Спосіб лікування ускладнень після ексимер-лазерної корекції міопії високого ступеня по методиці lasik

Спосіб лікування ускладнень після ексимерлазерної корекції міопії високого ступеня по мето Корисна модель відноситься до медицини, зокрема - до офтальмології і може бути використана для профілактики і лікування ускладнень під час ексимер-лазерної корекції міопії високого ступеня по методиці LASIK. Метод LASIK широко застосовується для корекції міопії високого ступеня на думку багатьох авторів є надійним, передбаченим і безпечним методом лікування. Однако ж в ході оперативних втручань, а також в післяопераційному періоді хірурги відзначають ускладнення, найчастішими з них є: набряк лоскута рогівки, його часткова або повна деєпітелізація, часткове помутніння інтерфейсу рогівки, або т.з. дифузнийламедярний кератит (ДЛК), Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, Yoo S, Azar DT. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and anew classification system, // J Cataract Refract Surg -2001. №10 -P.1560-6, a також вростання епітелію під рогівковий лоскут і травматичні ушкодження, що виникають, головним чином, при корекції міопії високого ступеню і пов'язані з механічним ушкодженням рогівкового лоскута в процесі його формування і укладання. Всі описані вище ускладнення, як правило, приводять до зниження максимально коригованої гостроти зору І до оптичної аберації, особливо в нічний час. Для лікування вказаних ускладнень інтра - і післяопераційного періоду широко використовується стандартний комплекс медикаментозних заходів: диці LASIK, що полягає у проведенні терапїТ кортикостероїдними та нестероїдними протизапальними препаратами, який відрізняється тим, що проводять діагностику імунного статусу хворого і додатково призначають імуномодулятор окоферон протягом 7-14 діб до операції і протягом 14-21 діб після операції, курс лікування складає 20-30 млн. од. препарату. місцева терапія кортикостероїдними і нестероідними протизапальними препаратами. Використання цих лікарських препаратів нерідко приводить до розвитку токсичних алергічних і Інших побічних реакцій. Аналіз даних літератури і результатів власних спостережень свідчить про те що однією з найскладніших проблем при корекції міопії високого ступеня по методиці LASIK є розвиток дифузного ламелярного кератиту (ДЛК), який серед післяопераційних ускладнень методики LASTK займає одне з перших місць по частоті виникнення (між 2 і 15% випадків). Buratto L., Ferarri M., Rama С Eximer laser intrastromal keratomileusis // Am. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol.113. - p.828-833., Buratto L., Ferrari M., Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis // Am. J. Ophthalmol. - 1992.-Vol.113, N3.-P.291-295. При його виникненні в шарах рогівки формуються помутніння, за рахунок чого має місце зниження коригованої гостроти зору і регресу отриманого ефекту рефракції. Крім того, група авторів - Johnson JD. HarissiDagher М. Pineda R, Yoo S, Azar DT. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. // J Cataract Refract Surg 2001 №10-P.1560-6, які провели ретроспективний аналіз результатів обстеження 2711 очей, на яких після корекції міопії високого ступеню з використанням методики LASIK розвинувся ДЛК. називали різні припущення, які сприяють збіль CM 00 О) 8921 шенню ризику виникнення ДЛК. В числі інших, однією з можливих причин виникнення ДЛК називають реактивацію вірусу простого герпесу під впливом ультрафіолетового випромінювання ексимерного лазера Sher N.A. Hardten D.R. Fitndingsland Bet at. 193 -nrrt excimer. Lasir photo refractive keratectomy in high myopia II Ophthalmology. - 1 9 9 4 - Vol.101 -P.1575-1582. Стандартний комплекс медикаментозних заходів (терапія кортикостероїдними і нестероїдними протизапальними тфепаратами) який є найбільш близьким до пропонуємого [Куренков В.В.. Макаров И.А. і ін. Влияние кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств на прозрачность роговицы после ФРК у пациентов с близорукостью", Весгаик офтальмологии 1998. №4] як показали данні літератури і власних спостережень, не дозволяє запобігти виникненню післяопераційних ускладнень при корекції міопії високого і дуже високого ступеню. Це зв'язано з тим, що процеси, що протікають в рогівці при її загоєнні, після проведення ексимер-лазерної абляції рогівкової тканини, певною мірою визначаються імунологічним статусом оскільки у хворих на міопію високого ступеню виявляється клітинногуморальний тип сенсибілізації лімфоцитів до рогівкового антигену Sher N.A., Hardten D.R. Fraidingsland Bet at 193 -nm excimer Lasir photo refractive keratectomy in high myopia // Ophthalmology. - 1994 -Vol.101 -P.1575-1582. В стандартній схемі лікування по методиці LASIK не передбачено вивчення імунореактивності організму у хворих із міопією високого ступеня нормалізацію імунного статусу до оперативного лікування і застосування імуномоделюючої терапії. Отримання відомостей про стан імунологічної реактивності організму у хворих з міопією високого ступеню за наявності ДЛК після застосування методу LASIK представляє науковий і практичний інтерес, тому що характер клінічного перебігу захворювань тісно пов'язаний з порушеннями різних ланок імунітету. В основу корисної' моделі поставлено задачу удосконалення стандартного комплекса медикаментозних заходів (терапія кортикостероїдними і нестероїдними протизапальними препаратами), у якому проводять діагностування імунного статусу організму хворого, використовують імунокорегуючу терапію що забезпечує зниження післяопераційних ускладнень при ексимер- лазерній корекції міопії високого ступеню, за рахунок чого підвищується ефективність лікування хворих. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування ускладнень після ексимерлазерної корекції міопії високого ступеню, по методиці, що полягає у проведенні терапії кортикостероїдними і нестероїдними протизапальними препаратами, стосовно корисній моделі, проводять діагностику імунного статусу хворого, і додатково призначають і муно модулятор окоферон на протязі 7-14 діб до операції і на протязі 14-21 діб після операції, курс лікування складає 2030млн.од.препарата. Причинно-слідчі зв'язки: 1 Проведення діагностики Імунного статусу хворого - дозволяє виявити порушення у імунному статусі хворого, а також виявити патологічні здвиги у показниках клітинного і гуморального імунітету після операції. 2 Призначення імуномодулятора - сприяє прискоренню процесів загоєння рогівки, що запобігає розвитку ускладнень з боку рогівки. Таким чином, як видно з проведеного аналізу, кінцева мета винаходу забезпечується сукупністю істотних відмітних ознак. Конкретний приклад Клінічні випробування методики проведені в Центрі мікрохірургії рефракції і лазерної терапії ока «Тарус» на базі Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Филатова АМН України. Переваги пропонованої нами схеми лікування були підтверджені безпосередніми результатами лікування і віддаленими спостереженнями. Клінічний аналіз проведений в двох групах хворих: в контрольній групі, що складалася з 15 хворих (ЗО очей), де застосовувалася стандартна техніка операції і лікування і в основній групі, що складалася з 15 хворих (ЗО очей), аналогічної по статі І віку в якій операції проводилися з урахуванням розроблених нами удосконалень окремих етапів традиційної методики операції. Крім того, пацієнтам основної групи додатково до традиційної терапії призначали окоферон по 1-2 краплі кожні 2 години щодня протягом 7-10 днів підряд до операції і протягом 14-21 днів після оперативного втручання. На курс лікування використовувалося 20-30.млн.од. Передопераційне обстеження і динамічне спостереження включало наступні методи: візометрію з корекцією і без неї, автокераторефрактометрію, комп'ютерну топографію рогівки, ультразвукову ехобіометрію і пахиметрію (у тому числі інтраопераційну). КЛІТИННІ ЧИННИКИ імунітету вивчалися за допомогою моноклональних антитіл (МКТА). Використовувалися комерційні МКТА класів CD3+, CD4+, CD8+, CD20+. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦИК) Із молекулярною масою 6000 дальтон. Молекулярний склад ЦИК виявляли в 2%, 3,5%, і 6% розчинах ПЕГ, крім того вивчали концентрацію імуноглобулінів класів (IgA, IgG і ІдМ). Наявність аутосенсибілізаціїдо антигенів (АП рогівки ока і ВГП визначалося по тесту „активних" Е-РОК. Результати імунологічних досліджень аналізувалися в порівняльному аспекті в наступні терміни: 1 -2 тижні до операції і після операції другого ока і через 2-4 тижні І 2-3 місяця післяопераційний період. Всім хворим перед операцією проводили клініко-імунологічне обстеження, що дозволило виявити значні зміни в імунній системі хворих з високою міопією (табл.1). 8921 Таблиця1 Стан клітинного і гуморального імунітету у хворих з міопією високого ступеню Імунні показники Норма Лімфоцити СОЗ+-лімфоцнти С04+-лімфоцити С08+-пімфоцити CD4+/CD8+ СО20+-лімфоцити ІдА lqM iqG ЦИК 1,5-2,2кл/мкл 1,0-1,Зкл/мкл 0,6-0,8кл/мкл 0,4-0, бкл/'мкл 1.4-1,7кл/мкл 0,3-0,4кл/мкл 0,8-3,7мг/мл 0,4-2,2мг/мл 7,0-18,0мг/мл 4-6УЄ Група хворих з міопією (п=30) 1,26±0,22 0,78±0,36 0,48+0,06 0,36±0,02 1,3±0,12 0,24+0,02 1,7+0,14 1,26±0,03 12,64±2,47 4,54±0,41 Передопераційна підготовка хворих була комплексом діагностичних і лікувальних заходів, направленим на виявлення супутніх патологічних змін в організмі хворого які могли негативно вплинути на результат хірургічного лікування, а також цілеспрямована дія на них для зменшення ризику операційних і післяопераційних ускладнень. Мінімум Максимум S.D 0,90 0,50 0,40 0,29 1,2 0,21 0,8 1,21 8,0 3,9 1,5 0,90 0,59 0,39 1,6 0,35 1,9 1,41 15,0 5,4 0,13 0,11 0,05 0,02 0,09 0,03 0,29 0,41 1,7 0,42 Проведені дослідження: початкового стану імунореактивності не знайшли достовірних відмінностей (р>0,05) між контрольного і основною групами. Стан імунореактивності організму хворих до і після застосування фоторефракційної абляції відображено в таблиці 2. Таблиця 2 Результати дії фото рефракційної абляції на показники імунореактивності в обох групах Види лікування Стандартами Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Стандартний Модифікований Імунологічні показники Лімфоцити Лімфоцити СРЗ+-лімфоцити СОЗ+-лімфоцити С04+-лімфоцити С04+-лімфоцити С08+-лімфоцити СО8+-лімфоцити CD4+/CD8+ CD4+/CD8+ СР20+-лімфоцитів С020+-лімфоцитІв цик цик igG iqG lgA iqA IqM 'ям До операції (n=30) 1,23+0,22 1,32±0,23 0,79±0,37 0,86+0,33 0,51±0,06 0,50±0,04 0,35±0,02 0,34±0,03 1,45±0,12 1,47±0,09 0,34±0,02 0,35±0,01 4,56±0,39 4,51+0,47 12,14+2,56 13,50±2,20 1,75+0,11 1,68±0,20 0,25±0,02 0,28+0,03 В основній групі (15 хворих) з метою нормалізації порушених імунологічних показників комплекс передопераційної медикаментозної підготовки був доповнений курсом імуномоделюючої терапії окофероном (інтерферон альфа-2Ь) за вищезгаданою схемою до і після застосування вдосконаленої методики LASIK. При вивченні дії окоферона на стан імунного статусу ми вважаємо критерієм його ефективності дотримання залежності: Д2>Д1, де Д2 - різниця Після лазерної ДІЇ 1,68+0,23 1,77±0,15 1,2±0,39 1,3+0,05 0,65±0,07 0,66±0,08 0,39±0,02 0,39±0,03 1,66±0,14 1,69±0,12 0,59±0,05 0,62±0,06 7,95+0.98 5,95+0,56 17,43+2,65 21,62±2,82 2,13+0,28 1,80±0,51 0,43±0,14 0,39±0,05 Р д 0,001 0,001 0,002 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,001 0,04 0,000 0,09 0,45 0,45 0,41 0,43 0,14 0,16 0,04 0,05 0,21 0,22 0,25 0,27 3,38 1,43 5,29 8,12 0,37 0,45 0,18 0,11 Д2>Д1 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р0,001 р>0,008 Р>0,08 Р>0,07 між початковим показником і після дії лазером в групі хворих, яким призначали окоферон; Д1 в групі, де окоферон не призначали. За даними таблиці 2 бачимо, що після проведеного єксимер-лазерного лікування в обох групах мало місце підвищення клітинного і гуморальної імунітету підтверджуюче дані. Sher N.A., Hardten D.R., Fundingsland (1994). В основній групі відбулося підвищення показників імунного статусу, але достовірність відмінно 8921 стей незначна. В той же час, звертає увагу підвищення рівня IgM IgA, і циркулюючих імунних комплексів, а також підвищення рівня аутосенсибілізації до рогівкової тканини, що на нашу думку, відображає ступінь запального процесу в тканині ропвки. Це відповідає даним, отриманим іншими авторами Бездетко П.А., Коваленко Ю.В. // Офтальмол. журн. 2002 - №6. - с.22-24. Бейсалбаєва В.К. - Деякі клініко-імунологічні аспекти контузії очного яблука. Автореф. Дис. канд. мед наук, Красноярськ, 1992. - с.2-19, Валькова В.А. Тупа травма. - Рига, 1988. с 110, Віт. В.В., Дімітрієв. С.Д. // Офтальмол. журн. 1997 - №2. - с.143-148, Гундорова Р.А., Малаєв А.А., Южаков A.M., Травми ока. - М„ 1986 с 250-273, Глузман Д.Ф., Ськля 8 ренко Л.М., Надгорная В.А., Крячок І.А. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. - До.: Морион, 2003. - с.140-14. Дегтяренко ТВ., Макулькин Р.Ф. Биогенные стимуляторы и иммунореактивность. Одесса, 1997. - с.187, Дегтяренко Т.В, Перетягин О.А., Керимов М.И. Офтальмол. журн. 1998 - №4. с. 287-291, Дегтяренко Т.В., Чаланова Р.И. Офтальмол. журн. 2003 - №3. - с.62-65. Підтвердженням ефективності застосування окоферона служать явні клінічні поліпшення, що наступали у пацієнтів, яким застосовувався цей препарат до і після операції. Для доказу цього ми проаналізували ступінь вираженості ускладнень (табл.З). Таблиця З Ступінь ускладнень в обох групах після операції (60 очей - ЗО хворих) Види ускладнень Види лікування Стандартне Набряк рогівки Модифіковане Стандартне Ушкодження епітелію рогівки Модифіковане Стандартне ДЛК Модифіковане Стандартне Вростання епітелію Модифіковане Травматичне ушкодження Стандартне лоскута Модифіковане Стандартне Помутніння рогівки Модифіковане Сума ступеню ускладнень після операційного періоду в балах. Д - показник ефективності зниження ступеню ускладнень р1-2 достовірність відмінностей між обома групами Сьогодні в клінічних дослідженнях для оцінки прозорості рогівки застосовують суб'єктивний метод (біомікроскопічне дослідження) і об'єктивні методи (визначення оптичної густини зображень мікроденситометрію кератофлюооропенетрометрію). Найпростішим способом оцінки інтенсивності ускладнень і помутніння рогівки після операцій є суб'єктивний метод бюмікроскопічного дослідження рогової оболонки на щілистій лампі. Звичайно ступінь ускладнень оцінюють по 5-бальній шкалі, де за точку відліку приймають абсолютно прозору рогівку, а максимальне число балів (4) привласнюють максимальноінтенсивному помутнінню рогівки, а також максимальному рівню сенсибілізації лімфоцитів до рогівкового антигена. Як видно з таблиці 3, в контрольній групі хворих, де проводили стандартне лікування післяопераційних ускладнень і оперованих по загальноприйнятій методиці LASIK, сумарні цифри, що відображають ступінь ускладнень в балах, значно перевищували аналогічні показники, що характеризують стан прооперованих очей із застосуванням модифікованої нами техніки і отриманням додаткового лікування за допомогою окоферона. Ступінь ускладнень після операції 204 121 195 81 181 72 190 105 274 151 202 123 д Р1-2 83 0,056 114 0,003 109 0,057 85 0,02 123 0,007 79 0,07 Таким чином, показник ефективності (Д) лікування, судячи із ступеню вираженості ускладнення в різних групах, знаходився в межах від 23 до 114 балів, на користь запропонованої нами схеми (р>0,003-0,07). Має інтерес проведення зіставлення особливостей післяопераційного стану пацієнтів в динаміці залежно від способу лікування. Результати такого зіставлення, що стосуються основних післяопераційних ускладнень, зареєстрованих в обох групах хворих, знаходяться на Фіг.1, 2, і 3. Фіг.1. Співвідношення оцінок ДЛК в стандартній І модифікованій групах (0 - прозора рогівка; 1 білі включення в інтерфейсі по периферії, не знижуючий зір; 2- крапкові включення по всьому інтерфейсу включаючи центр, знижуючий зір або знижуюче його на 1-2 строчки; 3 - крапкові включення у центрі зливаються в конгломерати, що приводить до значного зниження зору; 4- розплавлення лоскута ) (по класифікації - Eric J. Lmebarger 1999). Фіг.2. Співвідношення бальних оцінок вираженості набряку рогівки в контрольній і експериментальній групах через 2-4 тижні (0 - прозора рогівка; 1 Периферичний помірно виражений набряк клаптя рогівки по його краю (не знижує гостроту зору); 2 - парацентральний нерівномірний набряк клаптя рогівки, більше в області «містка» (трохи знижує гостроту зору, наведений транзиторний астигматизм); дифузний набряк і 10 8921 незначне потовщення лоскута рогівки (різко знижує гостроту зору); 3 - тотальний набряк, потовщення лоскута із трансудацією у межуточний простір (різке зниження гостроти зору, рефракція не визначається). (1 - через 1-2 тижні; 2 - через 2-4 тижні; 3 - через 1-3 місяці) Фіг.З. Рівень сенсибілізації до тканини рогівки у хворих після застосування стандартної і модифікованої техніки і лікування в різні терміни після операції. Наведені графіки відображають ті, що є між пацієнтами обох груп відмінності в характері протікання процесів в роговій оболонці залежно від виду лікування. З Фіг. 1 очевидно більш сприятлива течія ДЛК під впливом лікування окофероном, про що говорить співвідношення кількості прозорих рогівок і з помутніннями легкого ступеню. Через 2-4 тижні після операції по стандартній групі відзначено 61,5% повного видужання рогівок тоді як по модифікованій групі вони склали 84,6%, І якщо в контролі випадки помутніння рогівки легкого ступеню перевищували 38,5%, то під впливом окоферону вони складали всього 50% причому близько 15,4% приходиться на частку легких помутнінь (Фіг.2). Про позитивну дію окоферону на показник набряку рогівки після операції' свідчить діаграма, приведена на Фіг.З, що відображує розподіл випадків з різним ступенем вираженності набряку через 2-4 тижні в різних групах хворих. Слід помітити, що у всі проаналізовані періоди у хворих після застосування стандартної техніки частіше спостерігався збіг клінічних змін - розвиток ускладнень рогівкової тканини і виявлення аутосенсибілізації до АГ рогівки - порівняно з хворими, у яких застосовувалася модифікована нами техніка (табл 4). Таблиця 4 Порівняння рівня сенсибілізації до тканини рогівки у хворих залежно від виду лікування Інгибірованіє (активних) Е-РОК в тесті навантаження з АГ рогівкової тканини (%) Стандартна техніка (ЗО очей) Модифікована техніка (ЗО очей) Достовірність відмінностей р Ступінь сенсибілізації до АГ рогівки найбільш значний у хворих після використання після застосування стандартної техніки порівняно з модифікованою нами операцією у всі проаналізовані терміни. Як випливає з отриманих даних, аутоімунні реакції мають істотну патогенетичну роль з розвитку активного залатаного процесу в тканині рогівки (р>0,000-0,07). Розроблена нами модифікація операції дозволяє отримати прогнозований оптичний і рефракція результат з мінімальною оптичною аберацією на очах з міопією високого і дуже високого ступеню і за рахунок цього поширити можливості методики LASIK, а також зменшити вірогідність виникнення ускладнень. Крім того, застосування окоферона до Терміни спостерігання після операції 1-2 тижні 1 -3 місяця 2-4 тижні 2,769 3,714 5,615 1,923% 3,500 1,500 0,007 0,000 0,000 операції і в комплексному лікуванні після зксимерлазерної корекції міопії сприяє зниженню після ускладнень і несприятливих наслідків лазерного втручання і зниженню сенсибілізації організму до антигенів рогівки у цих хворих (достовірність відмінностей - від р 0,003 до 0,07). Крім того застосування окоферона сприяє зниженню сенсибілізації і сприяє більш швидкому відновленню процесу загоєння рогівки. Результати проведених досліджень дозволяють укласти, що використання препарата окоферон може бути рекомендовано при лікуванні ускладнень після ексимер-лазерної корекції міопії високого ступеню по методиці LASIK. to !О -і (— Бюпцнтвт 11 Комп'ютерна верстка Д Шеверун 8921 Підписне 12 Тираж 26 прим. Міністерство освгти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601