язці. Потім одним або двома пальцями дно шлунка підводиться під стравохід, таким чином, щоб стінка шлунка опинялася з правого боку від нього. Фіксують дно шлунка до медіальної стінки стравоходу на 2см. вище стравохідно-шлункового переходу. Потім вище цієї точки на відстані не менш 4см. зшивають передню стінку з задньою стінкою шлунка та підхоплюють у шов праву ніжку діафрагми. Недоліком даного способу є те, що не виконується повноцінна крурорафія, за рахунок накладання двох шарів швів подовжується час операції, новоутворена манжета розташовується при даному способі нефізіологічно. В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу хірургічної корекції недостатності кардії шляхом повної фундоплікації, у якому за рахунок зміни характеру формування та фіксації шлункової манжети досягається поліпшення анатомічних взаємовідносин у зоні стравохідно-шлункового переходу при недостатності кардії, зменшується ризик виникнення гиперфункції кардії та ”ефекту телескопа”, зменшується вірогідність розвитку рецидиву гестроезофагеального рефлюксу. Поставлена задача вирішується у способі хірургічної корекції недостатності кардії, при якому мобілізують дно шлунка, абдомінальний відділ стравоходу виділяють з оточуючих тканин і беруть на держалки, зшивають ніжки діафрагми, та формують навкруги стравоходу фундоплікаційну манжетку з передньої та задньої стінок шлунка, згідно з винаходом, накладають 2-3 шва на ніжки діафрагми, по черзі зав'язують шви, звужуючи стравохідний отвір діафрагми так, щоб можна було провести кінчик вказівного пальця в стравохідний отвір поруч із стравоходом, нитки якими виконана крурорафія не зрізають. Лівим рядом не зрізаних ниток проводять задню фундокрурорафію з захопленням задньої стінки дна шлунка та стравоходу, зав'язують та не зрізають шви. Правим рядом ниток проводять передню фундоезофагокрурорафію: захоплюють передню стінку дна шлунка та підшивають її до задньої стінки шлунка, зав'язують другий ряд швів. Таким чином, стравохід протягом 3-5см на 360° огортають дном шлунка і фіксують до зведених ніжок діафрагми. При накладанні заднього ряду швів досягається: корекція діафрагмального компоненту механізму замикання кардії за рахунок зшивання ніжок діафрагми; надійне обмеження середостіння від черевної порожнини; фіксація сегмента низведенного стравоходу необхідної довжини в сфері позитивного тиску черевної порожнини; більш фізіологічне положення шлунка при фіксації задньої стінки, чим при фундоплікації по Нісену; досить глибоке занурення стравоходу в складки передньої і задньої стінок шлунка; створення дозованого механізму замикання кардії; При накладанні переднього ряду швів досягається: корекція клапанного компоненту замикання кардії відтворення гострого кута Гіса; цілісність клапана Губарева; додаткове обмеження середостіння від черевної порожнини. Сутність способу пояснюється малюнками: фіг. 1 — крурорафія; фіг. 2 — задня крурофундорафія; фіг. 3 — передня крурофундорафія; фіг. 4 — заключний вид операції. Заявляємий спосіб здійснюють наступним чином: після виконання верхньосерединної лапаротомії перетинають трикутну низку печінки і за допомогою печінкового дзеркала ліву частку печінки відсувають вправо. Поперечно перетинають пасмо тканини, що вкриває абдомінальну частину стравоходу. Для кращої орієнтації попередньо в стравохід уводять товстий шлунковий зонд. Після мобілізації дна шлунка за допомогою держалки стравохід витягують донизу. Дно шлунка двома пальцями підводять за стравохід таким чином, щоб стінка шлунка виявилася праворуч від нього. Накладають 2-3 шва на ніжки діафрагми, по черзі зв’язують шви, звужуючи стравохідний отвір діафрагми так, щоб можна було провести кінчик вказівного пальця в стравохідний отвір поруч із стравоходом, нитки, якими виконана крурорафія, не зрізають. Лівим рядом не зрізаних ниток проводять задню фундокрурорафію з захопленням задньої стінки дна шлунка та стравоходу, зав'язують та не зрізають шви. Правим рядом ниток проводять передню фундоезофагокрурорафію: захоплюють передню стінку дна шлунка та підшивають її до задньої стінки шлунка, зав'язують другий ряд швів. Таким чином, стравохід протягом 3-5см на 360° огортають дном шлунка і фіксують до зведених ніжок діафрагми. Приклад: Хворий П., 46 років госпіталізований у хірургічне відділення з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми 2 ступеня, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ерозивний рефлюкс-езофагіт, ЖКХ. Хронічний кам'яний холецистит. Після обстеження виконана операція запропонованим способом. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. При обстеженні через один рік результат операції визнано відмінним. У хворого скарг не має. Рефлюкс-езофагіт при ендоскопічному обстеженні не виявлений. Добрий функціональний результат підтверджено рентгенологічне та при ендоскопії. Запропонована операція — двостороння крурофундоезофагорафія дозволяє істотно поліпшити анатомічні взаємовідносини в області кардії при її недостатності, що допомагає ліквідувати гастроезофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Запропонований спосіб використаний у 27 хворих. Летальних випадків не було. У віддалені строки після операції (до 5 років) рецидивів виразок, гриж та рефлюкс-езофагіту не було. Значних порушень з боку езофагокардіального переходу також не виявлено.