Спосіб діагностики хронічного вірусного гепатиту в та с у дітей

Реферат: Спосіб діагностики хронічних вірусних гепатитів В та С у дітей включає ультразвукову допплерографію. Проводять акустичну дистанційну пальпацію печінки і досліджують наступні показники: - ступінь первинної деформації паренхіми (S1); - ступінь деформації сусідньої ділянки (S2); - швидкість зсувної хвилі (St); - час розповсюдження пружної хвилі у паренхімі між суміжними ділянками (Т 2). При деформації паренхіми печінки від 5,5 до 6,3 мкм та швидкості зсувної хвилі від 9,2 до 9,5 м/с виявляють нормальну незмінну паренхіму печінки. При деформації від 3,9 до 5,9 мкм, зростання швидкості зсувної хвилі від 9,8 до 10,7 м/с свідчить про зменшення в'язко-пружних властивостей паренхіми печінки у дітей з хронічним гепатитом В та С. UA 93348 U (12) UA 93348 U UA 93348 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема педіатрії, гастроентерології, хірургії, променевої діагностики, і може бути використана для виявлення вірусного ураження печінки у дітей, хворих на хронічний вірусний гепатит В та С. Доведено, що хронізація вірусного гепатиту в молодому віці в 15 разу частіше, ніж у літньому. За даними академіка В.В. Серова (2004), хронізація процесу формується в середньому в 85 % випадків гострого гепатиту. Початок формування хронічного процесу може дати кожний із клінічних варіантів гострих вірусних гепатитів. Однак провідне значення в формуванні хронічної інфекції, особливо вірусів В та С, належить безжовтушним, безсимптомним варіантам, носійству віруса. На жаль, здорового вірусонасійства найчастіше не існує [Учайкин В.Ф., 2003]. Багато питань епідеміології, клініки знаходяться в стадії розробки, специфічна профілактика відсутня, вартість лікування висока. Це ставить проблему вірусних гепатитів В і С у число одних з актуальних. Найбільш часто хронічний гепатит спостерігається серед дитячого населення в віці 3-7 років (57,3 % випадків), тому що в цій віковій групі переважають безжовтушні варіанти перебігу гепатитів В та С [Учайкин В.Ф., 2003]. Перебіг хронічного гепатиту у дітей характеризується зміною фаз: ремісія змінює фазу загострення або навпаки. Тривалість ремісії залежить від своєчасного параклінічного обстеження та лікування. Сьогодні не існує єдиної теорії патогенезу хронічних вірусних гепатитів (ХВГ). Ряд дослідників пов'язує прогресування хронічних гепатитів із розвитком імунного запалення, інші автори вважають, що суттєву роль відіграють порушення репарації строми та гепатоцитів на ділянках ушкодження портальних трактів та паренхіми печінки [Лук'янова О.М. та ін., 2012; Ивашкин В.Т. 2001]. Прогресуванню фібротичних змін в печінці і підвищенню ймовірності розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярноі' крациноми, на думку клініцистів, є не тільки визначення активності запального процесу, але й уточнення стадії хронізації на основі оцінки ступеня розвитку фіброзу [Жданов К.В., 2008; Лук'янова О.М. та ін. 2004, Березенко B.C., 2005, 2007]. Поряд з клінічними та лабораторними ці показники важливі для прогнозу перебігу гепатиту, зворотності виявлених змін та, нарешті, для визначення індивідуальної тактики лікування хворого. Відомо, що внаслідок активації процесів фіброгенезу зменшується об'єм нормально функціонуючої паренхими печінки, що призводить до печінкової недостатності та змінам у системі її кровопостачання. Такі порушення, в свою чергу, ведуть до розвитку портальної гіпертензії та гіпоксії, вторинного розвитку некротичних ушкоджень органу, а також до ендотоксемії внаслідок виключення з функціонування печінкових макрофагів. Процеси запалення, некрозу, апоптозу, накопичення та деградація позаклітинного матриксу регулюються чисельними ферментами, цитокінами та їх інгібіторами [Железнякова Т.Ф., 2007; Жукова О.Б., 2005]. Важливу роль в хронізації процесу в печінці відіграє порушення тонусу судин і їх реактивність, що супроводжується прогресуючими змінами органного кровотоку та мікроциркуляторного русла печінки, дисбалансом синтезу та деструкції колагену, порушенням мікрофлори кишечника, посиленням процесів колагеноутворення [Ганджа Ш.М., 2001; Малая Л.Т., 2000; Чернега Н.В., 2009]. Важливим для клінічної практики клініциста є можливість оцінки в динаміці процесів фіброгенезу та факторів, що на них впливають. Аналіз існуючих на даний момент діагностичних заходів свідчить, що всі вони стосуються визначення або активності фіброгенезу, або його наслідків. Золотим стандартом діагностики фіброзу є біопсія печінки. Незважаючи на високу інформативність, цей метод має недоліки, серед яких у першу чергу слід віднести помилки в отриманні зразків тканини, варіабельність гістологічної картини, визначеної суб'єктивності в оцінці гістологічних змін. Проведення маніпуляції забору тканини обмежено цілим рядом протипоказань (жовтяниця, зміни з боку системи згортання крові та ін.). Тому все частіше використовуються неінвазивні методи, перевага яких беззаперечна у ранній діагностиці прогредієнтного перебігу гепатитів та у моніторуванні стану тканини печінки при проведенні противірусної терапії. Розвиток сучасних візуалізаційних методів променевої діагностики: рентгенівських, радіоізотопних, ультразвукових, магніто-резонансних сприяло створенню альтернативних інструментальних методик діагностики хронічних захворювань печінки [Колотилов Н.Н., 2011]. Це дозволило значно покращити якість та своєчасність діагностики цих захворювань. Так, комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) інформативні для виявлення цирозу печінки, доброякісних та злоякісних утворень. Але в педіатричній практиці їх використання обмежене через вік дитини, поведінку, променеве навантаження на пацієнта та високу вартість обстеження [Дикан І.М. та ін., 2009, 2011]. Тому в дитячій гастроентерології 1 UA 93348 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 одним із головних методів досліджень черевної порожнини є ультразвукове дослідження, яке дозволяє вивчити тонкі структури паренхіматозних органів і проводити функціональні дослідження судинної системи [Дикан І.М., 2009]. В той же час слід відмітити, що одержана інформація після проведення ультразвукового дослідження печінки не завжди дозволяє оцінити органний кровотік. Це обумовлено особливостями спланхнічного кровообігу, тісним сусідством магістральних судин, що є причиною виникнення артефактів при доплерографії, залежністю отримання показників кровообігу від калібру судин, глибини розташування зони інтересу та іншими факторами [Дикан І.М., 2009]. Відомий спосіб діагностики дифузних захворювань печінки, а саме жирового гепатозу за допомогою рентгенівської комп'ютерної томографії (Yoshihisa Kodama, Chaan S. Ng, Tsung T. Wu, Gregory D. Ayers, Steven A. Curley, Eddie K. Abdalla, Jean Nicolas Vauthey, Chusilp Charnsangavej// Comparison of CT Methods for Determining the Fat Content of the Liver/ American Journal of Roentgenology, 2007. - Vol. 188. - P. 1307-1312). Авторами запропонований комплексний спосіб оцінки стану паренхіми печінки та селезінки за допомогою рентгенівських діагностичних ознак (вивчалося послаблення рентгенівського зображення у 12 зонах інтересу в печінці та у 3 зонах - у селезінці у кожного хворого, що на їхню думку є ефективним способом для визначення вмісту ліпідів у паренхімі печінки). Недоліком роботи є те, що запропонований авторами спосіб дозволяє визначати стан паренхіми базуючись на даних рентгенівського способу, з оцінкою послаблення зображення у багатьох точках печінки за спеціально розробленою схемою та порівнянням з аналогічними показниками у селезінці. Запропонована методика є трудомісткою, базується на іонізуючому методі отримання зображення для подальшого аналізу, потребує залучення значного математичного апарата та досить дорогою. В останні роки увага фахівців була зосереджена на розробці ультразвукових методик, здатних здійснювати неінвазивне вимірювання щільності тканин людського організму, а саме еластографії. В основі методу лежить різний ступінь деформації паренхіми здорової та ураженої тканини органу під впливом механічної хвилі. Використання еластографії в гепатології знаходиться в стадії становлення і вимагає проведення подальших досліджень у плані розробки ефективних критеріїв комплексної оцінки фіброзних змін в паренхімі при хронічних дифузних захворюваннях печінки. Таким чином, дистанційна акустична пальпація дозволяє з більш високим ступенем достовірності судити про еластичні властивості середовища поширення хвилі [Дикан І.М., 2009]. Найбільш близький за технічною суттю є спосіб діагностики дифузних захворювань печінки у дітей (Пат. 46145 UA), в якому досліджується нормальна щільність паренхіми, помірна збільшена щільність і значно збільшена щільність. Однак, ми ставимо за мету більш розширений спектр досліджень. В основу запропонованого способу діагностики хронічних вірусних гепатитів В та С у дітей поставлена задача розробки методики дистанційної акустичної пальпації, яка дозволяє окрім визначення різниці в ступені деформації паренхіми здорової та ураженої тканини органу під впливом механічної хвилі, встановити ще один параметр - швидкість поширення зсувної хвилі внаслідок продавлювання тканини силою радіаційного тиску ультразвукового імпульсу і поширення радіально від напрямку впливу тиску, отримані дані дозволяють розраховувати щільність тканини не по одному, а по двох параметрах, що підвищує достовірність і точність вимірювань. Поставлена задача вирішується способом діагностики хронічних вірусних гепатитів В та С у дітей, що включає проведення ультразвукової допплерографії, згідно з корисною моделлю, проводять акустичну дистанційну пальпацію печінки і визначають деформацію паренхіми та швидкість зсувної хвилі, яка оцінюється такими показниками: - ступінь первинної деформації паренхіми; - ступінь деформації сусідньої ділянки; - швидкість зсувної хвилі; - час розповсюдження пружної хвилі у паренхімі між суміжними ділянками. При деформації паренхіми печінки від 5,5 до 6,3 мкм та швидкості зсувної хвилі від 9,2 до 9,5 м/с виявляють нормальну незмінну паренхіму печінки; при деформації від 3,9 до 5,9 мкм, зростання швидкості зсувної хвилі від 9,8 до 10,7 м/с свідчить про зменшення в'язко-пружних властивостей паренхіми печінки у дітей з хронічним гепатитом В та С. Суть способу вирішується наступним чином: ультразвукове допплерівське дослідження виконується вранці натщесерце в положенні хворого на спині. Для забезпечення повного контакту датчика зі шкірою її змащують гелем для ультразвукового дослідження. Обстеження проводять в режимі реального часу за допомогою датчиків високочастотного ультразвукового випромінювання. Показники еластографії печінки вимірюють у декількох ділянках паренхіми 2 UA 93348 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 печінки, доступних для сканування. Для проведення дослідження застосовують високочастотний датчик 7,5 МГц. У середньому реєструють 3-4 еластограми у лівій частці печінки та 6-7 еластограм у правій частці. При еластографії сканування проводять у поверхнево розташованих ділянках (одразу під глісоновою капсулою) для найменшого затухання ударної хвилі. Також вибирають області органа, віддаленні від діафрагми та великих артеріальних судин (задля нівелювання деформації тканини печінки обумовленої рухами серця та пульсацією великих судин). З цих міркувань показники вимірюють переважно у 3-му, 5-ому та 6-ому сегментах печінки. Для зменшення артефактів дослідження проводять на фоні затримки дихання пацієнтом. Коректними вважають еластограми, в яких чітко розрізняються зубці S1 і S2 та не реєструються осциляції. Час для отримання однієї еластограми складає у середньому 15-20 секунд. Уся процедура дистанційної ультразвукової пальпації печінки займає від 8 до 10 хвилин. Обстежено 36 дітей віком від 6 до 16 років, хворих на хронічний вірусний гепати В та С в стадії ремісії, в яких було можливим уніфікувати результати проведених клінічних, загальнолабораторних, інструментальних та біохімічних досліджень. Діагноз був верифікований за допомогою імуноферментного аналізу та полімеразно-ланцюгової реакції. Нозологію, клінічні форми, ступінь тяжкості, клініко-патогенетичні варіанти перебігу встановлювали згідно із загальноприйнятими в клінічній практиці критеріями у відповідності до МКХ-10. Серед обстежених, хлопчиків було 20 (55,5 %), дівчаток - 16 (44,5 %), з них 19 дітей хворіли на хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В), а 17 - хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С). Контрольну групу склали 42 пацієнта, в анамнезі у яких не було даних про захворювання печінки, а результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень не підтвердили наявність патології з боку гепатобіліарної системи. Суть способу пояснюється наступними прикладами. Приклад 1. Хвора Катерина О., 12 років (історія хвороби № 2821, 2013 р.), знаходилася на лікуванні в клініці гастроентерології ДУ „ІПАГ НАМН України" з діагнозом: Хронічний вірусний гепатит "В", помірноактивний, фаза інтеграції. Дисфункція жовчного міхура. Тривалість захворювання за даними анамнезу більше 5-ти років. Проведене біохімічне дослідження крові виявило підвищення рівня трансаміназ до 2 норм; решта показників в межах норми. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: Печінка в розмірах не збільшена, контури рівні, ехогенність паренхіми підвищена, помірне ущільнення стінок внутрішньопечінкових жовчних ходів, судин системи портальної вени. При ВЧС - дрібновогнищевий характер дифузних змін паренхіми печінки. Глісонова капсула 0,7 мм. Жовчний міхур 54 мм23 мм, подовженої форми, стінка ущільнена, вміст анехогенний. Кровотік у печінкових венах - трифазний. При акустичній дистанційній пальпації печінки деформація паренхіми склала від 4,9 до 5,3 мкм, швидкість зсувної хвилі 9,0 м/с. Заключения: дифузне захворювання печінки. Помірне підвищення щільності паренхіми печінки. Приклад 2. Хворий Владислав П., 15 років, (історія хвороби № 2852, 2013 р.), знаходився на лікуванні в клініці гастроентерології ІПАГ АНУ з діагнозом: Хронічний вірусний гепатит "С", неактивний, фаза реактивації. Дисметаболічна кардіопатія. Хворіє за даними анамнезу з 5-ти років. Проведене біохімічне дослідження крові на момент госпіталізації підвищення рівня трансаміназ не виявило. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: Печінка збільшена в розмірах за рахунок правої частки, контури рівні, ехогенність паренхіми підвищена, помірне ущільнення стінок внутрішньопечінкових жовчних ходів, судин системи портальної вени, невеликий надлишок сполучної тканини перипортально. При ВЧС дрібновогнищевий характер дифузних змін паренхіми печінки. Глісонова капсула 0,9 мм. Жовчний міхур 67 мм35 мм, подовженої форми, стінка ущільнена, вміст анехогенний. Кровотік у печінкових венах - двофазний. При акустичній дистанційній пальпації печінки деформація паренхіми склала від 4,0 до 4,3 мкм, швидкість зсувної хвилі 10,7 м/с. Заключення: дифузне захворювання печінки. Помірне підвищення щільності паренхіми печінки. Початкова стадія формування портальної гіпертензії. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про застосування даного способу з найбільшою серед існуючих способів точністю, що може використовуватися для клінічного та абмулаторного обстеження хворих на хронічні гепатити В та С з метою поліпшення ранньої діагностики 3 UA 93348 U ураження паренхіми печінки у дітей з даною патологією, динамічного спостереження за розвитком хвороби та ефективністю проведеного лікування. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб діагностики хронічних вірусних гепатитів В та С у дітей, що включає ультразвукову допплерографію, який відрізняється тим, що проводять акустичну дистанційну пальпацію печінки і досліджують наступні показники: - ступінь первинної деформації паренхіми (S1); - ступінь деформації сусідньої ділянки (S2); - швидкість зсувної хвилі (St); - час розповсюдження пружної хвилі у паренхімі між суміжними ділянками (Т 2); при деформації паренхіми печінки від 5,5 до 6,3 мкм та швидкості зсувної хвилі від 9,2 до 9,5 м/с виявляють нормальну незмінну паренхіму печінки; при деформації від 3,9 до 5,9 мкм, зростання швидкості зсувної хвилі від 9,8 до 10,7 м/с свідчить про зменшення в'язко-пружних властивостей паренхіми печінки у дітей з хронічним гепатитом В та С. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4