Спосіб хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургічної гастроентерології, і може бути використаний при лікуванні недостатності кардії. Відомий спосіб хірургічної корекції недостатності кардії (Патент 2132159 С1 Россия, МПК6 6 А61В17/00, Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита. Галимов О.В., Федоров С.В, Нуртдинов М.А., Ханов В.О., Гарифуллин Б.М., Таминдаров И.Р. Башкирский гос. медуниверситет, №96105539/14 заяв. 1996.03.26; опубл. 1999.06.27, бюл. №2.), при якому після верхньосерединної лапаротомії, розсікається трикутна зв'язка печінки та ліва доля відсувається вправо. Поперечно розтинається пасмо тканин, які вкривають абдомінальну частину стравоходу та кардію. Стравохід тупим способом виділяється з оточуючих тканин. Для кращої орієнтації попередньо у стравохід вводиться товстий шлунковий зонд. Стравохід беруть на держалку та разом з кардією шляхом тракції низводять у черевну порожнину. Проводиться мобілізація кардії та дна шлунка шляхом розтину між зажимами верхньої частини малого сальника. Іноді для мобілізації дна шлунка перев'язують 1-2 короткі шлункові артерії, які ідуть у шлунково-селезінковій зв'язці. Потім одним або двома пальцями дно шлунка підводиться під стравохід, таким чином, щоб стінка шлунка опинялася справа від нього. Фіксують дно шлунка до медіальної стінки стравоходу на 2см. ви ще страво хідно-шлункового переходу. Потім ви ще цієї точки на відстані не менш 4см. зшивають передню стінку з задньою стінкою шлунка та підхоплюють у шов праву ніжку діафрагми. Недоліком даного способу є те, що не виконується повноцінна крурорафія, за рахунок накладання двох шарів швів подовжується час операції, новоутворена манжета розташовується при даному способі нефізіологічно, у зоні на 2 см. вище стравохідно-шлункового переходу. Відомий спосіб хірургічного лікування недостатності кардії при виразковій хворобі, запропонований О.О. Шалімовим (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. ”Хирургия пищеварительного тракта.” - Киев, 1985. - 567с. - С.60), при якому після виконання селективної проксимальної ваготомії (СПВ) мобілізують кардіальну частину шлунка і накладають провізорні П-образні шви на ніжки діафрагми, з використанням круглої низки печінки. Стравохід низводять в черевну порожнину, а потім фіксують швами на залишки стравохідно-діафрагмальної низки і діафрагму в стравохідному отворі діафрагми. Кардію фіксують до предаортальної фасції, захоплюючи у шов праву ніжку діафрагми. Після цього дно шлунка підшивають до стравохідно-діафрагмальної низки, розташовуючи його попереду страво ходу. Недоліком даного способу являється те, що у віддалені терміни також високий відсоток рецидиву - від 23 до 31% за даними різних авторів. У деяких хворих відзначають рецидив рефлюксу при відсутності рецидиву грижі стравохідного отвору діафрагми. Найбільш близьким до заявляємого рішення є спосіб хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі у сполученні з грижею стравохідного отвору діафрагми (Патент 52313 А. Україна. МПК7 7 А61В17/00. Спосіб хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі у сполученні з грижею стравохідного отвору діафрагми. Велігоцький М.М., Комарчук В.В., Трушин О.С., Роззадорін С.С. Харківська Медична Академія Післядипл. освіти. - №2002043111; заявл. 16.04.2002; опубл 16.12.2002, бюл №12), згідно якого після виконання верхньосерединної лапаротомії перетинають трикутн у низку печінки і за допомогою печінкового дзеркала ліву частку печінки відсувають вправо. Поперечно перетинають пасмо тканини, що вкриває абдомінальну частину стравоходу. Для кращої орієнтації попередньо в стравохід уводять товстий шлунковий зонд. Стовбури переднього і заднього блукаючих нервів беруть на держалки, після чого виконують скелетизацію малої кривини як при СПВ. Стравохід беруть на держалку. Виконують СПВ. Після мобілізації дна шлунка виконують перітонізацію малої кривизни. За допомогою держалки стравохід витягують донизу. Дно шлунка двома пальцями підводять за стравохід таким чином, щоб стінка шлунка виявилася праворуч від нього. Накладають 2-3 шва на ніжки діафрагми з захопленням задньої стінки дна шлунка і стравоходу. По черзі зав'язують шви, звужуючи страво хідний отвір діафрагми так, щоб можна було провести кінчик вказівного пальця в стравохідний отвір поруч із стравоходом. Другий ряд швів накладають у вигляді 2-3 швів із захопленням передньої стінки дна шлунка, стравоходу і переднього краю стравохідного отвору діа фрагми. Таким чином, стравохід протягом 4-5см на 2/3-3/4 окружності огортають дном шлунка і фіксують до зведених ніжок діафрагми. Недоліком даного способу є те, що ново утворена манжета також розташовується при даному способі нефізіологічно у зоні вище стравохідно-шлункового переходу, що може обумовлювати розвиток рецидиву рефлюксу. В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі, у якому за рахунок зміни характеру формування та фіксації шлункової манжети досягається поліпшення анатомічних взаємовідносин у зоні стравохідно-шлункового Переходу при недостатності кардії, зменшується ризик виникнення гиперфункції кардії та ”е фекту телескопа”, зменшується вірогідність розвитку рецидиву гестроезофагеального рефлюксу. Поставлена задача вирішується у способі хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі, при якому мобілізують дно шлунка, абдомінальний відділ стравоходу виділяють з оточуючих тканин і беруть на держалки, зшивають ніжки діафрагми шляхом накладання 2-3 швів з захопленням задньої стінки шлунка та стравоходу, згідно з винаходом, розтин очеревини продовжують вліво та вверх обминаючи кардіоезофагеальну зону, перітонізацію малої кривизни проводять до зони стравохідно-шлункового переходу, поступово збільшуючи ділянку захвату передньої та задньої стінки, а верхні три-чотири шви проводять з захопленням задньої стінки дна шлунка, лівої ніжки діафрагми, правої ніжки діафрагми, передньої стінки дна шлунка, таким чином після зав'язування швів зона перітонізації малої кривизни поступово переходить у фундоплікаційну манжету на 360 градусів, яка фіксується до діафрагмальних ніжок. При накладанні фундоплікаційної манжети таким чином покращуються анатомічні взаємовідносини між перітонізованою малою кривизною та фундоплікаційною манжетою, корекція діафрагмального компонента механізму замикання кардії за рахунок зшивання ніжок діафрагми; надійне обмеження середостіння від черевної порожнини; фіксація сегмента низведенного стравоходу необхідної довжини в сфері позитивного тиску черевної порожнини; більш фізіологічне положення шлунка при фіксації задньої стінки, чим при фундоплікації по Нісену; досить глибоке занурення стравоходу в складки передньої і задньої стінок шлунка; створення. Сутність способу пояснюється малюнками: фіг.1 - крурорафія; фіг.2 - розтини очеревини; фіг.3 - перітонізація малої кривизни та задня фундоезофагокрурорафія; фіг.4 - передня фундокрурорафія; фіг.5 - заключний вид операції. Заявляємий спосіб здійснюють наступним чином: після виконання верхньосерединної лапаротомії за допомогою печінкового дзеркала ліву частку печінки відсувають вправо. Після мобілізації дна шлунка за допомогою держалки стравохід витягують донизу. Дно шлунка двома пальцями підводять за стравохід таким чином, щоб стінка шлунка виявилася праворуч від нього. Зшивають ніжки діафрагми шляхом накладання 2-3 швів з захопленням задньої стінки шлунка та стравоходу, який відрізняється тим, що розтин очеревини продовжують вліво та вверх обминаючи кардіоезофагеальну зону, перітонізацію малої кривизни проводять до зони стравохідно-шлункового переходу, поступово збільшуючи ділянку захвату передньої та задньої стінки, а верхні три-чотири шви проводять з захопленням задньої стінки дна шлунка, лівої ніжки діафрагми, правої ніжки діафрагми, передньої стінки дна шлунка, таким чином після зав'язування швів зона перітонізації малої кривизни поступово переходить у фундоплікаційну манжету на 360 градусів, яка фіксується до діафрагмальних ніжок. Приклад: Хворий Т., 51 рік госпіталізований у хірургічне відділення з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, рубцева деформація луковиці, субкомпенсований стеноз пілорічного жому, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ерозивний рефлюкс-езофагіт. Після обстеження виконана операція запропонованим способом. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. При обстеженні через один рік результат операції визнано відмінним. У хворого скарг немає. Рефлюкс-езофагіт при ендоскопічному обстеженні не виявлений. Добрий функціональний результат підтверджено рентгенологічно та при ендоскопії. Запропонована операція - селективна проксимальна ваготомія з фундокруроєзофагорафією дозволяє істотно поліпшити анатомічні взаємовідносини в області кардії при її недостатності, що допомагає ліквідувати гастроезофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Запропонований спосіб використаний у 9 хворих. Летальних випадків не було. У віддалені строки після операції (до 5 років) рецидивів виразок, гриж та рефлюкс-езофагіту не було. Значних порушень з боку езофагокардіального переходу також не виявлено.