Спосіб діагностики кліщових інфекцій (хвороба лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз)

Реферат: UA 92573 U UA 92573 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до інфекційних хвороб, і може бути використана для діагностики кліщових хвороб, а саме гранулоцитарного анаплазмозу (ГАЛ) і моноцитарного ерліхіозу (МЕЛ). На сьогодні у світі відомо 18 бактеріальних патогенів, які переносять кліщі: 8 належать до рикетсій, 4 - до борелій, 3 види - до ерліхій та 3 види - до бартонел. За рівнем захворюваності перше місце серед кліщових інфекцій посідає хвороба Лайма (ХЛ), яка лідирує за рівнем захворюваності серед трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій як в Україні, так і в більшості країн Європи, Азії та США. Дослідниками встановлено, що у "чистому" вигляді природні вогнища будь-якої кліщової інфекції - досить умовне поняття. Якщо вони й існують, то, мабуть, як рідкі виключення, тому що як компонент більшості вогнищевих екосистем одночасно входять популяції декількох патогенних і (або) умовно-патогенних мікроорганізмів. У Європі існують асоційовані поліморфні вогнища, в яких циркулює до семи патогенів, що здатні передаватися при укусі іксодовими кліщами. Спірохети Borrelia burgdorferi sensu lato і грамнегативні внутрішньоклітинні рикетсієподібні мікроорганізми роду Anaplasma spp. є найбільш поширеними кліщовими патогенними мікроорганізмами на території Європи і більш ніж у 10 % випадках захворювань реєструються в мікст-формах з бабезіозом і ерліхіозом. За даними досліджень, проведених у Росії, встановлено, що у 84,4 % хворих на ХЛ проходить у вигляді мікст-інфекції з іншими кліщовими інфекціями: кліщовим енцефалітом (КЕ), ГАЛ і МЕЛ). Резервуаром інфекції в природі, окрім кліщів, є тварини: більше 200 видів хребетних, із них близько 130 - дрібні ссавці, і також 100 видів птахів, міграція яких впливає на розповсюдження інфікованих кліщів у нові регіони. Зараження людини ХЛ, ГАЛ і МЕЛ відбувається трансмісивним шляхом у випадку укусів інфікованими кліщами. Змішані інфекції можуть виникнути за рахунок існування одночасно двох і навіть трьох видів борелій, борелій і анаплазм, борелій та ерліхій, бактерій (борелій, анаплазм, ерліхій) і бабезій. Вірус КЕ може зустрічатися поряд із кожним із зазначених агентів, за виключенням одночасного існування анаплазм і ерліхій. Як встановлено американськими дослідниками на прикладі борелій і анаплазм, передавання кожного із цих агентів може відбуватися незалежно один від одного, а розбіжності у терміні передавання забезпечують послідовний характер інфікування різними збудниками залежно від тривалості присмоктування кліща. Встановлено, що вірус КЕ передається у перші хвилини, борелії - через три чверті доби. Причому у міру тривалості перебування кліща кількість борелій, що передаються зі слиною, збільшується. Бабезії передаються не раніше однієї-двох діб після присмоктування. Слід відмітити, що ерліхіози людини вперше виявлені у США в 1987 p., коли почалося їх вивчення, а з 1997 р. окремі випадки захворювання реєструються у багатьох країнах Європи та Азії. У 1998 р. вперше в Росії (в м. Перм) були виявлені серологічно підтверджені випадки захворювання МЕЛ, які виникли після присмоктування кліщів. У 1994 р. була встановлена етіологія та клінічна класифікація ГАЛ. У Європі дослідження цієї інфекції було розпочато в 1998 р. у Словенії. Це класичні природно-вогнищеві кліщові облігатно-трансмісивні інфекції, які викликаються внутрішньоклітинними грамнегативними мікроорганізмами роду Ehrlichia. Збудник локалізується в цитоплазматичних вакуолях лейкоцитів і викликає у людини гострі грипоподібні захворювання. За характером спектра уражених кров'яних клітин розрізнюють моноцитарний ерліхіоз людини (МЕЛ) (Human Monocytic Ehrlichiosis-HME), збудник - Ehrlichia chaffeensis та Е. muris і гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ) (Human Granulocytic Ehrlichiosis-HOE), збудник - Anaplasma phagocytophilum). Відомий спосіб, при якому визначають клінічні прояви ерліхіозів, які мають широкий спектр: від безсимптомної або субклінічної форми перебігу до перебігу, що загрожує життю і може призвести до летального наслідку. Смертність становить у США 3-5 % при МЕЛ і 7-10 % при ГАЛ, причому наявність грибкових і опортуністичних інфекцій значно частіше призводить до фатального наслідку. Клінічні симптоми МЕЛ і ГАЛ - це лихоманка, нездужання, головний біль, нудота й (або) блювота. Ці та інші клінічні прояви ерліхіозів неспецифічні. З ознобом підвищується температура тіла (до 38-40 °C). При огляді обличчя гіперемійоване, судини склер ін'єковані, у частини хворих можна визначити первинний афект (спочатку у вигляді пухирця, а потім виникає невелика виразка, вкрита кіркою). Висипка відзначається лише у 20 % хворих, вона має макулопапульозний характер, окремі елементи висипки можуть зливатися в еритематозні поля. Печінка та селезінка збільшені, у деяких хворих може бути субіктеричність склер. При дослідженні крові відзначається лейкопенія (у 64 %), анемія (у 57 %), майже у всіх хворих (92 %) виявляється значна тромбоцитопенія, підвищується активність амінотрансфераз (АЛТ, ACT), а також лужної фосфатази, лактатдегідрогенази. 1 UA 92573 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Враховуючи, що ГАЛ і МЕЛ характеризуються поліморфізмом симптомів, які не мають маніфестно виражених діагностичних особливостей, їх діагностика базується на даних клінікоепідеміологічного обстеження і підтверджується результатами лабораторних досліджень, із яких найбільш інформативними є гемограма, функціональний стан печінки і серологічні методи дослідження - непряма реакція імунофлюорисценції (нРІФ) й імуноферментний аналіз (ІФА) (Афанасьева М.В. Гранулоцитарный анаплазмоз человека на территории России/ М.В. Афанасьева, Н.Н. Воробьева, Э.И. Коренберг // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Тез. докл. российская научно-практическая конференция. СПб. - 2004. - С. 14-15). Таким чином, можна зробити висновки, що проблема асоційованих кліщових інфекцій набула особливої актуальності на сучасному етапі. Донедавна в Україні було широко відомо лише про КЕ і ХЛ, які передаються іксодовими кліщами. Дані про випадки захворювання людей "новими" кліщовими інфекціями, такими як ГАЛ і МЕЛ, у сусідніх нам країнах спонукало нас до початку вивчення цієї проблеми. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики кліщових інфекцій (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз), в якому за рахунок додаткового дослідження, досягається виявлення збудників змішаної інфекції. Поставлена задача вирішується в способі діагностики кліщових інфекцій (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз), який здійснюють шляхом дослідження крові, в якому, згідно з корисною моделлю, при діагностиці хвороби Лайма проводять дослідження сироватки крові методом ІФА на імуноглобуліни Μ і G до збудників МЕЛ і ГАЛ. Можливість передачі кліщами цих інфекцій обумовила необхідність обстеження 96 практично здорових донори методом ІФА. Встановлено, що антитіла до борелій виявлено в 11 % випадків, ГАЛ - в 4 % і в 1 % - до МЕЛ. Причому, біля 2 % випадків була встановлена мікстінфекція - ІКБ+ГАЛ, а в 1 % - ІКБ+ГАЛ+МЕЛ, що свідчить про активність епідпроцесу. Для визначення антитіл до збудника МЕЛ використовують імуноферментні тест-системи фірми "Омнікс" (м. Санкт-Петербург, Росія), з композицією рекомбінантних білків ерліхій Е. chaffeensis і E.muris. Для визначення антитіл до збудника ГАЛ використовують тест-систему того ж виробника на основі рекомбінантних білків Anaplasma phagocytophilum. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснюють за допомогою програми STATISTIKA for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп'ютері з процесором Pentium II Celeron 850 PPGA. Метою нашого дослідження було також встановлення можливості і частоти інфікування асоційованими кліщовими інфекціями (бореліозом, ГАЛ і МЕЛ) осіб, які постраждали від присмоктування кліщів. Дослідження проводилися протягом 2007-2011 pp. на кафедрі інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти і клінічній базі кафедри - обласній клінічній інфекційній лікарні (ОКІЛ) м. Харкова. Клінічне спостереження й обстеження стаціонарних хворих проводилося у профільних відділеннях ОКІЛ, а також амбулаторно - в Центрі з діагностики і лікування хворих на ХЛ на базі ОКІЛ. Лабораторні дослідження виконувалися в клінічній і біохімічній лабораторіях ОКІЛ, медичних лабораторіях "Аналітіка" (ліцензія АВ № 554074 з 20.05.2010 p.), "Синево" (ліцензія АВ № 492597 з 29.10.2009 р.) і "Вірола" (ліцензія АВ №317231 з 19.01.2007 p.). Із 204 пацієнтів на ХЛ, що спостерігалися нами, чоловіків було 96 (47,1 %), жінок - 108 (52,9 %). В основному переважали особи працездатного віку (74,5 %), решта, 25,5 %, пенсійного, які ведуть активний спосіб життя і відвідують приміські дачі, зони відпочинку тощо. При вивченні епідеміологічного анамнезу встановлено, що факт присмоктування кліща підтвердило 176 осіб (86,2 %). Зараження відбувалось у 47,9 % при відвідуванні лісу для відпочинку, збору ягід, грибів, у 20,8 % - при відвідуванні місць відпочинку - парків і лісопарку міста, решта випадків зараження відбулась у сільській місцевості на присадибних ділянках. Самостійно видаляли кліща 88,7 %; 11,7 % осіб звернулись по допомогу в лікувальнопрофілактичні заклади. Клінічне обстеження 204 хворих передбачало вивчення скарг, епідеміологічного анамнезу, анамнезу захворювання та життя, об'єктивний огляд пацієнтів, загальноклінічні аналізи крові та сечі в динаміці. При встановленні діагнозу ХЛ орієнтувалися на клініко-патогенетичну класифікацію, розроблену Е. Asbrink і A. Hovmark в модифікації В.П. Малого 2006. Період ранньої інфекції було діагностовано у 155 осіб: переважна кількість пацієнтів мала І стадію хвороби - локалізовану - 121 пацієнт (59,3 %), II стадію - рецидивну або дисемінації збудника 34 пацієнта (16,7 %). Період пізньої інфекції - III стадія (персистуючої інфекції й аутоімунних проявів) була діагностована у 49 (24 %) хворих. 2 UA 92573 U 5 10 15 Випадки захворювань на ХЛ у І клінічній стадії реєструвалися з травня по листопад. Причому найбільша їх кількість зареєстрована у травні (25,6 %) і вересні (19,9 %) і 1 випадок (0,8 %) - в листопаді. Виділяються два піки захворюваності на ХЛ - у травні й вересні, які співпадають з піком активності кліщів. Невідповідність кількості присмоктувань і кількості захворювань обумовлено часом, який займає інкубаційний період, і відстрочене звернення пацієнта до лікаря. Хворі інфікувалися практично в усіх районах Харківської області. Найчастіше зараження відбувалося при відвідуванні лісів у районах області (57 осіб, 47,1 %). При відвіданні лісопаркових зон у межах Харкова були інфіковані 24 особи (19,8 %). 37 пацієнтів (30,6 %) постраждали від кліща під час роботи або відпочинку на присадибних ділянках. У трьох хворих (2,5 %) інфікування відбулося за межами України під час туристичних поїздок (Білорусь, Польща й Угорщина). Сироватки крові хворих на ХЛ, у яких було діагностовано І клінічну стадію хвороби, досліджувалися методом ІФА на імуноглобуліни Μ і G до збудників МЕЛ і ГАЛ. До початку етіотропного лікування було обстежено 96 осіб (табл. 1). Таблиця 1 Результати тестування сироваток крові пацієнтів з гострим перебігом ХЛ для виявлення специфічних антитіл до збудників МЕЛ і ГАЛ Із них ІФА МЕЛ - Ig M МЕЛ - Ig G Всього до МЕЛ ГАЛ - Ig M ГАЛ - Ig G Всього до ГАЛ 20 Досліджено сироваток 96 96 96 96 96 96 позитивних абс. % 6 6,25 1 1,04 7 7,3 4 4,16 2 2,08 6 6,2 сумнівних абс. % 3 3,13 4 4,16 7 7,3 2 2,08 2 2,08 4 4,2 Аналізуючи дані табл. 1 встановлено, що загальний відсоток серопозитивних сироваток крові до збудника МЕЛ становить 14,6 %, а до збудника ГАЛ - 10,4 %. В подальшому, сироватки крові цих 24 пацієнтів з позитивними і сумнівними титрами антитіл досліджувались у динаміці хвороби: до початку етіотропного лікування і перед випискою. Окремо були розглянуті значення титрів для Ig Μ і Ig G до збудника МЕЛ і ГАЛ, які представлені в табл. 2. Таблиця 2 Динаміка титрів антитіл до збудників МЕЛ і ГАЛ Динаміка титрів МЕЛ - Ig М (n=14) MEH-Ig G (n=14) ГАЛ - Ig М (n=10) ГАЛ - Ig G (n=10) 25 30 35 Збільшення титрів абс. % 1 7,2 2 14,3 2 20,0 2 20,0 Рівні значення абс. % 4 28,6 2 20,0 Зменшення титрів абс. % 13 92,8 8 57,2 6 60,0 8 80,0 Аналізуючи динаміку рівнів специфічних антитіл індивідуально у кожного хворого, ми встановили, що наявність збудника МЕЛ можна діагностувати у 7 осіб, що становить 7,3 % від загальної кількості обстежених, а ГАЛ - у 6 пацієнтів (6,2 %). У решти хворих із сумнівними значеннями результатів серологічних досліджень у динаміці захворювання не було підтверджено наявності інших кліщових інфекцій, крім хвороби Лайма. Таким чином, застосування методу ІФА дозволило виявити у частини хворих, які перебували під спостереженням (13,5 %), змішану кліщову інфекцію: хворобу Лайма і моноцитарний ерліхіоз людини (7,3 %), у 6,2 % - хворобу Лайма і гранулоцитарний анаплазмоз, причому в одному випадку було виявлено антитіла одночасно до трьох збудників кліщових інфекцій (борелії, ерліхії й анаплазми). Наводимо приклад клінічного спостереження змішаної кліщової інфекції, пов'язаної з інфікуванням пацієнта бореліями і збудником МЕЛ: 3 UA 92573 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Хворий Б., 32 роки 13.05.2010 звернувся на консультацію в Центр з діагностики та лікування бореліозів на базі Обласної клінічної інфекційної лікарні у зв'язку з присмоктуванням кліща на передній поверхні нижньої третини правої гомілки. Із анамнезу стало відомо, що 01.05.2010, після відпочинку у лісопарковій зоні міста Харкова пацієнт виявив кліща, якого видалив самостійно у той же день. Відчував себе здоровим. Через 14 днів був обстежений методом ПЛР та ІФА на маркери до Borrelia burgdorferi s. 1.: результат негативний. Враховуючи відсутність клінічних проявів (на момент огляду шкіра чиста, вільна від висипання, тільки візуалізувалося місце присмоктування кліща), негативні результати аналізів на Ig Μ і G, пацієнту було рекомендовано диспансерне спостереження із повторними серологічними дослідженнями. Але 17.05.2010 (на 17-й день від укусу кліща) він повторно звернувся на консультацію зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла до 37,6 °C, почервоніння у місці присмоктування кліща з досить помірною болючістю. З діагнозом "хвороба Лайма" на 2-й день хвороби був госпіталізований в інфекційний стаціонар зі скаргами, зазначеними вище. При об'єктивному обстеженні у стаціонарі - загальний стан задовільний. У місці присмоктування кліща відзначалася макуло-папульозна висипка, яка займала площу 7-9 см, у центрі первинний афект (у вигляді невеликої виразки). Лімфовузли не збільшені. Слизові оболонки звичайного кольору. В легенях - везикулярне дихання, перкуторно - легеневий звук. Тони серця ритмічні. Пульс - 80 уд. На хвилину. Артеріальний тиск-120/70 мм рт. ст. Язик вологий, з білим нальотом на корені. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка нижче краю реберної дуги на 1 см., помірно болюча при пальпації. Фізіологічні відправлення без особливостей. 12 Загальний аналіз крові від 18.05.10: еритроцити - 4,3610 /л, гемоглобін - 135 г/л, лейкоцити 9 - 5,710 /л, у тому числі сегм. нейтрофіли - 77 %, лімф. - 17 %, мон. - 6 %, ШЗЕ - 8 мм/год. Біохімічне дослідження крові від 18.05.10: тимолова проба - 5,5 од., АЛТ - 1,2 ммоль/л. год., лужна фосфотаза - 1,05 ммоль/(год. л). Дослідження крові на маркери вірусних гепатитів А, В і С від 19.05.10 - результат негативний. Висновок: УЗД печінки від 20.05.10: паренхіматозна реакція печінки. При серологічному дослідженні крові методом ІФА від 18.05.10: IgM до В. burgdorferi s. 1.: 1,365 (позитивні). Крім того, у пацієнта методом ІФА досліджували кров в динаміці захворювання на антитіла до МЕЛ та ГАЛ. До початку терапії Ig Μ до збудника ГАЛ - негативні, до збудника МЕЛ - 10,211 (позитивні), які після лікування знизилися до 1,081 (позитивні), Ig G до збудника ГАЛ - негативні, до збудника МЕЛ до початку терапії - 0,927 (сумнівні), після лікування - 1,984 (позитивні). Після курсу антибактеріальної терапії (доксициклін по 0,1 г двічі на добу per os протягом 14 діб) спостерігалося покращення стану, еритема нівелювалася. Виписаний з одужанням. Діагноз: Хвороба Лайма, еритемна форма, легкий перебіг (клініко-анамнестично, серологічно), моноцитарний ерліхіоз людини (клінічно, серологічно). Таким чином, підсумовуючи вище викладене, можна констатувати, що у Харківській області циркулюють збудники не тільки хвороби Лайма, а й ГАЛ і МЕЛ, що свідчить про активність епідемічного процесу цих інфекцій у досліджуваному регіоні України. Для покращення діагностики асоційованих кліщових інфекцій і проведення своєчасного й адекватного лікування усім особам, які постраждали від присмоктування кліщів, доцільно обстежувати сироватку крові на збудники ГАЛ і МЕЛ. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики кліщових інфекцій (хвороба Лайма, гранулоцитарний анаплазмоз і моноцитарний ерліхіоз), який здійснюють шляхом дослідження крові, який відрізняється тим, що при діагностиці хвороби Лайма проводять дослідження сироватки крові методом ІФА на імуноглобуліни Μ і G до збудників моноцитарного ерліхіозу і гранулоцитарного анаплазмозу. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4