Спосіб лікування різних клінічних форм енурезу у дітей

Спосіб лікування різних клінічних форм енурезу у дітей, який включає комплекс психотерапії, медикаментозної терапії', ЛФК, тренінгу сечового міхура та дрібної моторики пальців рук, фізіотерапії, який відрізняється тим, що додатково прово дять мотиваційну та поведінкову терапії, в тому числі "тренінг сухого ліжка", модифікацію поведінки у вечірній час, дієтотерапію, терапію "підтримки та відповідальності", сімейну казкотерапію, електрофізіологічну умовнорефлекторну терапію та фітотерапію на основі розробленого алгоритму індивідуалізації застосування різних методів лікування в залежності від клінічного діагнозу захворювання, стану активності ЦНС, функціональної активності сечового міхура, змін добового ритму екскреції сечі, порушень нервово-м'язової передачі і периферичної трофіки тканин. Корисна модель належить до медицини, зокрема до педіатрії, та може бути використана для лікування різних клінічних форм енурезу у дітей. Відомі численні способи лікування енурезу у дітей шляхом призначення з патогенетичною метою медикаментозних преператів, психотерепевтичних, електрофізіологічних та фізіотерапевтичних процедур [1]. Недоліком цих способів є те, що лікування проводиться тривало і часто є малоефективним без урахування індивідуальних особливостей, що визначають клінічну форму захворювання, тому нерідко спостерігаються ускладнення необгрунтованої медикаментозної терапії у вигляді залежності від психотропних та гормональних засобів, поганої їх переносимості тощо. Відомо, що виявлення та усунення етіотропного соціально-психологічного фактора, наслідком якого є синдром енурезу, спричиняє позитивний ефект на вилікування хвороби [2]. Визначення мінімальних дисфункцій мозку внаслідок патології вагітності та пологів сприяє ліквідації затримки дозрівання первинних структур головного мозку у хворих з нічним нетриманням сечі [3]; ЛФК, тренінг сечового міхура і фізіотерапія поліпшують трофіку і периферичну гемодинаміку, регулюють функціональний стан детрузора і сфінктера сечового міхура [4]; дрібна моторика пальців рук сприяє стимуляції' дозрівання центрів головного мозку [3]; поведінкова терапія, що включає режим з обмеженням навантажень, питний режим, спеціальну дієту, сприяє зменшенню утворення сечі в нічний час [5], використання психотерапії є одним з успішних методів лікування енурезу [6]. При цьому, на жаль, часто одні методики протиставляються іншим або лікарі використовують лише поодинокий, на їхню думку ефективний, метод, вибір методик відбувається без урахування індивідуальних особливостей хворого, без визначення клінічної форми захворювання, що знижує ефективність лікування та часто сприяє негативному ставленню хворого до лікаря. Найбільш близьким до способу, що заявляється і обраний як прототип, є спосіб лікування нічного енурезу у дітей [7], що включає комплекс психотерапії та медикаментозної терапії, ЛФК, фізіотерапії. Недоліком способу прототипу є використання обмежених методів лікування, які не до ю со О) З 9435 зволяють підвищити ефективність терапії різних клінічних форм енурезу у дітей. Спосіб, що заявляється вирішує задачу підвищення ефективності лікування енурезу у дітей шляхом урахування критеріїв індивідуалізації підбору комплексу терапевтичних методів. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі лікування енурезу у дітей, що включає комплекс психотерапії, медикаментозної терапії, ЛФК, тренінгу сечового міхура та дрібної моторики пальців рук, фізіотерапії, згідно корисної моделі додатково проводять мотиваційну та поведінкову терапії, в тому числі "тренінг сухого ліжка", модифікацію поведінки у вечірній час, дієтотерапію, терапію "підтримки і відповідальності", сімейну казкотерапію, електрофізіологічну умовнорефлекторну терапію, а також фітотерапію на основі розробленого алгоритму індивідуалізації застосування різних методів лікування в залежності від стану активності ЦНС, функціональної активності сечового міхура і від змін циркадного ритму сечовиведення, від порушень нервово-м'язової передачі і мікроциркуляції' у дітей з різними клінічними формами енурезу. Спосіб здійснюється наступним чином: комплексне лікування різних клінічних форм нічного нетримання сечі проводиться в 3 етапи. При цьому враховується необхідна інформація для індивідуального призначення різних терапевтичних методик: 1. Діагноз. 2. Стан активності ЦНС. 3. Стан нервово-м'язової' передачі. 4. Оцінка периферичної' трофіки тканин. 5. Тип центральної гемодинаміки. 6. Функціональна активність сечового міхура. 7. Оцінка добового ритму екскреції сечі. На 1-му етапі проводять діагностичний селективний скринінг, що включає встановлення клінічної форми енурезу (діагноз) на основі анкети діагностичного опитування, рентгенологічного і клініколабораторного обстеження (табл.1). Стан активності ЦНС визначають за допомогою нейропсихологічного тестування, яке встановлює топічне ураження мозку, електроенцефалографічні зміни (ЕЕГ), реоенцефалографічні порушення (РЕГ), І iwr l«w «W« I IIIS_ Ю О І JUUIIII/l r l l^_ _- - r L f U I U I lULJi H U b \J\J\J\J1 1FI вості психоемоційної сфери, оцінка церебрастенічних розладів. Стан нервово-м'язової передачі визначають за електроміографічними показниками. Оцінка периферичної трофіки тканин проводиться за допомогою кон'юнктивальної' мікроскопії судин та реовазографічними змінами, що виявляють стан периферичного кровообігу та мікроциркуляції. Тип центральної гемодинаміки встановлюють на основі ехокардіографічних змін. Функціональна активність сечового міхура оцінюється за даними УЗД сечового міхура в динаміці до і після сечовипускання і за допомогою урофлоуметрії. Оцінка добової екскреції сечі здійснюється згідно тесту сечі за Зимницьким. І етап лікування проводять в умовах стаціонару, де з урахуванням результатів клінікоінстру ментального обстеження та заключного встановлення клінічної форми енурезу призначають основну етіо- і патогенетично обґрунтовану терапію, психотерапію, ЛФК, фізіотерапію і, можливо, хірургічну корекцію наслідків аномалій, осередків хронічної інфекції, травм сечової системи, ЛОР-органів тощо. При різних формах енурезу індивідуально підбирають медикаментозні засоби для корекції активності ЦНС (ноотропні препарати, біостимулятори, вітаміни групи В, заспокійливі та транквілізуючі засоби), для координації нервовом'язової передачі (препарати кальцію, МдВе, комплексні мікроелементи, антихолінестеразні засоби, електрофорез з прозерином на область сечового міхура, міорелаксанти периферичної дії), для поліпшення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції (діпірідамол, електрофорез з 0.33% ацетіпсаліциловою кислотою на трусикову зону, трентал тощо). Медикаментозну корекцію центральної і периферичної гемодинаміки призначають дітям із вторинним неврозоподібним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі (ксантинолу нікотинат, вінпоцетин, діуретики в 1-у половину дня, спазмолітики, АТФ-лонг тощо). їм же проводять грову, аналітичну та сугестивну психотерапію. Дітям З первинним неврозоподібним енурезом призначають сеанси гіпнозу, ЛФК, спрямовану на укріплення м'язів спини, черевного пресу та нижніх кінцівок, а також тренінг сечового міхура за Кегелем. В якості лікування на ІІ-му етапі для дітей з первинною неврозоподібною формою енурезу призначають на дому індивідуально підібраний комплекс заходів мотиваційної та поведінкової терапії, спрямований на створення сприятливих умов для формування у дитини умовнорефлекторних реакцій контролю за сечовипусканням, усвідомлення нею відповідальності за здійснення нею своїх фізіологічних функцій. З цією ціллю розроблені нами "тренінг сухого ліжка", коли дитина за 2 години до нічного сну під контролем батьків 6-8 разів (через кожні 15-20хв) відвідує туалет для сечовипускань; модифікація поведінки дитини в вечірній час, що включає приняття гігієнічних водних процедур не пізніше 19 °, потім 2 години перед сном дитина проводить в тихому закритому приміщенні (без звукових, світлових та інших подразників), займається ліпкою, малюванням, конструюли деталями. Ліжко дитини модифікується в жорсткий варіант з використанням дошки з припіднятим ніжним кінцем під кутом 45°. Терапія "підтримки і відповідальності" включає ведення дитиною щоденника з зазначенням кількості випитої за день рідини, числа сечовипускань під час пильнування та сну з визначенням енуретичних епізодів. Відповідальність за прокинення на поклик наповненого сечового міхура в нічний час повністю покладається на дитину. Батькам забороняється будити дитину вночі для відвідування туалету, оскільки відповідальність за "сухе ліжко" несе сама дитина. Батьки привчають її міняти та прати постільну і натільну білизну, встановлюючи кооперативні стосунки з дитиною. Модифікація поведінки включає також обмеження навантажень, проглядів телевізору і роботи з комп'ютером (до 0.5г на день), денний відпочинок після школи (до 1г на день), дотримання вікових нормативів нічного сну (не менш 9.5г), зниження питного режиму 9435 після 19 00 і дієтотерапію, що виключає збуджуючі напої і продукти з облігатними алергенами, збагачується мікроелементами (Са, К, Р, Fe, Cu). З психотерапевтичних методів лікування показана сімейна казкотерапія та аутотренінг перед сном на фоні корекції глибини сну (використання світильника на усю ніч та горщика біля ліжка хворого). Призначається психотерапевтичне опосередкованя фітотерапія заспокійливих трав в 1-й половині дня та тонизуючих у 2-й. Для дітей з вторинним неврозоподібним енурезом на 1-му етапі слід починати з медикаментозного лікування на дому осередків хронічної інфекції (сечової системи, шлунково-кишкового тракту, ЛОР-органів тощо). Потім психотерапія і тренінг сечового міхура. Для дітей з невротичною формою енурезу на перший план виступає призначення методів сімейної психотерапії, що акцентує увагу на виявленні проявів сімейної дисгармонії, визначенні соціально-психологічних несприятливих факторів, на зміну ставлення дітей і батьків до хвороби, що підкріплюється заспокійливою фітотерапією та модифікацією поведінки дитини. На III етапі лікування, який не є обов'язковим для усіх дітей з енурезом, необхідно закріпити результат вироблення умовного рефлексу контролю за сечовипусканням під час сну, що зумовлює соціальну адаптацію дитини в амбулаторних умовах. Так, дітям з первинним неврозоподібним ізольованим нічним енурезом на фоні ніктурії призначають гормональну терапію аналогами адиуретичного гормону (десмопресин), вводячи його в ніс перед сном в віковій дозі протягом 1-1.5МІС. При неврозоподібному поєднаному з денним енурезі враховується форма дерузорно-сфінктерної диссинергії": при гіперрефлекторній формі призначають пікамілон 5мг/кг/доб. - 1міс, антихолінерпчні препарати (дриптан-оксибутинін) в віковій дозі протягом 1міс, при ппорефлекторній формі - празозін на ніч (курс 1міс), похідні медіаторні амінокислоти, гліцин Юмг/кг/доб. - 1мІс. За необхідністю при неврозоподібному енурезі призначають трициклічні антидепресанти, частіше іміпрамін до 1.5мг/кг протягом 3 тижнів. В лікуванні поєднаної з денним форми енурезу застосовують протизапальні засоби (ібупрофен, діклофенак в ректальних супозиторіях курсом 3-4 тижні). Умовнорефлекторна терапія з застосуванням приладу, що вироблює електролітично (на першу краплину сечі) сигнал тривоги, призначається при тяжких формах ізольованого нічного і поєднаного енурезу для закріплення вироблення умовного рефлексу протягом 1-1.5МІС. В цілому, з урахуванням результатів лікування на 1-му та ІІ-му етапах, усім дітям призначають терапію, спрямовану на їхню соціальну адаптацію в амбулаторних умовах. Діти при усіх клінічних формах захворювання отримують комплекс рекомендацій, що передбачають створення оптимальних умов життя дитини (навантаження, дієта, режим дня, тощо) на тривалий термін до 2-х років. Оцінку ефективності лікування енурезу проводять згідно загальновизнаних критеріїв [8]. Так, початковою успішною відповіддю на терапію вважають 14 підряд "сухих" ночей протягом 16 тижнів лікування. Рецидив - це більш ніж дві "мокрі" ночі за перші два тижні. Повний успіх - відсутність рецидивів протягом 2-х років після початкового успіху. Приклад 1. 3-а Вероніка, 7 років, поступила в клініку 19.12.02 р. із скаргами на нічне нетримання сечі, головні болі, страхи, дратівливість, швидку втомлюваність. З анамнезу відомо, що зазначені симптоми з'явилися в 5 років після забою голови. В результаті обстеження виявлені численні осередки хронічної інфекції (тонзиліт, холецистит, реактивний панкреатит); згідно нейропсихопопчному тестуванню встановлене порушення вищих коркових функцій в тім'яно-потиличній області зліва; фокальні зміни на ЕЕГ; висока тривожність та наявність підсвідомих комплексів; асиметрія латентності М-відповіді на ЕМГ; високий кон'юнктивальний індекс при біомікроскопії очей; компенсований тип периферичної вазодилатації та центральної гемодинаміки; відсутність ознак ніктурії та детрузорно-сфінктерної диссинергії. Встановлений діагноз: "Вторинний неврозоподібний ізольований нічний енурез з вторинною невротизацією". На І етапі в стаціонарі призначена медикаментозна терапія (фезам, МдВ6, метронідазол, панкреатин, карсіл, новопасит вдень). Фізіотерапія - електрофорез з бромом на Воротникову зону за Щербаком. Гіпнотерапія, аутотренінг, ЛФК. Початковий успіх був досягнутий. На І! етапі призначена мотиваційна та поведінкова терапія, сімейна казкотерапія, аутотренінг, тренінг дрібної моторики пальців рук. Медикаментозна фітотерапія (біовіталь з лецитином, апілак на ніч, настійка елеутерококу після вечері, екстракт валеріани вранці, аспаркам). Стан без рецидивів спостерігався протягом 6 міс. Ill етап лікування не призначався. Повний успіх був зареєстрований 25.12.04р. Приклад 2. Р-в Валера, 6 років, історія хвороби №205, поступив 25.01.05 в клініку зі скаргами на щонічне нічне нетримання сечі, глибокий сон, неутримання сечі під час пильнування, збудження в вечірній час доби, дратівливість. За допомогою анкети анамнестичного опитування на основі оцінки діагностичних критеріїв було встановлено, що енурез у дитини - з народження; виявлені аденоїдні вегетації П-Ш ст; наявність епілептоїдної активності на ЕЕГ; порушення венозного відтоку в каротидному басейні за даними РЕГ, наявність страхів і церебрастенічних явищ; за ЕМГ - збільшення дистальної латентності М-відповіді з m. abduc. hallucis; судинні зміни очного дна; значна декомпенсація периферичної вазодилатації І центральної гемодинаміки; ознаки гіперрефлекторної детрузорно-сфінктерної диссинергії на урофлуометрії та динамічному УЗД сечового міхура; ніктурія за тестом Зимницького (ДД=205; НД=420). В результаті був виставлений діагноз: "Первинний неврозоподібний поєднаний з денним енурез". В якості лікувальних заходів на І етапі призначена в стаціонарі медикаментозна терапія (глутамшова кислота, вінпоцетін, вітаміни Вт, В 6) трентал, апілак на ніч, гліцерофосфат кальцію). Фізіотерапія - електрофорез з 0.33% ацетілсапіциловою кислотою області сечового міхура. Гіпнотерапія. ЛФК з тренінгом сечового міхура. Відзначений початковий успіх і хворий виписаний із стаціонару. На II етапі була запропонована мотиваційна поведінкова те 9435 рапія, тренінг дрібної моторики пальців рук і сечового міхура, сімейна казкотерапія, аутотренінг. Фітотерапія - настійка елеутерококу під час вечері, апілак перед вечерею, настій червоного клеверу І звіробій. В результаті рецидивів не спостерігалося. За пропонованим способом було обстежено та проліковано 284 дитини з різними клінічними формами енурезу. В результаті трьохетапного підходу з використанням критеріїв індивідуалізації підбору комплексу терапевтичних методів в 95.3% випадків підвисилася ефективність лікування. Так, повний успіх при використанні алгоритму індивідуалізації застосування методів лікування спостерігався у 72.7% хворих із вторинним неврозоподібним Ізольованим нічним і у 69.1% дітей з первинним неврозоподібним поєднаним з денним. При цьому в 81.4% випадків спостерігався початковий успіх практично при усіх клінічних формах енурезу. Зменшення невротичних і церебрастенічних проявів, підвищення рівня самоконтролю та зменшення глибини сну спостерігалося на 1-му етапі лікування у 78.3% хворих. Нормалізація ритму та характеру сечовипускань, поява "сухого" денного сну та стійкий безрецидивний позитивний ефект лікування спостерігався на ІІ-му етапі у 85.6% енуретиків. Ill етап лікування приводив до заключного вилікування: енуретичні епізоди ставали нечастими та константувався повний успіх. 8 Таким чином, вдосконалення діагностики та лікування різних клінічних форм енурезу за допомогою алгоритму індивідуалізації дозволяє підібрати ефективний комплекс терапії для кожного хворого. Джерела інформації: 1. Neveus Т. et al. Enuresis background and treatment // Scand. J. Urol. Nephrol. -Suppl.206, 2000.-p. 1-44. 2. Lackgren G. et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy // Acta Paediatr, 1999. V.88. - p.679-690. 3. Гузеева В. И. Руководство по детской неврологии. - С.-Пб. Sotus, 2004. - 718с. 4. Kohyama J. et al. Nocturnal enuresis and the pontme reticular formation // European Urology, 2000. - V.38. - p.631-634. 5. Weiss J., Blaivas J. Nocturia // The Journal of Urology, 2000. - V.163. - p.5-12. 6. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.В. Психотерапія в педіатрії. - Київ, "АспектПоліграф", 2003-216с. 7. Майданник В.Г., Хайтович М. В., Мітюряєва І.О. Спосіб лікування нічного енурезу у дітей. Пат.Укр. №39661 А // Бюл. "Промислова власність", 2001.-№5, с.1.21. 8. Butler R.J., Holland P. The three systems: A conceptual way of understanding nocturnal enuresis// Scand. J. Urol. Nephr., 2000. - V.34. - p.270-277. Таблиця 1 Алгоритм індивідуалізації застосування методів лікування у дітей І. Діагностична частина 1 1. Клінічний діагноз - наявність "сухого" періоду більше 1 року - глибокий сон рентгенологічне дослідження: аномалії розвитку І травми ЦНС, хребта, сечової системи клініко-лабораторне обстеження - наявність осередків хронічної інфекції 2. Стан активності ЦНС - неиропсихолопчне визначення топіки уражень мозку - ЕЄГ-зміни - РЕГ-зміни - психологічне тестування - зміни психоемоційної сфери - церебрастенічні розлади Клінічна форма енурезу 3. Порушення нервово-м'язової передачі 2 енурез(первинний) немає є є 3 енурез (вторинний) є практично немає немає практично немає є немає eS>D фокальна патологія дифузні ураження S>D D>S є практично немає практично немає є є немає неврозоподібна невротична неврозоподібна з вторинною невротизацією є немає 9435 10 Продовження таблиці 1 1 4. Периферична трофіка тканин - зміни мікроциркуляції - РВГ-зміни нижніх кінцівок - підвищення тонусу - периферична вазодилатація 5. Тип центрально1! гемодинаміки Ехо-стан 2 3 внутрішньосудинні і судинні судинні крупних судин дрібних середніх і дрібних компенсована декомпенсована компенсована нормоволемічнии еукінетичнии гіповолемічний гіпокінетичний максимально декомпенсований так Гіповолемічний еукінетичнии декомпенсований є немає Поєднаний з денним Ізольований денний компенсований 6.Функціональна практично ні активність сечового міхура змінена 7. Зміщення добо- є вого ритму екскреції сечі в бік ніктурії Клінічна форма Ізольований нічний енурезу так II. Терапевтична частина Лікування на 1 ета- Медикаментозна корекція актив- Медикаментозна корекція Лікування в урологічпі (в умовах стаці- ності ЦНС, що нормалізує глиби- активності ЦНС, стану нерне му стаціонарі. Хіонару) ну сну, стану нервово-м'язової вово-м'язовоґ передачі, рео- рургічне лікування депередачі, реологічних властивос- логічних властивостей крові і трузорно-сфінктерної тей крові і мікроциркуляції. Гіпно- мікроциркуляції, стану пери- диссинергії. терапія, аутотренінг. ЛФК. Елект- феричної і центральної герофізіологічна терапія. Можлива модинаміки. Сугестивна психірургічна корекція аномалій та хотерапія. Фізіотерапія. травм. Лікування на II Мотиваційна і поведінкова терапія. Тренінг дріб- Медикаментозне лікування осередків етапі (на дому) ної моторики пальців рук. Сімейна психотерапія.. хронічної інфекції. Мотиваційна і поМедикаментозна і фітотерапевтична корекція ведінкова терапія. Тренінг сечового активності ЦНС. міхура. Аутотренінг. ... Медикаментозна і фітотерапевтична корекція активності ЦНС Лікування на III Соціальна адаптація. Медикаментозна терапія Соціальна адаптація. Медикаментозетапі (не обов'яз- гормональними, психотропними засобами. Умо- на терапія антихолінерпчними, протизапальними, психотропними роековий) внорефлекторна терапія. паратами. Натуропатичні методи. ЛФК. Комп'ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м Київ - 42, 01601