Спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію з серцевою недостатністю та інсулінорезистентністю

Реферат: Спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію з серцевою недостатністю та інсулінорезистентністю включає визначення ознак таких метаболічних порушень, як абдомінальний тип ожиріння, ступінь інсулінорезистентності, наявність чи відсутність дисліпідемії, оцінювання стану гемодинаміки за показниками добового моніторування артеріального тиску. UA 75849 U (12) UA 75849 U UA 75849 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана для медикаментозної корекції гемодинамічних та метаболічних порушень, асоційованих з інсулінорезистентністю (IP), у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) з серцевою недостатністю (СН). Відомий "Процес медикаментозної корекції метаболічних порушень, асоційованих з інсулінорезистентністю, у хворих на артеріальну гіпертензію" [Патент України № 28016 - МПК А61В 5/021, А61В 5/02, G01N 33/48, G01N 33/49, опублікований 26.11.2007 бюл. № 19]. Суть полягає у тому, що у хворих на АГ з IP, додатково встановлюють наявність чи відсутність дисліпідемії за кількісними змінами ліпопротеїдів крові, а за результатами добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) оцінюють пропорційність змін добового індексу систолічного та діастолічного артеріального тиску (ДІ CAT та ДІ ДАТ) вночі і, в залежності від виявленого диспропорційного або пропорційного типу добового ритму артеріального тиску (AT) зі значенням відношення ДІ CAT/ДІ ДАТ менше або більше ніж 0,7 та при наявності або відсутності дисліпідемії, призначають інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або високоселективний β-адреноблокатор з NO-вивільнюючою здатністю відповідно у комбінації з селективним антагоністом норадреналінових та серотонінових рецепторів, при цьому препарати призначають протягом 4 тижнів у терапевтично ефективних дозах. Недоліком є застосування багатокомпонентної терапії, що знижує комплаєнтність хворих щодо лікування, відсутність діагностики «прихованої», тобто реактивної гіперінсулінемії (ГІ), що знижує можливість раннього виявлення IP. Спосіб не враховує наявність ознак СН притаманних хворим на АГ, зокрема ознак діастолічної дисфункції лівого шлуночка, та не спрямований на їх корекцію. Відомий також «Спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням» [Патент України N8704 МПК А61В 5/107, G01N 33/483, опублікований 15.08.2005, бюл. № 8). Суть полягає у тому, що на першому етапі діагностують абдомінальне ожиріння - найбільш часту причину IP. На другому етапі підтверджують наявність IP за прямою чи непрямою ознакою. На третьому етапі діагностують можливі порушення вуглеводного обміну, викликані IP. І на четвертому етапі в залежності від наявності чи відсутності поєднання IP з порушеннями вуглеводного обміну призначають препарати з групи бігуанідів або агоністів імідазолінових рецепторів відповідно. При неефективності цих препаратів призначають інші гіпотензивні препарати, враховуючи те, що окремі препарати, які широко застосовуються, здатні погіршувати чутливість тканин до інсуліну і, тим самим, індукувати IP (насамперед це відноситься до салуретиків, неселективних β-адреноблокаторів та блокаторів кальцієвих каналів короткої дії). Недолік полягає у тому, що при призначенні антигіпертензивних препаратів не враховуються особливості добового профілю AT пацієнтів, що знижує об'єктивність відбору групи хворих на АГ з високим ризиком та можливість більш адекватно призначати оптимальну терапію, не враховується функціональний стан міокарда та показники ліпідного обміну. Крім того, в якості антигіпертензивної терапії призначають агоністи імідазолінових рецепторів, які хоча й покращують чутливість тканин до інсуліну у хворих з ожирінням, не належать до антигіпертензивних препаратів першої лінії, не здійснюють позитивного впливу на серцевосудинний ризик у цієї категорії пацієнтів. Призначення пацієнтам з абдомінальним ожирінням та порушенням толерантності до глюкози бігуанідів не входить в стандартне лікування. Поставлена задача корисної моделі - здійснити до початку лікування об'єктивний відбір хворих на АГ з СН з урахуванням взаємозв'язку між порушеннями добового профілю AT та кардіогемодинаміки із метаболічними порушеннями, асоційованими з IP, такими як дисліпідемія, що дозволить удосконалити терапію шляхом застосування препарату, який одночасно володіє антигіпертензивною дією, покращує функціональний стан міокарда, може знижувати рівень IP та коригувати дисліпідемію, що сприятиме профілактиці ураження органів-мішеней та гальмуванню метаболічних порушень. Поставлена задача вирішується шляхом застосування препарату телмісартан, який шляхом довготривалого антигіпертензивного ефекту нормалізує стан гемодинаміки, покращує функціональний стан міокарда лівого шлуночка і одночасно, на відміну від інших антигіпертензивних препаратів, може знижувати ступінь IP та коригувати дисліпідемію в терапевтично ефективних дозах по 40-80 мг 1 раз на добу, що забезпечує попередження ускладнень артеріальної гіпертензії та прогресування серцевої недостатності. До призначення лікування виявляють такі складові метаболічного синдрому, як абдомінальний тип ожиріння, IP за наявності порушення толерантності до глюкози та реактивної ГІ (натще ЕІ 20 мкМО/мл) чи спонтанної ГІ (натще і після навантаження ЕІ >20 мкМО/мл), індекс HOMA-IR (>3), рівень загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої (ЛПВЩ) та низької щільності (ЛПНЩ) в крові і призначають блокатор 1 UA 75849 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 рецепторів ангіотензину II (БРА II) з ефектом агоніста рецепторів проліферації пероксисом-γ (PPAR-γ) телмісартан по 40-80 мг/д (1 таблетка) впродовж тривалого часу. Телмісартан блокує рецептори ангіотензину II тип 1, що забезпечує гіпотензивний ефект тривалістю до 36 годин, супроводжується позитивними змінами функціонального стану міокарда при діастолічній дисфункції та одночасно активує PPAR-γ-рецептори, що забезпечує підвищення чутливості тканин до інсуліну внаслідок чого знижується IP та коригується дисліпідемія. Таким чином, здійснюється позитивний вплив на різні патогенетичні ланки метаболічного синдрому: артеріальна гіпертензія, IP, дисліпідемія. Через чотири тижні лікування додатково визначають рівень ЕІ та глюкози в крові натще та після навантаження, індекс HOMA-IR, концентрацію загального ХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ, проводять ДМАТ, ехокардіографію і оцінюють клінічну ефективність застосування телмісартану. Спосіб здійснюється наступним чином: Хворим на АГ із синдромом IP до лікування проводять антропометричні вимірювання з обов'язковим визначенням окружності талії (ОТ), росту, маси тіла; обчислюють індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: відношення маси тіла хворого (в кг) до росту (в м), піднесеному до квадрату. Стадію та функціональний клас (ФК) СН оцінюють за клінічними ознаками та 6-ти хвилинним тестом ходьби згідно з рекомендаціями з діагностики та лікування СН Української асоціації кардіологів (2009). Пацієнтам проводиться ДМАТ з використанням апарату АВРМ-04 ("Meditech", Угорщина). Функціональний стан міокарда вивчали методом ехокардіографії на ехокардіографі "SONOACE-4800" ("Medison", Korea). Визначають порушення вуглеводного обміну шляхом проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПТТГ) за рекомендаціями ВООЗ (1991). Зокрема, визначають рівень глюкози в сироватці крові (глюкозооксидазним методом) та рівень ендогенного інсуліну (імуноферментним методом) до та після навантаження глюкозою [European guidelines in cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of eight societies and by invited experts) // Eur. Heart J., 2003. - Vol. 24. - № 17. - P. 1601-1610]. Для виявлення «прихованої», тобто реактивної ГІ, яка за даними досліджень може становити до 30 % випадків ГІ, використовують ПГТТ із паралельним визначенням рівня ЕІ та глюкози в крові до і після навантаження 75 гр глюкози [Інсулінорезистентність як чинник ризику серцево-судинних захворювань в осіб літнього віку / М.А. Оринчак, О.С Човганюк, Н.Р. Артеменко та ін. // Буковин. мед. вісн., 2009. - Т. 13. - № 4. - С. 212-214]. Авторами встановлено, що визначення ЕІ має більше прогностичне значення у відношенні прогресування IP ніж результати традиційних разових вимірювань глюкози в крові, що суттєво впливає на якість ранньої діагностики та адекватного і вчасного лікування метаболічних порушень у хворих на АГ, зокрема таких як IP. Оцінку показників ПГТТ проводять наступним чином: - збережена толерантність до глюкози - рівень глюкози натще 11,1 ммоль/л. Про наявність чи відсутність IP судять за рівнем ЕІ в крові в умовах ПГТТ та розраховують індекс HOMA-IR за відомою формулою: інсулін натще (мкМО/мл) х глюкоза натще (ммоль/л)/22,5 [Мітченко О.І. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, пре діабету і серцево-судинних захворювань // О.І. Мітченко, В.В. Корпачов, А.Е. Багрій / Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики і лікування - К., 2011 - С. 68-78.]. В нормі показник HOMA-IR не перевищує рівень 2,77. Для встановлення дисліпідемії проводять біохімічні дослідження сироватки крові натще з визначенням концентрації загального ХС (>5,2ммоль/л), ТГ (>1,7 ммоль/л), ЛПВЩ (