Спосіб лікування бешихового запалення з застосуванням оксиду азоту

Реферат: Спосіб лікування бешихового запалення характеризується тим, що до джерела запалення застосовують NO-вмісний газовий потік, що генерується апаратом "Плазон": для лікування еритематозної та еритематозно-геморагічної форм бешихового запалення, еритематознобульозної та бульозно-геморагічної форм, виразкових дефектів в режимі стимуляції; гнійнонекротичних ускладнень - в режимі деструкції, а при виникненні кровотечі після розкриття гнійного вогнища - в режимі коагуляції. UA 81554 U (12) UA 81554 U UA 81554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме до хірургії, і призначена для лікування хворих на бешиху. На даний час проблема бешихи привертає особливу увагу. Це пов'язано з тим, що зростає кількість тяжких форм, які супроводжуються інтоксикацією, великими зонами місцевих змін, часто з некротизацією м'яких тканин, стійкими порушеннями лімфотоку [1]. Набагато частіше стали з'являтись вторинні гнійні ускладнення місцевого характеру, загальні септичні, що закінчуються розвитком інфекційно-токсичного шоку [2]. Питома вага збитків від бешихи складає більше 10 % в структурі економічних втрат від всіх захворювань стрептококової етіології [3]. Однією з найважливіших задач гнійної хірургії на сьогодні залишається проблема адекватного лікування бешихи та зменшення рецидивів цієї хвороби. Застосування традиційного лікування не завжди приводить до бажаних результатів. Незважаючи на велику кількість способів лікування бешихи проблема залишається актуальною в силу зниження ефективності препаратів, що використовуються, резистентності мікроорганізмів до терапії, що проводиться, зниження імунологічної та загальної реактивності організму хворих [4]. Результати лікування гнійних захворювань м'яких тканин, не дивлячись на застосування сучасних методів, змушують бажати кращого. Довготривале лікування, значні матеріальні затрати, часті ускладнення, косметичні дефекти потребують пошуку нових шляхів вдосконалення сучасного лікування [5, 6, 7]. Комплексне комбіноване лікування хворих на бешиху на сьогодні є стандартом, в той же час вибір найбільш ефективної тактики лікування залишається дискутабельним питанням [8]. Останніми роками все більше уваги привертають перспективи застосування оксиду азоту для лікування запальних процесів м'яких тканин. В експерименті та клініці доведено ранозагоювальний ефект при обробці гнійних ран охолодженим газовим потоком, що містить оксид азоту [9, 10], що стало поштовхом для розвитку нового напрямку в медицині - NO-терапії. Оксид азоту (II) - єдиний із оксидів азоту, який можна отримати безпосередньо із вільних елементів з'єднанням азоту з киснем при високих температурах (1200-1300 °C) чи в електричному розряді. В природі він утворюється в атмосфері при грозових розрядах (тепловий ефект реакції - 180,9 кДж). За два останніх десятиліття було встановлено, що молекула NO має широкий спектр біологічної дії, що умовно можна поділити на регуляторну і захисну. NO діє як посередник в передачі клітинних сигналів всередині клітини і між клітинами [11]. Оксид азоту, що виробляється клітинами ендотелія судин, відповідає за розслаблення гладких м'язів судин та їх розширення (вазодилатацію), попереджує агрегацію тромбоцитів і адгезію нейрофілів до ендотелію, приймає участь в різноманітних процесах в нервовій, репродуктивній та імунній системах. В 1998 році Роберту Ферчготту, Луїсу Ігнарро і Фериду Мураду була присуджена Нобелівська премія по фізіології і медицині "За відкриття ролі оксиду азоту як сигнальної молекули в регуляції серцево-судинної системи" [12]. В основу NO-терапії покладено дію на тканини потоку повітряної плазми для отримання хірургічного ефекту (стерилізації, деструкції нежиттєздатних тканин, коагуляції), потік газу, що утворюється в результаті охолодження повітряної плазми та містить молекули оксиду азоту (NO) і дає терапевтичний ефект завдяки бактерицидній дії, антиагрегантній і антикоагулянтній дії [13]. Крім того, оксид азоту активує антиоксидантний захист, регулює апоптоз, стимулює проліферацію фібробластів і синтез колагену, регулює імунні порушення, сприяє секреції цитокінів та індукції фагоцитозу. Одна з головних переваг NO-терапії, на відміну від більшості фізичних та медикаментозних факторів, полягає у впливі полі функціонального NO на усі фази ранового процесу [14, 15]. Джерело плазмових потоків та NO-вмісних газових потоків, що генеруються з атмосферного повітря, "Скальпель-коагулятор-стимулятор повітряно-плазмовий СКСВП/NO-01 "ПЛАЗОН®". Основним способом лікуванням бешихи є комплексна медикаментозна терапія (антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна, протизапальна, вітамінотерапія). Найбільш близьким до заявленого технічного рішення і взятим за прототип є спосіб лікування гнійно-некротичної форми бешихового запалення (Патент на винахід № 2343855 від 31.05.2007 "Спосіб лікування гнійно-некротичної форми бешихового запалення"). Суть методу полягає в тому, що до джерела запалення застосовують гелевий плазмовий потік в режимі 2 коагуляції при силі струму 30 А, на відстані 10-15 см від рани, експозиція 40 сек/см . Після цього сухий коагуляційний струп, що з'являється, висікають в межах здорових тканин. Потім проводять аутодермопластику ранової поверхні по Тиршу. Дана процедура болісна і виконується під загальним знеболенням, тривалість експозиції досить тривала і застосовується лише при гнійно-некротичній бешисі. Задачею, на рішення якої направлена корисна модель, що заявляється, є профілактика переходу еритематозної форми бешихи в некротичну та її ускладнень, пряма чи 1 UA 81554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 опосередкована (через утворення пероксинітриту, що утворюється в тканинах при взаємодії NO з супероксид-аніоном) бактерицидна дія, індукція фагоцитозу бактерій і некротичного детриту нейтрофілами і макрофагами, інгібіція вільних кисневих радикалів, що мають патогенетичну дію, нормалізація мікроциркуляції за рахунок вазодилятації, антиагрегантних та антикоагулянтних властивостей NO, активація антиоксидантного захисту, регуляція імунних порушень, посилення чи регуляція синтезу колагену, вплив на проліферацію кератиноцитів і, відповідно, епітелізацію ран. При бешиховому запаленні з'являється великий набряк і здавлення м'яких тканин, що може призвести до некрозу. Щоб його попередити можна застосувати оксид азоту. Лікування легко поєднується з іншими видами терапевтичного чи хірургічного лікування бешихи. В результаті заявленого рішення забезпечується максимальна інгібіція запального процесу, при наявності ран - швидке їх очищення, нормалізація мікроциркуляторних порушень, активація антиоксидантного захисту, покращення тканинної гемодинаміки та тканинного обміну, нервової трофіки, пришвидшення процесів регенерації, прискорення епітелізації виразового дефекту, попередження виникнення ускладнень та швидше одужання хворого. Поліфункціональний оксид азоту діє на всі фази єдиного запально-регенеративного процесу. Високотемпературні повітряно-плазмові потоки використовуються безпосередньо для коагуляції ранової поверхні з одночасною стерилізацією її, гемо-, лімфостазу, деструкції некротичних тканин. В доступних джерелах науково-медичної та патентної інформації авторами не було знайдено подібного способу лікування хворих з бешиховим запаленням. Таким чином заявлений спосіб відповідає критерію "новизни". Поставлена задача вирішується тим, що до джерела запалення застосовують NO-вмісний газовий потік, що генерує повітряно-плазмовий апарат "Плазон". При еритематозній та еритематозно-геморагічній формі бешихового запалення NO-терапія проводиться в режимі стимуляції. Тривалість дії на одну зону розміром 1×1 см складає 5-10 секунд на відстані 10-15 см від насадки. Для попередження термічних уражень конструкція передбачає встановлення на стимулятор-коагулятор знімного теплового дистанціонатора, застосування якого дозволяє зафіксувати фізико-хімічні параметри потоку. Його довжина вибрана таким чином, щоб температура NO-вмісного газового потоку з торця дистанціонатора складала 40±10 °C. Ефективний діаметр захвату складає чверть від дистанції і в у випадку максимально можливого приближения стимулятора-коагулятора з встановленим дистанціонатором до поверхні обробки складає близько 20 мм. Загальна тривалість сеансу відповідає площі запалення. При еритематозно-бульозній та бульозно-геморагічній формах бешихового запалення після обробки операційного поля розчином йодонату булли розкриваються, епідерміс на їх місці не забирається. Після цього проводиться NO-терапія всієї зони запалення в режимі стимуляції на 2 відстані 10-15 см від насадки та тривалістю 5-10 секунд на 1 см . При наявності виразкових дефектів NO-терапія проводиться також в режимі стимуляції на відстані 10-15 см. Критерієм завершення сеансу є поява матовості, "підсушування" ранової поверхні, у деяких пацієнтів суб'єктивні відчуття незначного болю чи "жару" незалежно від форми. В останньому випадку можна збільшити відстань від маніпулятора чи застосувати вузько направлений потік NO-СГП кімнатної температури, направляючи газовий потік через охолоджувач і силіконову трубку. При гіперестезії ранової поверхні слід застосовувати лише вузько направлений потік NOСГП кімнатної температури. При некротичних ускладненнях над ділянкою некрозу проводиться NO-терапія в режимі деструкції. Перед цим при можливості, виконується некректомія скальпелем. Режим деструкції дозволяє нагріти вугільний шар некрозу, після чого він починає розпадатися на дрібні частинки, а високошвидкісний потік видуває продукти розпаду. Некроз, при цьому, перестає бути природним тепловим екраном і вся структура ділянки термічних змін зміщується в глиб тканини. В результаті утворюється зона деструктурованих тканин, оточена коагуляційним шаром, що забезпечує надійний гемостаз. В режимі деструкції відстань від вихідного каналу маніпулятора повинна бути мінімальна, тривалість - 5-10 секунд на 1 см. У хворих з гнійними ускладненнями бешихового запалення перед NO-терапією проводили розкриття та санацію гнійного джерела, доповнюючи обробку ранової поверхні високотемпературним повітряно-плазмовим потоком (режим коагуляції чи деструкції) з наступною NO-терапією в режимі стимуляції. Після розкриття гнійного вогнища ранова поверхня обробляється деструктором, випаровуючи залишки некротичного детриту і гнійного ексудату в межах життєздатних тканин. Деструкція проводиться на мінімальній відстані від насадки 2 UA 81554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 тривалістю 5-10 секунд. Потім обробка продовжується коагулятором, досягаючи гемостазу та стерилізації ранової поверхні. Коагуляція проводиться на відстані 2-2,5 см від насадки до забезпечення надійного гемостазу. Всього на курс лікування виконується від 5 до 14 процедур в залежності від розмірів запалення чи рани та характеру протікання ранового процесу. Тривалість і ефективність лікування оцінюється по регресу больового синдрому, зменшенню ексудації, гіперемії, очищенню рани, формуванню грануляцій та появі крайової епітелізації, а також на основі лабораторних, мікробіологічних, цитологічних даних та показників мікроциркуляторних змін. Приклад 1: Хвора К., 72 роки доправлена в КМКЛ № 6 зі скаргами на постійний біль в області правої гомілки, почервоніння шкірних покривів, її набряк та підвищення температури тіла до 38,9 °C, загальну слабкість, недомагання і була госпіталізована в хірургічне відділення. Локально: права гомілка набрякла (в об'ємі +6 см в порівнянні зі здоровою), інфільтрована, шкіра гіперемована, з множинними буллами, що розкрились (некроз епідермісу). Пальпаторно пульсація на підколінній артерії правої нижньої кінцівки знижена за рахунок набряку. Діагноз: бульозно-некротична форма бешихи правої гомілки. Трофічні виразки правої гомілки. В перший же день прийняття була призначена NO-терапія, антибіотикотерапія (Лораксон 1,0 в/м 1 раз на добу), білий стрептоцид по 1 таблетці на добу, інфузійно-детоксикаційна терапія, вітамінотерапія, пробіотики, а також пов'язки зі стрептоцидовою маззю. Вже на наступний день спостерігалось значне зменшення набряку (на 3 см), гіперемії, больового синдрому та зменшення інтоксикації. В стаціонарі знаходилась 21 день. В результаті лікування біль, набряк, гіперемія правої гомілки зникли, температура тіла нормалізувалась, трофічні виразки епітелізувались і хвора була виписана з одужанням. Приклад 2: Хвора Д., 75 років доправлена в КМКЛ № 6 зі скаргами на болі в лівій нижній кінцівці, набряк, відчуття свербежу та печіння в лівій гомілці, біль, загальну слабкість, підвищення температури тіла до 37,8 °C і була госпіталізована в хірургічне відділення. Локально: ліва гомілка різко набрякла (в об'ємі +8 см, в порівнянні зі здоровою), гіперемована по типу язиків полум'я, на шкірі були, заповнені серозно-геморагічним ексудатом. Пульсація на підколінній, задній великогомілковій та артерії тилу стопи ослаблена за рахунок набряку. Шкіра гіпертермована. Діагноз: бульозно-геморагічна форма бешихи лівої гомілки. В перший же день прийняття були були розкриті і призначена NO-терапія, антибіотикотерапія (Цефтріаксон 1,0 в/м 1 раз на добу, метрогіл 100,0 в/в 1 раз на добу), білий стрептоцид по 1 таблетці на добу, інфузійно-детоксикаційна терапія, вітамінотерапія, пробіотики, а також пов'язки зі стрептоцидовою маззю. Вже на наступний день спостерігалось значне зменшення набряку (на 3 см), гіперемії, больового синдрому, зменшення інтоксикації, зник свербіж та печіння лівої гомілки. В стаціонарі знаходилась 16 днів. В результаті лікування біль, набряк, гіперемія правої гомілки зникли, температура тіла нормалізувалась і хвора була виписана з одуженням. Спосіб, що заявляється, був впроваджений у хірургічному відділенні КМКЛ № 6 з 1.09.2012 року. Протягом вересня та жовтня 2012 року даним способом проліковано 11 хворих, у всіх отримано позитивні результати. Застосування NO-терапії в лікуванні бешихового запалення дозволяє: - застосовувати при всіх формах бешихового запалення; - зменшити больові відчуття; - прискорити очищення ран і гнійно-некротичних вогнищ від гнійно-некротичного ексудату і девіталізованих тканин; - нормалізувати мікроциркуляцію і посилити кровопостачання в джерело запалення; - активізувати фагоцитарну функцію нейтрофілів та макрофагів, синтез цитокінів, антиоксидантний захист, проліферацію фібробластів, неоангіогенез; - прискорити ріст і дозрівання грануляційної тканини, рубцювання і епітелізацію дефектів, пришвидшуючи заживлення ран, а також їх підготовку, при необхідності, до аутодермопластики (обробка пересаджених лоскутів NO-СГП попереджує їх відторгнення); - скоротити термін лікування на 4±2 діб; - попередити ускладнення цієї хвороби, що ведуть до інвалідизації; - оксид азоту діє на всі фази єдиного запально-регенеративного процесу, що обумовлює високу ефективність лікування. До безперечних переваг цього способу лікування можна віднести його простоту, безболісність, атравматичність, універсальність, можливість застосування як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, економія лікарських засобів. У зв'язку з викладеним, новий спосіб можна рекомендувати для лікування бешихи в хірургічній практиці. Джерела інформації: 3 UA 81554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 1. Еровиченков А.А. Современные аспекты терапии рожи / А.А. Еровиченков // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 2. - С. 73-77. 2. Сергеева И.В. К анализу клинического течения различных форм рожи / И.В. Сергеева, Н.С. Миноранская, Д.С. Бердников // Сибирское медицинское обозрение. - 2005. - № 2. - С. 5659. 3. Бубнова Н.А. Результаты оценки иммунного статуса у больных рожистым воспалением / Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль, Г.Ю. Кнорринг, К.С. Супрун, О.И. Иванова, Л.Г. Акинчиц // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 3. - С. 40-42. 4. Agnholt J. Necrotic bullous erysipelas / J. Agnholt, J. Andersen, G. Sindergaard // Acta Med. Scand. - 1988. - Vol. 223. № 2. - P. 191-192. 5. Снимщикова И.А. Современные подходы к диагностике и лечению гнойновоспалительных заболеваний и раневой инфекции / И.А. Снимщикова, М.А. Халилов, А.И. Медведев // Вестник РГМУ. - 2008. - № 4 (63). - С. 95-98. 6. Федоров Д.Н. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно незаживающих ранах / Д.Н. Федоров, А.Н. Ивашкин, В.В. Шинин // Архив патологии. - 2002. - № 1. - С. 8-11. 7. Badiavas E.V. Treatment of chronic wounds with bone marrow-derived cells / E.V. Badiavas, V. Falanga // Arch. Dermatol. - 2003. - Vol. 139, № 4. - P. 510-516. 8. Кузнецов Р.В. Лечение флегмонозной и некротической форм рожи / Р.В. Кузнецов, Р.Д. Клокова, А.К. Мышкина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - № 6. - С. 72-75. 9. Ковальчук Л.В. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Н.В. Ярыгин - М.: Иммунохелп. - 2004. - 54 с. 10. Howlander M.H. Increased plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease / M.H. Howlander, Smith P.D. Coleridge // Int. Angiol. - 2002. - Vol. 21, № 2. - P. 180186. 11. Теппермен Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Дж. Теппермен, X. Теппермен - М.: Мир. - 1989. - 653 с. 12. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппаратра "Плазон" в хирургической практике / Н.А. Ефименко. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ. - М.: 2003. - 96 с. 13. Паспорт Скальпеля-коагулятора-стимулятора воздушно-плазмового СКСВП/NO-01 "Плазон". - 3 с. 14. Шехтер А.Б. Применение экзогенного азота в медицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы / А.Б. Шехтер, С.В. Грачев // Сб. научн. трудов "NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения эндогенного оксида азота в медицине". - М.: МГТУ им. Баумана, 2001. - С. 27-35. 15. Шулутко A.M. Применение плазменных технологий в комплексном лечении хирургической инфекции мягких тканей / A.M. Шулутко, Н.В. Антропова, Э.Г. Османов, A.M. Казарян, А.В. Антошкин // Протокол заседания Московского общества хирургов № 2580 от 03.11.2005 г. (доклад). - Хирургия. - 2006. - № 8. - С. 74-75. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 Спосіб лікування бешихового запалення, який характеризується тим, що до джерела запалення застосовують NO-вмісний газовий потік, що генерується апаратом "Плазон": для лікування еритематозної та еритематозно-геморагічної форм бешихового запалення, еритематознобульозної та бульозно-геморагічної форм, виразкових дефектів в режимі стимуляції; гнійнонекротичних ускладнень - в режимі деструкції, а при виникненні кровотечі після розкриття гнійного вогнища - в режимі коагуляції. 50 Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4