Спосіб формування штучного шлунка після гастректомії

Реферат: Спосіб формування штучного шлунка після гастректомії включає перетинання привідного коліна кишки, ушивання орального і каудального кінця, згортання у вигляді дублікатури орального кінця, з'єднання відвідного коліна зі стравоходом анастомозом кінець в бік, накладення анастомозу бік в бік, накладення браунівського анастомозу. UA 75880 U (54) СПОСІБ ФОРМУВАННЯ ШТУЧНОГО ШЛУНКА ПІСЛЯ ГАСТРЕКТОМІЇ UA 75880 U UA 75880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до реконструктивно-відновної хірургії шлунка, і може бути застосована при хірургічному лікуванні первинних захворювань шлунка (рак, поліпоз, кальозна виразка шлунка, тотальний кровотечний ерозивно-виразковий гастрит тощо) і вторинних захворювань, після резекції шлунка (рецидив раку кукси шлунка, пептичні виразки в області гастроентероанастомозу тощо) з метою попередження розвитку постгастректомічних ускладнень (демпінг-синдром, рефлюкс-езофагіт, синдром привідної кишки), що ведуть до погіршення якості життя, втрати працездатності та інвалідності хворих. Як найближчий аналог вибраний спосіб формування штучного шлунка після гастректомії (Simple versus double jejuna pouch for reconstruction after total gastrectomy/ M. A. Goffre Florio, M. Bartolotta, J.C. Miceli, G. Giacobbe, F.P. Saitta, M.T. Paparo, B. Micali // Am. J. Surg. 2000.-180. - P. 24-28.), який полягає в тому, що при реконструкції за Roux привідне коліно порожньої кишки пересікається, оральний і каудальний кінець ушиваються, оральний кінець згортається в два рази у вигляді дублікатури, відвідне коліно порожньої кишки з'єднується зі стравоходом анастомозом кінець в бік, дистальніше езофагоеюноанастомозу, відвідне коліно анастомозується з привідним коліном бік в бік на протязі 10 см, дистальніше якого, між відвідним коліном і каудальним кінцем привідного коліна порожньої кишки накладається браунівський анастомоз бік в бік на протязі 5 см. Ознаки, які співпадають із суттєвими ознаками запропонованого способу, є: перетинання привідного коліна кишки, ушивання орального і каудального кінця, згортання у вигляді дублікатури орального кінця, з'єднання відвідного коліна зі стравоходом анастомозом кінець в бік, накладення анастомозу бік в бік між привідним і відвідним коліном порожньої кишки дистальніше езофагоеюноанастомозу при реконструкції за Roux і накладення браунівського анастомозу. Ознаками, що перешкоджають досягненню очікуваного технічного результату (підвищення функціональності штучного шлунка для прийманої їжі), є: розташування езофагоеюноанастомозу з відвідним коліном кишки на одній лінії, а штучного шлунка в привідному коліні кишки, тому конструкція реалізує тільки одну властивість - проведення їжі через езофагоеюноанастомоз у відвідне коліно кишки і далі в дистальні відділи кишечнику, без надходження в штучний шлунок, що значно звужує функціональні можливості способу. Також формування штучного шлунка виключає надходження їжі у привідне коліно порожньої кишки, у зв'язку з чим, ферментативно необроблена їжа, без депонування, безперервно і швидко надходить в нижчележачі відділи кишечнику, що призводить до розвитку демпінгсиндрому; при гастректомії видаляють структурні елементи функціонального сфінктера кардії (гострий кут Гісса і повітряний газовий міхур), тому через вертикальний езофагоеюноанастомоз вміст порожньої кишки (кишковий, панкреатичний сік, жовч) вільно і безперешкодно надходить в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту, ерозій, виразок, раку стравоходу; швидка евакуація їжі в нижчележачі відділи кишки та її відсутність в сформованому штучному шлунку призводить до блокування виділень слизистої оболонки початкового відділу порожньої кишки інтестинальних гормонів, які регулюють роботу печінки, підшлункової залози, жовчного міхура, що призводить до порушення функції цих органів. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення найближчого аналога шляхом зміни конструкції і штучного шлунка за рахунок надания йому спеціальних функцій, а саме: бути не тільки резервуаром для депонування їжі, а й утворенням, де ферментативно необроблена їжа піддавалась би обробці секретованими інтестинальними ферментами, забезпечивши початок мембранного і порожнинного кишкового травлення, стимулювала вироблення інтестинальних гормонів, що впливають на секрецію ферментів підшлункової залози і жовчі, що дозволить скоротити ризик розвитку демпінг-синдрому і нормалізувати роботу основних залоз травної системи; моделювання структурних елементів функціонального сфінктера кардії (гострий кут і повітряний газовий міхур) для попередження ентеро-езофагеального рефлюксу вмісту штучного шлунка в стравохід і розвитку рефлюкс-езофагіту; а також дозволить виключити надходження вмісту штучного шлунка в дванадцятипалу кишку і розвитку синдрому привідної кишки. Все це розширить функціональні можливості утвореного штучного шлунка після гастректомії та дозволить досягти очікуваного технічного результату при використанні корисної модели. Поставлена задача вирішується тим, що в способі формування штучного шлунка після гастректомії, який включає перетинання привідного коліна кишки, ушивання орального і каудального кінця, згортання у вигляді дублікатури орального кінця, з'єднання відвідного коліна зі стравоходом анастомозом кінець в бік, накладення анастомозу бік в бік між привідним і відвідним коліном порожньої кишки дистальніше езофагоеюноанастомозу при реконструкції за Roux і накладення браунівського анастомозу, згідно з корисною моделлю, ушивають просвіт 1 UA 75880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 відвідного коліна порожньої кишки лінійним швом механічним зшиваючим апаратом УО-60 на 56 см дистальніше езофагоеюноанастомозу під кутом в 45°-50°, відкритим до міжкишкового анастомозу. Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі, які передбачаються, і технічним результатом, який може бути досягнутий, виявлений такий причинно-наслідковий зв'язок: проведення ушивання просвіту відвідного коліна порожньої кишки лінійним швом механічним зшиваючим апаратом УО-60 на 5-6 см дистальніше езофагоеюноанастомозу під кутом в 45°-50° відкритим до міжкишкового анастомозу дозволяє змінювати направлення їжі, що приймається, і повітря, що заковтується, із відвідного в привідне коліно порожньої кишки через міжкишковий анастомоз, в результаті чого, в нижній частині сформованого штучного шлунка утворюється резервуар для прийманої їжі, а у верхній частині повітряний газовий міхур, пересічене та ушите привідне коліно порожньої кишки виключає надходження їжі в дванадцятипалу кишку. Функціональність запропонованого способу формування штучного шлунка після гастректомії забезпечується тим, що ушиваючи відвідне коліно порожньої кишки лінійним швом механічним зшиваючим апаратом УО-60 на 5-6 см дистальніше езофагоеюноанастомозу, змінюється направлення надходження їжі і повітря, що заковтується із відвідного коліна в порожнину сформованого штучного шлунка, розташованого в пересіченому та ушитому привідному коліні порожньої кишки, внаслідок чого їжа, що надходить, депонується, маятникоподібними м'язовими скороченнями стінки кишки змішується із секретованим кишковим соком, що містить інтестинальні ферменти, і ферментативно оброблена їжа ритмічними перистальтичними хвилями порційно евакуюється зі штучного шлунка у відвідне коліно порожньої кишки і далі в нижчележачі відділи кишечнику, що попереджає розвиток демпінг-синдрому; їжа, що знаходиться впродовж 1-2 годин в штучному шлунку, стимулює секрецію слизистої початкового відділу порожньої кишки інтестинальних гормонів, які регулюють роботу печінки, підшлункової залози, жовчного міхура, нормалізуючи функцію цих органів; повітря, що заковтується з їжею, у верхньому відділі привідного коліна, в безпосередньому стиканні з лівою стінкою езофагоеюноанастомозу, утворює повітряний газовий міхур, що забезпечує клапанний замикальний механізм, перешкоджаючи регургітації вмісту штучного шлунка в стравохід з розвитком рефлюкс-езофагіту, ерозій, виразок, раку стравоходу; ушивши оральний кінець пересіченого привідного коліна порожньої кишки механічним зшиваючим апаратом УО-60, виключається надходження вмісту штучного шлунка в дванадцятипалу кишку і синдрому привідної кишки. Корисна модель проілюстрована графічним матеріалом. На кресленні зображено загальний вид штучного шлунка після гастректомії, де 1 - стравохід, 2 - езофагоеюноанастомоз, 3 - привідне коліно порожньої кишки, 4 - відвідне коліно порожньої кишки, 5 - лінійний механічний шов на відвідному коліні, 6 - вхід до штучного шлунка, 7 - вихід зі штучного шлунка, 8 - місце розташування повітряного газового міхура, 9 - браунівський анастомоз. Спосіб здійснюють наступним чином. Після виконання гастректомії на відстані 10-15 см від зв'язки Трейца порожня кишка пересікається, механічним зшиваючим апаратом УО-60 оральний і каудальний кінець ушиваються наглухо із зануренням лінії танталових скобок в кисетний серозо-м'язовий шов. Оральний кінець порожньої кишки проводиться через вікно в брижі поперечно-ободової кишки і на відстані 15-17 см згортається надвоє, формуючи привідне 3 і відвідне коліно 4. Між стравоходом 1 і відвідним коліном 4 порожньої кишки накладається езофагоеюноанастомоз 2. Між відвідним коліном порожньої кишки 4 і привідним коліном порожньої кишки 3 накладається анастомоз бік в бік на протязі 5 см. На 5-6 см дистальніше езофагоеюноанастомозу 2, в середній частині міжкишкового анастомозу, ушивають відвідне коліно 4 лінійним швом 5 механічним зшиваючим апаратом УО-60 під кутом в 45°-50°, відкритим до міжкишкового анастомозу, з перитонізацією швів вузловими серозо-м'язовими швами, внаслідок чого утворюється верхня частина міжкишкового анастомозу - вхід в штучний шлунок 6 і нижня частина міжкишкового анастомозу - вихід зі штучного шлунка 7, а у верхньому відділі привідного коліна 3, в безпосередньому стиканні з лівою стінкою езофагоеюноанастомозу 2 утворює повітряний газовий міхур 8. На 10-12 см дистальніше міжкишкового анастомозу, між відвідним коліном і пересіченим та ушитим каудальним кінцем привідного коліна порожньої кишки накладається браунівський анастомоз 9. Запропонований спосіб формування штучного шлунка після гастректомії апробований в умовах клініки у 12 хворих на рак шлунка при виконанні гастректомії й ектомії кукси шлунка. 2 UA 75880 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Приклад 1. Хворий Ш., 70 років був прийнятий у клініку з діагнозом рак кукси шлунка II ст. (T2N1M0). Вага тіла 62 кг, втрата ваги за останні 2 місяців 5 кг. Виконана операція: комбінована ектомія кукси шлунка, резекція поперечно-ободової кишки з формуванням штучного шлунка за вищеописаною методикою, час операції 4 годин. Післяопераційний період протікав без ускладнень, виписаний на 13 добу. На 8 добу після операції проведено рентгенологічне дослідження. В лівому підребер'ї візуалізувався повітряний газовий міхур, у відвідному коліні порожньої кишки проглядались лінійні металеві скріпки механічних швів. Після прийому контрасту візуалізувались поздовжні складки стравоходу. Контраст, пройшовши через езофагоеюноанастомоз у відвідне коліно порожньої кишки до лінії металевих скріпок, змінив своє подальше просування і під кутом в 45° із відвідного коліна надійшов у штучний шлунок, де зупинився. У верхній частини привідного коліна візуалізувався повітряний газовий міхур. Дослідження в положенні Тренделенбурга не виявило ентероезофагеального закиду контрасту. Початок евакуації контрасту зі штучного шлунка у відвідне коліно настав через 10 хвилин і продовжувався впродовж 2 годин. Через 6 місяців після операції, при оглядовій рентгенографії черевної порожнини добре візуалізувались у верхньому відділі привідного коліна порожньої кишки повітряний міхур, лінійно розташовані скріпки у відвідному коліні порожньої кишки. Початок евакуації контрасту зі штучного шлунка на 15 хвилині, впродовж 2 годин 30 хвилин. При фіброезофагоінтестиноскопії слизиста дистального відділу і відвідного коліна порожньої кишки була блідо-рожевого кольору, ерозії і виразки виявлені не були, складки слизистої були не стовщені, езофагоеюноанастомоз вільно проходжуваний, надходження кишкового вмісту в стравохід не відмічено. На момент огляду вага хворого 71 кг. Приклад 2. Хвора Б., 56 років була прийнята в клініку з діагнозом рак тіла шлунка III ст. (T4N1M0). При надходженні вага тіла становила 73 кг, втрата ваги за останні 4 місяці склала 8 кг. Виконана операція: комбінована гастректомія, резекція брижі поперечної кишки з формуванням штучного шлунка за вищеописаною методикою, час операції 3 години 50 хвилин. Післяопераційний період протікав без ускладнень, хвора виписана на 14 добу після операції. Рентгенологічне дослідження штучного шлунка виконано на 12 добу після операції. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини в лівому підребер'ї визначався повітряний газовий міхур, лінійні скріпки механічних швів відвідного коліна порожньої кишки добре візуалізувались. Після прийому контрасту проглядались поздовжні складки стравоходу, що змикалися в області езофагоеюноанастомозу. Контраст через езофагоеюноанастомоз проходив у відвідне коліно порожньої кишки аж до лінії металевих скріпок її ушитої частини, після чого під гострим кутом змінював своє просування і надходив до штучного шлунка, де депонувався. Повітряний газовий міхур візуалізувався у верхньому відділі привідного коліна. В положенні Тренделенбурга надходження контрасту із кишки в стравохід не спостерігалось. Початок надходження контраста зі штучного шлунка у відвідне коліно порожньої кишки був зареєстрований через 10 хвилин, упродовж 1,5 годин, порційно, ритмічно, без затримок. Через 6 місяців після операції, в лівому підребер'ї було видно повітряний газовий міхур, лінійні металеві скріпки відвідного коліна порожньої кишки зберігались. Після прийому контрасту візуалізувались поздовжні складки стравоходу з конвергенцією в області езофагоеюноанастомозу. Контраст, пройшовши через езофагоеюноанастомоз, надходив у відвідне коліно до лінії металевих скріпок, після чого під гострим кутом змінював своє просування до штучного шлунка, де депонувався. В положенні Тренделенбурга надходження контрасту із кишки в стравохід не спостерігалось. Через 10 хвилин контраст порційно надходив зі штучного шлунка у відвідне коліно порожньої кишки. Впродовж всього дослідження тонус обох колін порожньої кишки був збережений, перистальтика середніми хвилями, евакуація контрасту зі штучного шлунка впродовж 1,5 годин. Вага тіла на період огляду становила 75 кг. Запропонований спосіб формування штучного шлунка після гастректомії дозволяє створити нескладний за конструкцією і технічним виконанням резервуар для прийому і депонування їжі, що надходить, забезпечує відновлення утраченої резервуарної функції шлунка, включення початкового відділу порожньої кишки в мембранне і порожнинне кишкове травлення, дозволяє в короткий строк адаптувати печінку, підшлункову залозу, жовчний міхур, кишечник до нових умов функціонування, попереджає ентероезофагеальний рефлюкс і надходження їжі в дванадцятипалу кишку, що є новим вирішенням хірургічної профілактики розвитку постгастроектомічних ускладнень - демпінг-синдрому, рефлюкс-езофагіту, синдрому привідної кишки. 3 UA 75880 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб формування штучного шлунка після гастректомії, який включає перетинання привідного коліна кишки, ушивання орального і каудального кінця, згортання у вигляді дублікатури орального кінця, з'єднання відвідного коліна зі стравоходом анастомозом кінець в бік, накладення анастомозу бік в бік між привідним і відвідним коліном порожньої кишки дистальніше езофагоеюноанастомозу при реконструкції за Roux і накладення браунівського анастомозу, який відрізняється тим, що ушивають просвіт відвідного коліна порожньої кишки лінійним швом механічним зшиваючим апаратом УО-60 на 5-6 см дистальніше езофагоеюноанастомозу під кутом в 45°-50°, відкритим до міжкишкового анастомозу. Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4