Спосіб радикального хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої множинними вторинними норицями

Реферат: UA 71052 U UA 71052 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме загальної хірургії та проктології, і може бути використана для радикального хірургічного лікування хворих на пілонідальну кісту крижово-куприкової ділянки, яка ускладнена множинними вторинними гнійними норицевими ходами. Найбільш близьким за суттєвими ознаками до способу, що заявляється, є спосіб радикального хірургічного лікування норицевої форми пілонідальних кіст крижово-куприкової ділянки, вибраний нами як прототип, що передбачає висічення всіх елементів пілонідальної кісти в межах здорових тканин та підшивання країв рани до дна по типу марсупіалізація з залишенням між краями зведеної рани "дренуючої доріжки" до 0,5 см [1]. Недоліком способу-прототипу є: - значний дефект тканин, що виникає після висічення всіх елементів пілонідальної кісти в межах здорових тканин; - значний натяг зведених країв рани, після її ушивання, що призводить до прорізання швів та первинного розходження країв рани або вторинного розходження країв рани після зняття швів; - ризик прорізання швів з розходженням країв післяопераційної рани вимушує дотримуватися пацієнта суворих обмежень у руховому режимі; - залишення після загоювання рани грубого деформуючого післяопераційного рубця по типу "риб'ячої кістки", в місці діастазу країв рани після марсупіалізації ("дренуюча доріжка"), що призводить до незадовільного косметичного результату лікування; - значний період тимчасової непрацездатності у хворих після радикального хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої множинними норицями, обумовлений високою частотою післяопераційних ускладнень та значним за протяжністю рановим дефектом; - необхідність проведення загального знеболення або провідникової анестезії, що потребує стаціонарного лікування. Задачею корисної моделі є розробка такого способу радикального хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої множинними вторинними норицями, який дозволяє проводити втручання малотравматично, з максимальним збереженням не лише здорових тканин, але і тканин залучених до хронічного запального процесу, але які не містять у собі морфологічного субстрату рецидиву хвороби. Технічний результат, що досягається від вирішення поставленої задачі, полягає у можливості виконання малотравматичного видалення всіх елементів пілонідальної кісти через невеликі за розмірами розрізи, що дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень, пов'язаних з натягом накладених швів та покращити косметичний результат лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої множинними вторинними норицями, який передбачає виконання розрізів над елементами пілонідальної кісти, ускладненої вторинними гнійними норицями, проведення їх механічного видалення в межах здорових тканин та підшивання країв рани до її дна, згідно з корисною моделлю виконують один розріз 1,0-1,5 см в ділянці міжсідничної складки, з захопленням первинного норицевого ходу (ходів); усі вторинні норицеві ходи обводять круговими розрізами діаметром 1,0-2,0 см в межах здорових тканин; через утворені операційні рани у зустрічному напрямку тунелюють підшкірну жирову клітковину крижово-куприкової ділянки з висіченням пілонідальної кісти та усіх вторинних норицевих ходів; мобілізацію пілонідальної кісти та норицевих ходів проводять за допомогою ультразвукового дисектора Sonoca (Suring, Німеччина), використовуючи ультразвукові коливання з частотою 55 кГц та амплітудою 60 мкм для коагуляції та 120 мкм для розсічення тканин; рани після висічення вторинних норицевих ходів ушивають окремими вузловими швами, крім однієї, яка знаходиться на найбільшій відстані від первинного норицевого ходу. Суть корисної моделі полягає у тому, що за рахунок використання у способі тунелювання підшкірної жирової клітковини крижово-куприкової ділянки за допомогою ультразвукової дисекції видаляються всі елементи пілонідальної кісти в межах інтактних тканин, а також тканин, залучених до хронічного запального процесу, але які не несуть морфологічного субстрату рецидиву хвороби. Мобілізація вторинних норицевих ходів проводиться через невеличкі кругові розрізи (1,0-2,0 см в діаметрі) у межах підшкірного жирового тунелю зі збереженням значної частини шкіри над елементами пілонідальної кісти. Рани після видалення вторинних гнійних норицевих ходів ушиваються окремими вузловими швами, крім однієї, яка розташована на найбільшій відстані від первинного норицевого ходу. Таким чином, залишають неушитими дві рани: перша - в міжсідничній складці після видалення первинних норицевих ходів та елементів пілонідальної кісти, друга - після видалення вторинної гнійної нориці, яка мала найдовший хід. Залишені рани слугують для дренування ранових порожнин, залишених після видалення елементів пілонідальної кісти, і гояться за рахунок грануляцій та крайової епітелізації. 1 UA 71052 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб виконують наступним чином Проводять місцеву інфільтраційну анестезію м'яких тканин крижово-куприкової ділянки 0,25 % або 0,5 % розчином лідокаїну з додаванням 1-2 крапель 1 % розчину адреналіну. Вторинні норицеві ходи профарбовують 3 % розчином перекису водню та 1 % розчином діамантового зеленого. Двома півовальними розрізами шкіри обводять первинний норицевий отвір (отвори) в міжсідничній складці. Шкіру довкола усіх вторинних норицевих ходів обводять круговими (або овальними) розрізами діаметром 1,0-2,0 см в межах здорових тканин. При близькому розташуванні сусідніх вторинних норицевих отворів, за можливості, при виконанні розрізів довкола них необхідно залишати хоча б 3-4-міліметровий шкірний місток. Через вторинний норицевий отвір вводять ґудзиковий зонд, який проводять через вторинний норицевий хід до первинного норицевого отвору в міжсідничній складці. За допомогою ультразвукового дисектора Sonoca (Suring, Німеччина) виконують тунелювання підшкірної жирової клітковини з боку усіх шкірних розрізів у зустрічному напрямку. При цьому єдиним блоком висікаються всі елементи пілонідальної кісти та вторинний гнійний норицевий хід. Параметри ультразвукової дисекції: частота коливань - 55 кГц, амплітуда коливань робочої частини інструменту в режимі різання 120 мкм, режимі коагуляції - 60 мкм. Процедура проводиться під пальпаторним контролем. Повноту видалення пілонідальної кісти контролюють орієнтуючись на попередньо профарбовані норицеві ходи. Після видалення макропрепарату проводиться озвучування стінок ранової порожнини монополярним хвилеводом типу "копитце" (25 кГц, амплітуда коливань 70-120 мкм) з метою більш радикального видалення патологічно змінених тканин, які могли залишитися в підшкірному жировому тунелі крижово-куприкової ділянки після попередніх маніпуляцій. Аналогічним чином видаляють і всі інші вторинні норицеві ходи до рани в міжсідничній складці. Всі рани після висічення вторинних норицевих отворів, крім однієї, ушивають наглухо за допомогою вузлових вертикальних П-подібних адаптуючих швів (за Донатті). Залишають неушитими дві рани: 1) у міжсідничній складці, після видалення первинних норицевих ходів; 2) з боку від задньої серединної лінії, після видалення вторинної гнійної нориці, яка мала найдовший хід. Залишені рани використовують для дренування ранових порожнин після видалення елементів пілонідальної кісти і введення туди мазей на гідрофільній основі. При кровотечі з тунельованої підшкірної жирової клітковини рани тампонують мазевими серветками до зупинки кровотечі. При відсутності впевненості в радикальності видалення норицевих ходів, під час повторних перев'язок виконується повторна ультразвукова обробка ранових поверхонь через дві неушиті післяопераційні рани (по типу ультразвукового кюретажу пілонідальної кісти). Для цього використовується монополярний хвилевод з частотою коливань 25 кГц та амплітудою від 20 до 80 мкм. Повторні перев'язки виконуються щоденно або через день. Основне завдання при веденні післяопераційного періоду - це запобігти закриттю неушитих ран грануляційною тканиною, до ліквідації ранових тунелів в підшкірно-жировій клітковині. Для цього в ранові дефекти при повторних перев'язках встановлюють гумові випускники. Неушиті рани гояться за рахунок грануляцій та крайової епітелізації. Оперативне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Виконання радикального хірургічного лікування у хворих на пілонідальну кісту, ускладнену множинними вторинними гнійними норицями, має наступні переваги: - за рахунок виконання тунелювання підшкірно-жирової клітковини досягається максимальне збереження тканин крижово-куприкової ділянки, які не несуть у собі елементів епітеліального покрову та волосся (морфологічний субстрат хвороби), що дозволяє зменшити рановий дефект та досягти доброго косметичного результату лікування; - за рахунок залишення між ранами, після висічення вторинних норицевих ходів, шкірних місточків, досягається зменшення навантаження на шви, що запобігає їх подальшому прорізанню; - враховуючи відсутність значного натягу швів в місцях ушивання ранового дефекту, немає необхідності у дотриманні суворого режиму рухових обмежень; - за рахунок того, що рана ведеться відкритим способом та, за необхідності, повторно обробляється низькочастотним ультразвуком, який має бактерицидний ефект, зменшується частота ранових гнійно-септичних ускладнень; - зменшується період тимчасової непрацездатності, оскільки операція виконується малотравматично: видалення елементів пілонідальної кісти ведеться не в межах здорових тканин, а в межах тканин, які залучені до хронічного запального процесу, але не несуть у собі морфологічного субстрату хвороби; - можливість проведення операції в амбулаторних умовах під місцевою інфільтраційною анестезією. 2 UA 71052 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Приклад конкретного виконання: Хворий Б., 1979 року народження, звернувся до поліклініки 25.10.11 зі скаргами на припухлість, періодичні гнійні виділення з крижово-куприкової ділянки. Пацієнт вважає себе хворим біля 3-х років, протягом яких хворого періодично турбували зазначені скарги. Місцевий статус: в міжсідничній складці візуалізуються два первинні норицеві отвори, з яких при натисненні виділяється гнійний ексудат. Зліва від міжсідничної складки визначаються вторинні норицеві отвори на відстані 3 на 5 см від первинних норицевих отворів, вкриті "кірочкою". Справа від міжсідничної складки визначається щільний тяж (симптом "олівця"), який йде до зовнішнього норицевого отвору, розташованого на відстані 8 см від первинних норицевих отворів. Встановлено діагноз: пілонідальна кіста, ускладнена формуванням трьох вторинних гнійних нориць. 25.10.11 хворому виконано оперативне втручання під місцевою інфільтраційною анестезією, згідно з корисною моделлю. Рана після висічення норицевого ходу, який розташовувався справа від міжсідничної складки не ушивалася. Інші рани після висічення вторинних норицевих ходів (зліва від міжсідничної складки) ушиті наглухо вузловими швами за Донатті. Операція завершена введенням в ранову порожнину мазі Левомеколь, покладена асептична пов'язка. У післяопераційному періоді хворому призначено таблетований анальгетик (Кетанов), проте пацієнт, через відсутність вираженого больового синдрому, знеболювального не приймав. Протягом п'яти діб проводилася профілактична антибактеріальна терапія: ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетці 2 рази на день. Кожні 1-2 дні хворому проводилися повторні перев'язки в амбулаторних умовах, в неушиті рани вводилася мазь Левомеколь та гумові випускники. Післяопераційний період протікав гладко. Ранова порожнина (підшкірні "тунелі") виповнилася грануляціями на 14-й день післяопераційного періоду, після цього пацієнт приступив до праці. На контрольних оглядах через 1 та 3 місяці рани загоїлися з утворенням невеличкого післяопераційного рубця, рецидиву пілонідальної хвороби не виявлено. Запропонований спосіб застосовувався при лікуванні 3 пацієнтів з пілонідальними кістами, ускладненими формуванням множинних норицевих ходів. Післяопераційний період протікав у всіх пацієнтів гладко, ускладнень та рецидивів захворювання не було, досягнуто задовільного косметичного результату лікування. Шви зняті на 7-й день. Тривалість періоду тимчасової непрацездатності склала від 14 до 25 днів. Усі хворі лікувалися амбулаторно. Згідно зі способом-прототипом, проліковано 16 пацієнтів з пілонідальними кістами, ускладненими множинними вторинними норицями. Усім хворим було виконано висічення пілонідальної кісти в межах здорових тканин з підшиванням країв рани до її дна по типу марсупіалізації з залишенням "дренуючої доріжки" до 0,5 см. Шви знімали на 10-14 день після операції. Усі хворі лікувалися стаціонарно. Загальна тривалість тимчасової непрацездатності складала від 21 до 49 діб. В строки спостереження від 3 до 12 місяців у одного хворого виник рецидив пілонідальної хвороби, який потребував повторного оперативного втручання. У 2 пацієнтів виникло нагноєння післяопераційної рани, у 3 хворих спостерігалося прорізання швів рани з її частковим розходженням, а у 2 пацієнтів вторинне розходження країв рани виникло після зняття швів. У 3 хворих через 2-3 тижні після операції в нижній третині серединної післяопераційної рани сформувалася рана, виповнена в'ялими грануляціями, що тривало не загоювалася (хворим виконували кюретаж рани ложечкою Фолькмана або висічення її країв з повторним ушиванням). У 11 пацієнтів рана загоїлася з утворенням грубого деформуючого післяопераційного рубця по типу "риб'ячої кістки". Спосіб, що заявляється, апробований на базі кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та хірургічного відділення військово-медичного управління СБ України. Отримані позитивні результати дають підстави рекомендувати цей спосіб в широку медичну практику. Джерела інформації:. 1. Воробьев Г.И. Клиническая колопроктология / Г.И. Воробьев. - М.: МИА, 2006. - 431 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб радикального хірургічного лікування пілонідальної кісти, ускладненої множинними вторинними норицями, що передбачає виконання розрізу над елементами пілонідальною кістою та їх механічне видалення, який відрізняється тим, що виконують розріз 1,0-1,5 см в ділянці міжсідничної складки, з захопленням первинного норицевого ходу (ходів); усі вторинні норицеві ходи обводять круговими розрізами діаметром 1,0-2,0 см в межах здорових тканин; через утворені операційні рани у зустрічному напрямку тунелюють підшкірну жирову клітковину 3 UA 71052 U 5 крижово-куприкової ділянки з висіченням пілонідальної кісти та усіх вторинних норицевих ходів; мобілізацію пілонідальної кісти та норицевих ходів проводять за допомогою ультразвукового дисектора Sonoca (Suring, Німеччина), використовуючи ультразвукові коливання з частотою 55 кГц та амплітудою 60 мкм для коагуляції і 120 мкм для розсічення тканин; рани після висічення вторинних норицевих ходів ушивають окремими вузловими швами, крім однієї, яка знаходиться на найбільшій відстані від первинного норицевого ходу. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4