Спосіб комбінованої езофагогастропластики

Реферат: Спосіб комбінованої езофагогастропластики включає на резекційному етапі операції гастректомію, резекцію абдомінального і грудного відділів стравоходу, а також формування кишкового трансплантату із термінального відділу клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media, а на відновному етапі - пластику стравоходу кишковим трансплантатом в ізоперистальтичному положенні з формуванням проксимального і дистального анастомозів. Операцію виконують із комбінованого абдоміно-цервікального доступу, на резекційному етапі додатково виконують резекцію шийного відділу стравоходу. При формуванні кишкового трансплантату додатково залучають праву половину товстої кишки та ілеоцекальний сегмент, а на відновному етапі здійснюють формування штучного шлунка із товстокишкової частини трансплантату. UA 70625 U (54) СПОСІБ КОМБІНОВАНОЇ ЕЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКИ UA 70625 U UA 70625 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до хірургічної гастроентерології і може бути використана для одночасного хірургічного лікування раку стравоходу і раку шлунка, а також раку шлунка з переходом на абдомінальний і грудний відділи стравоходу. Відомий спосіб комбінованої гастректомії, що описаний в книзі Шалимова А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта» (див. К. - Здоровье. - 1987. - С. 142, рис. 62-63 - операція сегментарної езофагопластики). Він включає на резекційному етапі операції гастректомію, резекцію абдомінального відділу стравоходу із комбінованого абдоміно-торакального доступу і формування езофаго-єюнального анастомозу з начальною петлею тонкої кишки на відновному етапі операції. Спосіб дозволяє видалити розповсюджену пухлину і відновити безперервність травного тракту. Але при розповсюдженні пухлини на верхньо-грудний відділ стравоходу з одночасним ураженням шлунка зазначений метод часто непридатний, оскільки у цьому випадку необхідна екстирпація стравоходу з одночасною гастректомією і накладення езофаго-єюнального анастомозу в умовах наявного діастазу між культею стравоходу і тонкою кишкою. Крім того, на відновному етапі операції не створюється резервуар, який заміщує шлунок, і виключається із стравотоку дванадцятипала кишка що погіршує якість життя хворих після операції. Найбільш близьким до корисної моделі по суті і результату, що досягається, є спосіб комбінованої гастректомії, що описаний в книзі Шалимова А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта» (див. К. - Здоровье. - 1987. - С. 131, рис. 52-1 - операція сегментарної езофагопластики). Він включає на резекційному етапі операції гастректомію, резекцію абдомінального і грудного відділів стравоходу, а також формування кишкового трансплантату із термінального відділу клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media. На відновному етапі операції виконують пластику стравоходу кишковим трансплантатом. Операцію здійснюють із абдоміно-торакального доступу, при цьому торакотомію виконують в V міжребер'ї справа. Описаний спосіб дозволяє видалити розповсюджену пухлину у відповідності до онкологічних принципів (видаляють уражену частину стравоходу з лімфатичними колекторами) і відновити безперервність травного тракту, подолавши діастаз між культею стравоходу і тонкою кишкою. Але спосіб непридатний у випадках одночасного хірургічного лікування раку стравоходу і раку шлунка, коли потрібна екстирпація стравоходу в комбінації з гастректомією, оскільки передбачає видалення деваскуляризованої правої половини товстої кишки. Довжини клубовокишкового трансплантату не завжди вистачає для накладання анастомозу між культею стравоходу на шиї і тонкокишковим трансплантатом з одного боку (проксимальний анастомоз) і дванадцятипалою або порожньою кишкою та тонкокишковим трансплантатом з іншого боку (дистальний анастомоз). Важливим недоліком способу є те, що не створюється шлунковий резервуар, а також всі наслідки цього факту. Відсутність антирефлюксного механізму створює умови виникнення в наступному дуодено- і ентеро-стравохідного рефлюксів з неминучим розвитком пептичного езофагіту, пептичних виразок і звужень кишкового трансплантату. Крім того, операція є складною і травматичною (за рахунок необхідності торакотомії). Виконання правобічної торакотомії з перев'язуванням непарної вени при доступі до стравоходу ускладнює операцію і збільшує імовірність інтра- і післяопераційних ускладнень. Слід також додати, що у разі неспроможності анастомозу в грудній порожнині, туди потрібний повторний оперативний доступ, який є вкрай травматичним для хворого. Зазвичай у таких випадках ще до появи клінічних ознак неспроможності приховано розвивається гнійний медіастиніт, оперативне втручання запізнюється, що має наслідком летальний вихід. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу видалення розповсюдженої пухлини, що придатний у випадках, коли потрібна екстирпація стравоходу в комбінації з гастректомією, і дозволяє відновити безперервність травного тракту з забезпеченням найбільш природного стравотоку. Поставлена задача вирішується тим, що в способі комбінованої езофагогастропластики, який включає на резекційному етапі операції гастректомію, резекцію абдомінального і грудного відділів стравоходу, а також формування кишкового трансплантату із термінального відділу клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media, а на відновному етапі - пластику стравоходу кишковим трансплантатом в ізоперистальтичному положенні з формуванням проксимального і дистального анастомозів, згідно з корисною моделлю операцію виконують із комбінованого абдоміно-цервікального доступу. На резекційному етапі додатково виконують резекцію шийного відділу стравоходу, при формуванні кишкового трансплантату додатково залучають праву половину товстої кишки та ілеоцекальний сегмент, а на відновному етапі здійснюють формування штучного шлунка із товстокишкової частини трансплантату. 1 UA 70625 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Доцільно дистальний анастомоз виконувати у вигляді трансверзо-дуоденоанастомозу по типу "кінець-в-бік". Виконання операції із комбінованого абдоміно-цервікального доступу дозволяє, по-перше, видалити пухлину із доступу з найбільшим захватом уражених тканин, тобто таким, що відповідає онкологічним принципам у найбільший мірі. По-друге, цей доступ значно зменшує травматичність і час виконання операції у порівнянні з торакотомним доступом у способіпрототипі. Формування кишкового трансплантату із термінального відділу клубової кишки, а також правої половини товстої кишки та ілеоцекального сегмента на судинній живильній ніжці arteria colica media дозволяє здійснити на відновному етапі операції формування штучного шлунка із товстокишкової частини трансплантату. Тим самим трансплантатом виконується одночасно як пластика шлунка, так і пластика стравоходу. Виконання дистального анастомозу у вигляді трансверзо-дуоденоанастомозу по типу "кінець-в-бік" дозволяє включити у стравоток дванадцятипалу кишку, що є переважним у разі, коли на це є анатомічні умови. При цьому наявність у складі трансплантату ілеоцекального клапану дозволяє запобігти дуодено-стравохідного рефлюксу. Всім цим досягається найбільш фізіологічний процес травлення у післяопераційному періоді. Виконання трансверзодуоденоанастомозу по типу "кінець-в-бік" обумовлене різницею діаметрів товстокишкової частини трансплантату і дванадцятипалої кишки. Приклад конкретного виконання корисної моделі ілюструється кресленням, на якому зображено кінцевий вигляд травного тракту після накладання анастомозів. Здійснена пластика стравоходу 1 тонкокишковою частиною трансплантата, пластика шлунка 2 товстокишковою частиною трансплантата на судинній живильній ніжці 3 arteria colica media. Сформовано езофаго-ілеальний, трансверзо-дуоденальний та ілео-трансверзо-анастомози 4,5,6 відповідно. Між знов створеними стравоходом 1 і шлунком 2 розташований ілеоцекальний клапан 7. Докладний опис корисної моделі суміщений з прикладами його конкретного виконання в клініці. Клінічний приклад 1. Хворий У., 47 роки, надійшов ургентно зі скаргами на болі у верхніх відділах живота та за грудиною, дисфагію III ступеню, схуднення на 15 кг за останні півроку. Хворий обстежений. За даними рентгенологічного та ендоскопічного дослідження у верхньо-грудному відділі стравоходу виявлена пухлина протягом до 12 см, яка звужує отвір стравоходу до 2-3 мм в діаметрі. За даними УЗД віддалених метастазів не виявлено, у черевній порожнині без патології. За даними комп'ютерної томографії виявлена пухлина дистального відділу шлунка. Після передопераційної підготовки хворого оперовано. Інтраопераційно: виявлена пухлина шлунка. Виявляються збільшені до 1,5 см парагастральні лімфатичні вузли і лімфовузли по ходу судин черевного стовбура. Крім того, після діафрагмотомії за Савіних виявлена пухлина стравоходу у верхньо-грудному відділі з розповсюдженням її вище дуги аорти. Із комбінованого абдоміно-цервікальтного доступу виконана комбінована гастректомія з екстирпацією стравоходу і лімфодисекцією, D2. Відновний етап операції включав езофагогастропластику трансплантатом із правої половини товстої кишки із збереженим ілеоцекальним сегментом та термінальним відділом клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media. Крім того, сформовані езофаго-ілеальний анастомоз „кінець-в-кінець", трансверзо-дуоденальний анастомоз "кінець-вбік" та ілео-трансверзоанастомоз „бік-в-бік". Післяопераційний період протікав тяжко, з ознаками поліорганної недостатності. У відносно задовільному стані на 28 добу хворий виписаний. Клінічний приклад 2. Хворий X., 43 роки, надійшов ургентно зі скаргами на болі у верхніх відділах живота та за грудиною, дисфагію III ступеню, схуднення на 15 кг за останні півроку. Інтенсивна біль в животі виникла 3 доби тому і на час надходження хворого значно зменшилась. При фізікальному обстеженні спостерігалася болючість у верхніх відділах живота без перитонеальних симптомів. За даними рентгенологічного та ендоскопічного дослідження у верхньо-грудному відділі стравоходу виявлена пухлина на протязі до 13 см, яка звужує отвір стравоходу до 3-4 мм в діаметрі. За даними комп'ютерної томографії виявлена пухлина дистального відділу шлунка. Після передопераційної підготовки хворого оперовано. Інтраопераційно: виявлена пухлина антрального відділу шлунка до 8 см в діаметрі, збільшені до 1,5 см парагастральні лімфатичні вузли і лімфовузли по ходу судин черевного стовбура. При мобілізації дванадцятипалої кишки виявлена виражена рубцево-виразкова деформація цибулини та позацибулинної її частини. Крім того, після діафрагмотомії за Савіних виявлена пухлина стравоходу у верхньо-грудному відділі з розповсюдженням її вище дуги аорти. Із комбінованого абдоміно-цервікальтного 2 UA 70625 U 5 10 15 20 25 30 доступу виконана комбінована гастректомія з екстирпацією стравоходу і лімфодисекцією, D2. Відновний етап операції включав езофагогастропластику трансплантатом із правої половини товстої кишки із збереженим ілеоцекальним сегментом та термінальним відділом клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media. Крім того, сформований езофагоілеальний анастомоз "кінець-в-кінець". Враховуючи технічну та анатомічну складність виконання трансверзо-дуоденального анастомозу сформовано трансверзо-єюнальний анастомоз "кінецьв-бік" та ілео-трансверзоанастомоз "бік-в-бік". Післяопераційний період протікав тяжко, з ознаками поліорганної недостатності. У відносно задовільному стані на 26 добу хворий виписаний. Таким чином, описаний спосіб дозволяє виконати видалення розповсюдженої пухлини у випадках одночасного хірургічного лікування раку стравоходу і раку шлунка, і дозволяє відновити безперервність травного тракту з забезпеченням найбільш природного стравотоку. При цьому створюється шлунковий резервуар і забезпечується профілактика рефлюксу дуоденального вмісту у знов створений із кишкового трансплантата стравохід. Цим забезпечується більш висока якість життя пацієнта після операції. Також зазначений спосіб характеризується зменшеними травматичністю і тривалістю операції, а також спрощенням лікування ускладнень в разі їх виникнення (нориці шиї лікуються консервативно і не потребують повторної операції). ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб комбінованої езофагогастропластики, що включає на резекційному етапі операції гастректомію, резекцію абдомінального і грудного відділів стравоходу, а також формування кишкового трансплантату із термінального відділу клубової кишки на судинній живильній ніжці arteria colica media, а на відновному етапі - пластику стравоходу кишковим трансплантатом в ізоперистальтичному положенні з формуванням проксимального і дистального анастомозів, який відрізняється тим, що операцію виконують із комбінованого абдоміно-цервікального доступу, на резекційному етапі додатково виконують резекцію шийного відділу стравоходу, при формуванні кишкового трансплантату додатково залучають праву половину товстої кишки та ілеоцекальний сегмент, а на відновному етапі здійснюють формування штучного шлунка із товстокишкової частини трансплантату. 2. Спосіб комбінованої езофагогастропластики за п. 1, який відрізняється тим, що дистальний анастомоз виконують у вигляді трансверзо-дуоденоанастомозу по типу "кінець-в-бік". 3 UA 70625 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4