Спосіб консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту

Реферат: Спосіб консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) включає введення нативної свіжозамороженої плазми, антифібринолітичних препаратів, препаратів кальцію. В залежності від місця кровотечі введення ліофізированої плазми людини, хлориду кальцію та амінокапронової кислоти, що містяться у гемостатичній губці, виконують у вигляді водної бовтушки гемостатичної губки per os, крізь гастральний або ректальний зонди. Для цього вводять м'який еластичний зонд через рот або ніс у шлунок (у випадку кровотечі з верхніх відділів ШКТ) чи анус у товсту кишку до спадних відділів попереково-ободової кишки (у випадку кровотечі з нижніх відділів ШКТ). В зонд вводять 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г гемостатичної губки, який містить плазми крові людини 10 мл, хлориду кальцію 0,05 г, амінокапронової кислоти 0,2 г). Спосіб виконують на фоні комплексного обстеження та терапії гострої шлунково-кишкової кровотечі. UA 68469 U (54) СПОСІБ КОНСЕРВАТИВНОГО ГЕМОСТАЗУ ТА ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ У ХВОРИХ З ВЕРХНІХ ТА НИЖНІХ ВІДДІЛІВ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ UA 68469 U UA 68469 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології-реаніматології, хірургії та гастроентерології і може бути використана у лікуванні хворих з кровотечею з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, які виникають у результаті захворювань, що супроводжуються виразково-геморрагічними проявами. Гострі шлунково-кишкові кровотечі (ГШКК) можуть бути ускладненням цілого ряду захворювань, за даними різних авторів, їх частота складає 50-150 випадків на 100 тис. населення в рік. Наприклад, в США ГШКК щорік стають причиною більше 300 тис. випадків госпіталізації (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей. М.: Литература, 2003. - 1046 с.; Donahue P.E. and Nyhus L.Μ. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1999.). У чоловіків ГШКК зустрічаються удвічі частіше, ніж у жінок. Залежно від ступеня клінічних проявів ГШКК бувають явними або прихованими, з врахуванням відмінностей, що стосуються діагностичної і лікувальної тактики, прийнято виділяти кровотечі з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового такту (ШКТ). У свою чергу, кровотечі з верхніх відділів ШКТ діляться на не пов'язані з варикозно розширеними венами стравоходу і кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Джерело кровотечі з нижніх відділів ШКТ знаходиться дистальніше за зв'язку Трейца і найчастіше виникає з товстої кишки. Якщо джерело кровотечі розташоване між в'язкою Трейца і ілеоцекальним клапаном, то його називають тонкокишковим. Кровотечі з верхніх відділів ШКТ складають приблизно 90 % всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. Впродовж останніх років стійко зберігаються високі показники летальності при цих кровотечах - на рівні 8-10 % (Donahue P.Ε. and Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1999.; Harris Α., Stebbing J. Handbook of gastrointestinal emergencies. London Life Science Communications, 2002). Кровотеча з нижніх відділів ШКТ зустрічається рідше і складає приблизно 10-20 % всіх кровотеч з гастроінтестинального тракту, частіше виникає у чоловіків і є переважно патологією осіб літнього віку. У США кровотеча з нижніх відділів ШКТ, що вимагає госпіталізації, реєструють з частотою 20 випадків на 100 тис. населення в рік (Rolhauser С., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier'es Clin Gastroenterol. 2000, 3, 391 - 41). Патогенетичний механізм кровотечі включає два основні фактори: - оголення і ерозію крупних судин при пошкодженнях епітелію слизистої оболонки (згідно з цим механізмом розвиваються кровотечі з виразок і ерозій шлунку і стравоходу, при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, при ішемічному і неспецифічному виразковому коліті, інших інфекційних і ідіопатичних поразках кишечнику); - порушення цілісності судинної стінки при різкому підвищенні внутрішньосудинного тиску або масивній травмі шлунково-кишкового тракту (при цьому різке підвищення тиску в судині, що наводить до його розриву, є основним механізмом розвитку кровотечі при варикозному розширені вен стравоходу, шлунку і гемороїдального сплетіння, а також при дивертикульозі). В даний час в більшості випадків ГШКК вдається лікувати консервативно або малоінвазивними методами - за допомогою фармакологічного і ендоскопічного гемостазу. При цьому треба виділити наступні заходи інтенсивної терапії спрямовані на зупинку кровотечі: - як можна більш рання корекція крововтрати, що дозволяє не допустити поглиблення тканинної гіпоксії і гемостатичних порушень (препарати крові, колоїди, кристалоїди); - неспецифічна корекція гемостазу (коагулопатії) (нативна свіжозаморожена плазма, тромбоцитарна маса); - корекція окремих складових гемостазу (вікасол, етамзілат, препарати кальцію, антифібринолітичні препарати); - в окремих випадках може бути правомірною інфузія вазопресину або терлипресину протягом перших 48 годин від початку кровотечі, яку доречно проводити паралельно з інфузією соматостатину або його синтетичного аналогу октреотиду; - фармакологічний гемостаз включає внутрішньовенне введення антисекреторних препаратів, оскільки вони стабілізують фібриногенез, сприяють утворенню згустку, зменшують центральний кровотік і приплив крові до виразки (блокатори Н 2-рецепторів, інгібітори протонної помпи). Методи ендоскопічного гемостазу включають: - контактну термокоагуляцію (кріо- і електро-); - неконтактну коагуляцію (аргоном, лазерну); - ін'єкції (епінефрин, склерозанти); - механічний гемостаз (кліпіювання). 1 UA 68469 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 При ГШКК, що продовжується, розглядається питання про проведення операції, показання до хірургічного втручання визначають індивідуально. При досягненні успішного гемостазу призначають специфічну протирецидивну терапію. Відтак первинний гемостаз у зоні кровотечі (виразки), а саме утворення стійкого згустку, який унеможливлює подальшу кровотечу є бажаним результатом інтенсивної терапії, спрямованої на зупинку ГШКК, та створює умови для подальшої етіопатогенетичної терапії захворювання. Представлені вище заходи комплексної інтенсивної (консервативної) терапії досить ефективні і у переважній кількості випадків дають ефект у вигляді зупинки ГШКК. Але часто на це витрачається досить багато часу, при цьому рівень крововтрати перевищує бажані об'єми, мають місце значні гемодинамічні порушення (геморагічний шок), розвивається коагулопатія, що у свою чергу може привести до значних вторинних ушкоджень в наслідок тканинної гіпоксії. Відомий спосіб лікування хворих з шлунковою кровотечею шляхом інтрагастрального введення гемостатичних препаратів (Петров В.П., Ерохин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1987. - С. 97-98). Недоліком відомого способу є недостатня ефективність гемостатичної терапії із-за обмеженого часу контактування кровотечної слизової оболонки шлунка з гемостатичним засобом внаслідок швидкої евакуації лікувальної суміші із порожнини шлунка в кишечник через пілородуоденальний канал. Відомим є спосіб місцевого використання гемостатичних засобів - прийняття охолодженого розчину per os - 5 % амінокапронової кислоти, 1 % кальцію хлориду, тромбіну (Зайцев В.Т., Тищенко A.M., Бойко В.В., Тарабан И.А. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. - X., 1994. - С. 235). Недоліком відомого способу є недостатня ефективність гемостатичної терапії із-за обмеженого часу контактування кровотечної слизової оболонки шлунка з гемостатичним засобом. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, в якому за рахунок зміни місця введення препарату та характеру препаратів досягається найбільш швидкий консервативний, неспецифічний гемостаз та припинення кровотечі у результаті утворення стійкого згустку при ГШКК. Поставлена задача вирішується в способі консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, що включає введення нативної свіжозамороженої плазми, антифібринолітичних препаратів, препаратів кальцію, згідно з корисною моделлю, в залежності від місця кровотечі введення ліофізированої плазми людини, хлориду кальцію та амінокапронової кислоти, що містяться у гемостатичній губці виконують у вигляді водної бовтушки гемостатичної губки per os, крізь гастральний, або ректальний зонди, для чого вводять м'який еластичний зонд - через рот, або ніс у шлунок (у випадку кровотечі з верхніх відділів ШКТ) чи анус у товсту кишку до спадних відділів попереково-ободової кишки (у випадку кровотечі з нижніх відділів ШКТ), в зонд вводять 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г гемостатичної губки, який містить плазми крові людини - 100 мл, хлориду кальцію 0,05 г, амінокапронової кислоти 0,2 г), спосіб виконують на фоні комплексного обстеження та терапії ГШКК. Завдяки введення ліофізированої плазми людини, хлориду кальцію та амінокапронової кислоти, що містяться у гемостатичній губці безпосередньо до місця кровотечі відбувається припинення кровотечі у результаті утворення стійкого згустку при ГШКК. Спосіб у своїй основі спирається на анатомічному положенні джерел крововтрати при кровотечі з верхніх або нижніх відділів ШКТ; фармакологічних властивостях гемостатичної губки, можливості її введення у вказані відділи ШКТ через зонд у вигляді водної бовтушки. Позитивний ефект способу, що заявляється, заключається у наступному: можливість використання практично в усіх хворих з ГШКК у зв'язку з простотою виконання, малоінвазивністю, відсутністю ускладнень пов'язаних з технікою виконання. Спосіб ілюструють наступні приклади: Приклад 1 Хворий С., 38 років, історія хвороби №3835, був прийнятий у відділення політравми з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку. Забиті рани голови. Закрита травма грудної клітини. Перелом правої ключиці. Перелом 4-го - 7-го ребер справа. Забій правої легені. Забій передньої черевної стінки. Травматична ампутація правої нижньої кінцівки на рівні В/3 гомілки, лівої нижньої кінцівки на рівні С/3 стегна. Декомпенсований травматичний шок. В операційній були проведені наступні заходи: 1. Лапароцентез. 2 UA 68469 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2. Первинна хірургічна обробка за типом ампутації В/3 правої гомілки. 3. Первинна хірургічна обробка за типом ампутації С/3 правого стегна. На 5-ту добу у хворого маніфестувала профузна кровотеча з нижніх відділів ШКТ, одноразово з прямої кишки виділилося більше 1000 мл свіжої крові зі згустками, була проведена ректороманоскопія, що не дозволила з'ясувати джерело кровотечі, яка мала місце з більш проксимальних відділів товстої кишки, проведення колоноскопії на момент маніфестації кровотечі було неможливе. Хворому був уведений м'який еластичний зонд - через анус у товсту кишку до спадних відділів попереково-ободової кишки, в який було введено 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г гемостатичної губки, який містить плазми крові людини - 10 мл, хлориду кальцію 0,05 г, амінокапронової кислоти 0,2 г). Після проведення способу подовжена кровотеча вщухла, через шість годин була проведена колоноскопія, при якій у спадному відділі попереково-ободової кишки слизова оболонка вкрита стійкими геморагічними згустками, подовженої кровотечі немає. В подальшому хворий продовжував отримувати комплексну інтенсивну терапію тяжкої травматичної хвороби. За час проведений хворим у відділенні політравми маніфестації кровотечі з нижніх відділів ШКТ більше не було. Через 31 добу з моменту отримання травми хворий переведений для подальшого лікування та проведення ортопедичної корекції у травматологічне відділення лікарні. Приклад 2 Хворий, Т., 47 років, історія хвороби №22862, був прийнятий у відділення політравми з діагнозом: Забої м'яких тканин обличчя. Закрита травма животу. Розриви печінки, селезінки, лівої нирки. Позачеревна гематома зліва. Гемоперітонеум 2-го - 3-го ступеню. Компенсований зворотній травматичний шок. Цироз печінки. Виразкова хвороба 12-палої кишки. Стан після операції з приводу перфорації виразки 12-палої кишки. Спайкова хвороба брижі. В операційній були проведені наступні заходи: 1. Лапароцентез. 2. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. Спленектомія. Ушивання розриву печінки в області міждольової борозди. Ушивання розривів лівої нирки. Трансназальна інкубація тонкого кишечнику. Дренування черевної порожнини, паранефральної області зліва. Наприкінці першої доби після операції у хворого маніфестувала кровотеча з верхніх відділів ШКТ, одноразово по трансназальному зонду виділилося до 400 мл "кавової гущини". Хворому через м'який назогастральний еластичний зонд у шлунок було введено 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г гемостатичної губки, який містить плазми крові людини - 10 мл, хлориду кальцію 0,05 г, амінокапронової кислоти 0,2 г). Після проведення способу маніфестація кровотечі припинилася; через шість годин хворому було проведено ендоскопічне дослідження, була діагностована зупинена кровотеча з виразкового дефекту 12-палої кишки з стійким згустком. В подальшому хворий продовжував отримувати комплексну інтенсивну терапію тяжкої травматичної хвороби, що включала специфічну протирецидивну терапію. За час проведений хворим у відділенні політравми маніфестації кровотечі з верхніх відділів ШКТ більше не було. Через два тижні з моменту отримання травми хворий у задовільному стані був виписаний для подальшого амбулаторного лікування за місцем проживання. Таким чином, запропонований спосіб лікування дозволяє досягнути найбільш швидкий консервативний, неспецифічний гемостаз та припинити кровотечу у результаті утворення стійкого згустку при ГШКК. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 60 Спосіб консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що включає введення нативної свіжозамороженої плазми, антифібринолітичних препаратів, препаратів кальцію, який відрізняється тим, що в залежності від місця кровотечі введення ліофізированої плазми людини, хлориду кальцію та амінокапронової кислоти, що містяться у гемостатичній губці, виконують у вигляді водної бовтушки гемостатичної губки per os, крізь гастральний або ректальний зонди, для чого вводять м'який еластичний зонд через рот або ніс у шлунок (у випадку кровотечі з верхніх відділів ШКТ) чи анус у товсту кишку до спадних відділів попереково-ободової кишки (у випадку кровотечі з нижніх відділів ШКТ), в зонд вводять 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г гемостатичної губки, який містить плазми крові людини 10 мл, хлориду кальцію 0,05 г, амінокапронової кислоти 0,2 г), спосіб виконують на фоні комплексного обстеження та терапії гострої шлунково-кишкової кровотечі. 3 UA 68469 U Комп’ютерна верстка А. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4