Спосіб відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції

Реферат: Спосіб відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції, що включає формування штучної ампули, сфінктерного апарата і замикального механізму. Гладком'язовий сфінктер формують герметизованим кінцем низведеної кишки, який пристінково мобілізують до брижів і підвісків на протязі 20-25 см і виконують циркулярне розсічення серозно-м'язового шару кишки, звільнений край серозно-м'язового шару циркулярно відсепаровують від підслизового шару на протязі 18-20 см і загортають у формі манжетки, а вільний її край фіксують вузловими швами по окружності кишки. Формування штучної ампули починають із накладення вузлових серозно-м'язових швів на дублікатуру складеної навпіл кишкової петлі довжиною 3-3,5 см, вільні кінці першого і останнього швів використовують як держалка, відступивши 2-3 мм із кожної сторони від лінії вузлових швів виконують розсічення серозно-м'язової оболонки кишки, затим привідну петлю сформованої дублікатури укладають паралельно лінії дворядного шва й фіксують 6-7 вузловими швами уздовж зовнішнього краю розрізу серозно-м'язової оболонки, вільні кінці крайових ниток зберігають як держалка, аналогічним способом виконують розсічення серозно-м'язової оболонки уздовж лінії вузлових швів, двома атравматичними нитками по черзі фіксують кути дублікатури й зшивають слизові й підслизові оболонки, далі виконують почергові розсічення кожної окремо підслизової площадки зовні від лінії швів і між ними, два сформовані задні півкола анастомозу й два вільно лежачих протибрижових краї привідної і відвідної кишок анастомозують шляхом зшивання слизового і підслизового шарів передньої стінки назустріч один одному. Вище рівня сформованого резервуара додатково створюють замикальний ректосигмоїдний механізм шляхом виконання трьох поперечних розсічень серозно-м'язової оболонки на передньобоковій поверхні стінки кишки проксимальніше рівня передньої міотомії на 4-5 см, дистальніше і проксимальніше розсічень накладають 4-5 вузлових шва шляхом поперечного зав'язування вузлів і занурення ділянки стінки кишки між ними для утворення півмісяцевого клапана в просвіті кишки. UA 97475 U (54) СПОСІБ ВІДНОВЛЕННЯ ЕВАКУАТОРНОЇ І РЕЗЕРВУАРНОЇ ФУНКЦІЇ ПРЯМОЇ КИШКИ ПІСЛЯ НИЗЬКОЇ РЕЗЕКЦІЇ UA 97475 U UA 97475 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до абдомінальної хірургії та онкології, і може бути використана для відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції. Найбільш прогресивними і високотехнологічними втручаннями є інтерсфінктерна резекція прямої кишки з повним або частковим видаленням внутрішнього сфінктера, наднизькі передні резекції, а також резекції з дистальною лінією резекції відразу за рівнем пальпаторно обумовленого краю пухлини [Возможность сохранения вегетативных нервов таза при операциях по поводу низкого рака прямой кишки /Н.А. Яицкий, В.Л. Петришин, И.А. Нечай и др. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. -№ 2. -С. 44-48; Патофизиологические особенности нарушения пассажа кишечного содержимого при онкологических заболеваниях толстого кишечника /М.И. Александров, Г.В. Есин, С.Н. Переходов, Е.А. Спиридонова //Тромбоз, гемостаз и реология, - 2013. - № 3. - С. 18-25; Нечай И.А. Место брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением левого отдела ободочной кишки с избытком при раке /И.А. Нечай //Хирургия. - 2014. - № 5. - С. 48-53; Неинвазивная оценка гемодинамического статуса в комплексе предоперационного обследования больных колоректальным раком /М.И. Александров, Е.А. Спиридонова, С.Н. Переходов и др. //Общая реаниматология. - 2014. - № 3. С. 38-49]. Сучасні вимоги до сфінктерзберігаючих і сфінктерносимих операцій розглядають необхідність розробки нових технологій формування ампули і сфінктерного апарата залежно від рівня резекції кишки. Від того, наскільки повноцінно буде відновлена резектована частина кишки, залежить якість резервуарної, утримуючої і калоутворюючої функцій, що визначають результати соціальної й трудової реабілітації пацієнтів. Формування штучної ампули сфінктерного апарата і замикального механізму є обов'язковими етапами відновлення цілісності прямої кишки [Выбор способа хирургического лечения при низком раке прямой кишки /Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, О.В. Жаркова и др. //Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 3 (27). - С. 10-15]. Даний спосіб відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. В основу корисної моделі поставлена задача підвищення ефективності повноцінного відновлення резектованої частини кишки шляхом поліпшення якості резервуарної, утримуючої і калоутворюючої функцій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції, що включає формування штучної ампули, сфінктерного апарата і замикального механізму, згідно з корисною моделлю, гладком'язовий сфінктер формують герметизованим кінцем низведеної кишки, який пристінково мобілізують до брижів і підвісків на протязі 20-25 см і виконують циркулярне розсічення серозном'язового шару кишки, звільнений край серозно-м'язового шару циркулярно відсепаровують від підслизового шару на протязі 18-20 см і загортають у формі манжетки, а вільний її край фіксують вузловими швами по окружності кишки; формування штучної ампули починають із накладення вузлових серозно-м'язових швів на дублікатуру складеної навпіл кишкової петлі довжиною 3-3,5 см, вільні кінці першого і останнього швів використовують як держалка, відступивши 2-3 мм із кожної сторони від лінії вузлових швів виконують розсічення серозном'язової оболонки кишки, затим привідну петлю сформованої дублікатури укладають паралельно лінії дворядного шва і фіксують 6-7 вузловими швами уздовж зовнішнього краю розрізу серозно-м'язової оболонки, вільні кінці крайових ниток зберігають як держалка, аналогічним способом виконують розсічення серозно-м'язової оболонки уздовж лінії вузлових швів, двома атравматичними нитками по черзі фіксують кути дублікатури й зшивають слизові й підслизові оболонки, далі виконують почергові розсічення кожної окремо підслизової площадки зовні від лінії швів і між ними, два сформовані задні півкола анастомозу й два вільно лежачих протибрижових краї привідної і відвідної кишок анастомозують шляхом зшивання слизового і підслизового шарів передньої стінки назустріч один одному; вище рівня сформованого резервуара додатково створюють замикальний ректосигмоїдний механізм шляхом виконання трьох поперечних розсічень серозно-м'язової оболонки на передньобоковій поверхні стінки кишки проксимальніше рівня передньої міотомії на 4-5 см, дистальніше і проксимальніше розсічень накладають 4-5 вузлових шва шляхом поперечного зав'язування вузлів і занурення ділянки стінки кишки між ними для утворення півмісяцевого клапана в просвіті кишки. Технічний ефект корисної моделі, а саме підвищення ефективності повноцінного відновлення резектованої частини кишки шляхом поліпшення якості резервуарної, утримуючої й калоутворюючої функцій, обумовлений синергізмом етапів операції, що заявляються. 1 UA 97475 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб виконують наступним чином: Після виконання низької резекції прямої кишки приступають до формування штучної ампули, сфінктерного апарата і замикального механізму. Гладком'язовий сфінктер формують герметизованим кінцем низведеної кишки, який пристінково мобілізують до брижів і підвісків на протязі 20-25 см і виконують циркулярне розсічення серозном'язового шару кишки, звільнений край серозно-м'язового шару циркулярно відсепаровують від підслизового шару на протязі 18-20 см і загортають у формі манжетки, а вільний її край фіксують вузловими швами по окружності кишки. Формування штучної ампули починають із накладення вузлових серозно-м'язових швів на дублікатуру складеної навпіл кишкової петлі довжиною 3-3,5 см, вільні кінці першого і останнього швів використовують як держалка, відступивши 2-3 мм із кожної сторони від лінії вузлових швів виконують розсічення серозном'язової оболонки кишки, затим привідну петлю сформованої дублікатури укладають паралельно лінії дворядного шва й фіксують 6-7 вузловими швами уздовж зовнішнього краю розрізу серозно-м'язової оболонки, вільні кінці крайових ниток зберігають як держалка, аналогічним способом виконують розсічення серозно-м'язової оболонки уздовж лінії вузлових швів, двома атравматичними нитками по черзі фіксують кути дублікатури й зшивають слизові й підслизові оболонки, далі виконують почергові розсічення кожної окремо підслизової площадки зовні від лінії швів і між ними, два сформовані задні півкола анастомозу й два вільно лежачих протибрижових краї привідної і відвідної кишок анастомозують шляхом зшивання слизового і підслизового шарів передньої стінки назустріч один одному. Вище рівня сформованого резервуара додатково створюють замикальний ректосигмоїдний механізм шляхом виконання трьох поперечних розсічень серозно-м'язової оболонки на передньобоковій поверхні стінки кишки проксимальніше рівня передньої міотомії на 4-5 см, дистальніше й проксимальніше розсічень накладають 4-5 вузлових шва шляхом поперечного зав'язування вузлів і занурення ділянки стінки кишки між ними для утворення півмісяцевого клапана в просвіті кишки. Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Хвора С., 51 рік, госпіталізована в клініку в плановому порядку зі скаргами на імперативні позиви до дефекації, болі в області заднього проходу, виділення крові при дефекації, загальну слабкість протягом останніх 4-х місяців. Обстежена в плановому порядку. У клінічному аналізі 12 9 крові: Нb 48 г/л, ер. 4,5×10 г/л, кольоровий показник (КП) 0,85, лейк. 4,6×10 г/л, п. 4 %, с 72 %, л. 17 %, м. 5 %, ШОЕ 20 мм/г. Клінічний аналіз сечі: щільність 1016 г/л, рН - кисла, білок, цукор немає, епітелій - плоский - місцями, лейкоцити - 1-3 у п./з., еритр. - одиничні в п./з. Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 68 г/л, альбумін - 48 %, білірубін 14 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, АсТ 17, АлТ 15 мкмоль/л. Коагулограма: протромбіновий індекс (ПТІ) 97 %, фібриноген 4,4 г/л, етаноловий тест - негативний. Група крові 0 (І), резус - позитивний. Електрокардіограма: ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень (ЧСС) 72 уд/хв. Рентгенограма органів грудної клітини (ОГК): легені й серце - у межах вікових змін. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: печінка не збільшена, однорідна, середньої ехогенності; жовчні ходи не розширені; жовчний міхур не збільшений, товщина стінки 2 мм; підшлункова залоза не збільшена, із чіткими контурами, розміри звичайні, структура не змінена; селезінка і нирки в межах норми. Фіброколоноскопія: товста кишка оглянута до купола сліпої кишки; на відстані 4,55 см від анального сфінктера визначається блюдцеподібна пухлина, яка займає більше 1/3 просвіту; протяжність 1,5-2 см. Гістологічний висновок - високодиференційована аденокарцинома. Комп'ютерна томографія: на сканах визначається м'ягкотканинне новоутворення задньолівої стінки прямої кишки в 3 см від анального отвору розмірами 35×12 мм, параректальні лімфовузли не збільшені. Після передопераційної підготовки оперована в плановому порядку, виконана низька передня резекція прямої кишки з апаратним анастомозом і формуванням штучної ампули прямої кишки, півмісяцевого клапана і гладком'язового сфінктера за розробленою нами методикою, зона анастомозу екстраперитонізована з підведенням трубкових дренажів. За даними гістологічного дослідження - високодиференційована аденокарцинома прямої кишки із проростанням всіх шарів стінки, метастазів у регіонарні лімфовузли не виявлено. Встановлено клінічний діагноз: Рак нижньоампулярного відділу прямої кишки II стадії (T2N0M0P3G1). Ранній післяопераційний період ускладнився розвитком часткової неспроможності анастомозу з формуванням обмеженого затоку в заочеревинному просторі малого таза. Проводилася інфузійно-детоксикаційна, антибактеріальна протизапальна терапія, місцеве лікування, що включало щоденне двократне промивання затоку розчинами антисептиків до "чистих" промивних вод. Хвора виписана в задовільному стані під спостереження онколога за місцем проживання. 2 UA 97475 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Виконувались контрольні рентгенконтрастні дослідження прямої кишки через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції. Через 1 рік після операції госпіталізована для планового обстеження. Скарг не пред'являє, соціально реабілітована. Випорожнення щоденні 1-2 рази на добу. При пальцевому дослідженні - тонус сфінктера збережений, на 2 см - еластичне звуження на протязі 15-17 мм. При ендоскопічному дослідженні патології не виявлено. При проведенні проктографії відзначені достовірні ознаки наявності штучної ампули у вигляді збільшення просвіту і згладжування гаустр ободової кишки відразу над рівнем анастомозу. Приклад 2. Хвора К., 49 років, госпіталізована в клініку в плановому порядку зі скаргами на часті позиви до дефекації, болі в області заднього проходу, виділення крові й слизу при дефекації, загальну слабкість протягом останніх 2-х місяців. Обстежена в плановому порядку. У клінічному аналізі 12 9 крові: Нb 131 г/л, ер. 4,4×10 г/л, КП 0,85, лейк. 6,6×10 г/л, п. 4 %, с. 72 %, л. 17 %, м. 5 %, ШОЕ 25 мм/г. Клінічний аналіз сечі: щільність 1011 г/л, рН - кисла, білок, цукор - немає, епітелій плоский - місцями, лейкоцити - 1-3 у п./з., еритр. - одиничні в п./з. Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, альбумін - 45 %, білірубін 3,7 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, АсТ 16, АлТ 16 мкмоль/л. Коагулограма: ПТІ 87 %, фібриноген 5,4 г/л, етаноловий тест - негативний. Група крові А(ІІ), резус - позитивний. Електрокардіограма: ритм синусовий, правильний, ЧСС 68 уд/хв. Рентгенограма ОГК - легені й серце - у межах вікових змін. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: печінка не збільшена, однорідна, середньої ехогенності; жовчні ходи не розширені; жовчний міхур не збільшений, товщина стінки 2 мм; підшлункова залоза не збільшена, із чіткими контурами, розміри звичайні, структура не змінена; селезінка і нирки в межах норми. Фіброколоноскопія: товста кишка оглянута до купола сліпої кишки, на відстані 2,53 см від анального сфінктера визначається блюдцеподібна пухлина, яка займає більше 1/3 просвіту; протяжність 1,5-2 см. Гістологічний висновок - високодиференційована аденокарцинома. Комп'ютерні томографія: на сканах визначається м'якотканинне новоутворення лівої бокової стінки прямої кишки в 3 см від анального отвору розмірами 35×12 мм, параректальні лімфовузли не збільшені. Після передопераційної підготовки в плановому порядку виконана резекція прямої кишки з низведениям, формуванням кулястого резервуара, гладком'язового сфінктера і замикального ректосигмовидного механізму за розробленою нами методикою. За даними гістологічного дослідження - високодиференційована аденокарцинома прямої кишки із проростанням всіх шарів стінки, метастазів у регіонарні лімфовузли не виявлено. Встановлено клінічний діагноз: Рак нижньоампулярного відділу прямої кишки II стадії (T2N0M0P3G1). Перебіг післяопераційного періоду гладкий, загоєння неоануса і ран первинним натягом. Низведена кишка функціонує з 5-ї доби післяопераційного періоду. На 11-у добу виписана в задовільному стані для спостереження в онколога за місцем проживання. До моменту виписки зберігалося багатомоментне спорожнювання кишки, нетримання газів. Протягом 6 місяців після операції пройшла 7 курсів ад'ювантної монохіміотерапії. Через 1 рік після операції при плановому обстеженні прогресування основного захворювання не виявлено. При проведенні проктографії відразу за анусом визначається коротка зона штучного сфінктера у вигляді еластичного звуження просвіту низведеної кишки. Проксимальніше зони сфінктера розташовується штучна ампула-резервуар з типовою для прямої кишки формою. Утримує твердий кал і гази, дефекація - 1-2 рази на добу, не дотримується дієти, не використовує проносних засобів і очисних клізм. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 60 Спосіб відновлення евакуаторної і резервуарної функції прямої кишки після низької резекції, що включає формування штучної ампули, сфінктерного апарата і замикального механізму, який відрізняється тим, що гладком'язовий сфінктер формують герметизованим кінцем низведеної кишки, який пристінково мобілізують до брижів і підвісків на протязі 20-25 см і виконують циркулярне розсічення серозно-м'язового шару кишки, звільнений край серозно-м'язового шару циркулярно відсепаровують від підслизового шару на протязі 18-20 см і загортають у формі манжетки, а вільний її край фіксують вузловими швами по окружності кишки; формування штучної ампули починають із накладення вузлових серозно-м'язових швів на дублікатуру складеної навпіл кишкової петлі довжиною 3-3,5 см, вільні кінці першого і останнього швів використовують як держалка, відступивши 2-3 мм із кожної сторони від лінії вузлових швів виконують розсічення серозно-м'язової оболонки кишки, затим привідну петлю сформованої 3 UA 97475 U 5 10 дублікатури укладають паралельно лінії дворядного шва й фіксують 6-7 вузловими швами уздовж зовнішнього краю розрізу серозно-м'язової оболонки, вільні кінці крайових ниток зберігають як держалка, аналогічним способом виконують розсічення серозно-м'язової оболонки уздовж лінії вузлових швів, двома атравматичними нитками по черзі фіксують кути дублікатури й зшивають слизові й підслизові оболонки, далі виконують почергові розсічення кожної окремо підслизової площадки зовні від лінії швів і між ними, два сформовані задні півкола анастомозу й два вільно лежачих протибрижових краї привідної і відвідної кишок анастомозують шляхом зшивання слизового і підслизового шарів передньої стінки назустріч один одному; вище рівня сформованого резервуара додатково створюють замикальний ректосигмоїдний механізм шляхом виконання трьох поперечних розсічень серозно-м'язової оболонки на передньобоковій поверхні стінки кишки проксимальніше рівня передньої міотомії на 4-5 см, дистальніше і проксимальніше розсічень накладають 4-5 вузлових швів шляхом поперечного зав'язування вузлів і занурення ділянки стінки кишки між ними для утворення півмісяцевого клапана в просвіті кишки. 15 Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4