Спосіб формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки

Реферат: Спосіб формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки включає нижньосерединну лапаротомію, виконання мобілізації та низької передньої резекції прямої кишки, викроювання і висічення клаптя серозно-м'язової оболонки на низведеній товстій кишці, у поздовжньому напрямку, без розтину її просвіту, відступивши вище місця майбутнього формування колоректального анастомозу по протибрижовому краю, зшивання десерозованого майданчика у поперечному напрямку вузловими швами, з утворенням кишкового резервуара, низведення сформованої конструкції у порожнину малого тазу, формування колоректального анастомозу двома рядами швів. Викроєний на низведеній товстій кишці клапоть серозном'язової оболонки розрізають поздовжньо навпіл до нижньої частини клаптя, на ці смужки наносять біологічний клей і герметично прикривають ними вузлові шви кишкового резервуара, після чого смужкою Тахокомба герметично прикривають вузлові шви по колу колоректального анастомозу. UA 93241 U (12) UA 93241 U UA 93241 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки. Відомі способи прямого колоректального анастомозу після низької передньої резекції прямої кишки, з частковим видаленням ампули прямої кишки [1, 2]. Запропоновані способи формування штучної ампули прямої кишки після її резекції не завжди ефективні та можуть привести до специфічних для кожного ускладнень, зокрема до розвитку гнійно-запальних процесів внаслідок неспроможності швів [3]. Основні недоліки цих способів: часткове видалення ампули прямої кишки викликає порушення її евакуаторної та резервуарної функцій і клінічно проявляється у частих дефекаціях, багатомоментному, тривалому і неповному спорожненні, імперативних позивах інконтиненції І-II ступеня, об'єднаних у "синдром низької передньої резекції прямої кишки". Відомий спосіб формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки [4], узятий як найближчий аналог, який включає нижньосерединну лапаротомію, виконання мобілізації та низької передньої резекції прямої кишки, викроювання і висічення клаптя серозно-м'язової оболонки довжиною 70 мм, шириною 15-18 мм на низведеній товстій кишці, у поздовжньому напрямку, без розтину її просвіту, відступивши на 20-30 мм вище місця майбутнього формування колоректального анастомозу по протибрижовому краю, зшивання десерозованого майданчика у поперечному напрямку вузловими швами, з утворенням кишкового резервуара, низведення сформованої конструкції у порожнину малого таза, формування колоректального анастомозу двома рядами швів, перитонізацію тазовою очеревиною, дренування заочеревинного простору і черевної порожнини. Недоліки найближчого аналога: - навколо зони накладання швів можливий розвиток гнійно-запального процесу внаслідок неспроможності швів, - немає оптимальної фіксації та підтримки тканин кишки навколо швів, - у цій зоні легко розвивається спайковий процес, який погіршує перистальтику кишечнику і функціонування товстокишкового резервуара. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки, в якому забезпечується підвищення ефективності способу за рахунок попередження післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у способі формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки, що включає нижньосерединну лапаротомію, виконання мобілізації та низької передньої резекції прямої кишки, викроювання і висічення клаптя серозно-м'язової оболонки довжиною 70 мм, шириною 15-18 мм на низведеній товстій кишці, у поздовжньому напрямку, без розтину її просвіту, відступивши на 20-30 мм вище місця майбутнього формування колоректального анастомозу по протибрижовому краю, зшивання десерозованого майданчика у поперечному напрямку вузловими швами, з утворенням кишкового резервуара, низведення сформованої конструкції у порожнину малого тазу, формування колоректального анастомозу двома рядами швів, згідно з корисною моделлю, викроюють клапоть серозно-м'язової оболонки довжиною 70-75 мм, шириною 18-22 мм на низведеній товстій кишці, розрізають його поздовжньо навпіл до нижньої частини клаптя, на ці смужки наносять біологічний клей і герметично прикривають ними вузлові шви кишкового резервуара,після чого смужкою Тахокомба шириною 18-20 мм герметично прикривають вузлові шви по колу колоректального анастомозу. Спосіб пояснюється кресленнями. На фіг. 1 зображені викроювання смужки серозно-м'язової оболонки низведеної товстої кишки та її розріз навпіл у поздовжньому напрямку до нижньої частини клаптя. На фіг. 2 показаний процес формування товстокишкового резервуара. На фіг. 3 зображений остаточний вигляд сформованого товстокишкового резервуара з приклеєними біологічним клеєм смужками серозно-м'язової оболонки кишки по колу швів резервуара і прикритими смужкою Тахокомба швами колоректального анастомозу: а резервуар; б - колоректальний анастомоз. Спосіб здійснюють наступним чином. Виконують нижньосерединну лапаротомію, мобілізацію і низьку передню резекцію прямої кишки. Викроюють клапоть серозно-м'язової оболонки довжиною 70-75 мм, шириною 18-22 мм на низведеній товстій кишці, у поздовжньому напрямку, без розтину її просвіту, відступивши на 20-30 мм вище місця майбутнього формування колоректального анастомозу по протибрижовому краю. Розрізають десерозований серозном'язовий клапоть навпіл у поздовжньому напрямку до нижньої частини клаптя (фіг. 1). Зшивають десерозований майданчик у поперечному напрямку вузловими швами, утворюючи 1 UA 93241 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 кишковий резервуар (фіг. 2). Низводять сформовану конструкцію у порожнину малого тазу. Формують колоректальний анастомоз двома рядами швів. На обидві смужки викроєного серозно-м'язового клаптя наносять біологічний клей і герметично прикривають ними вузлові шви кишкового резервуара. Після цього смужкою Тахокомба, шириною 18-20 мм, герметично прикривають вузлові шви по колу колоректального анастомозу (фіг. 3). Дренують заочеревинний простір і черевну порожнину через окремі розрізи у правій і лівій клубових областях. Пошарово зшивають черевну порожнину і накладають асептичну пов'язку. Довжину клаптя серозно-м'язової оболонки 70-75 мм і ширину 18-22 мм визначають під час оперативного втручання. Такі розміри визначають оптимальними для формування товстокишкового резервуара, який найбільше відповідає фізіологічному обсягу нормальної ампули прямої кишки. Розміри смужки Тахокомба шириною 18-20 мм визначають, виходячи з оптимального прикриття вузлових швів по колу колоректального анастомозу. Менші розміри смужки не зможуть забезпечити повноцінну герметичність швів, а великі - застосовувати недоцільно. Приклад використання методу. Хворий Д., 56 років, госпіталізований до клініки 10.11.2012 р. зі скаргами на ниючі болі у прямій кишці, відчуття дискомфорту, виділення крові і слизу під час акту дефекації, зниження ваги за 5 міс. на 5 кг, зниження апетиту. Вважав себе хворим протягом останніх 5 місяців, коли з'явилися вищевказані скарги. До лікарів не звертався, не лікувався. При фіброколоноскопії з біопсією 2.11.2012 р. - низькодиференційна аденокарцинома. У клініці пацієнта обстежено. На УЗД органів черевної порожнини і малого тазу - печінка не збільшена, без вогнищ. Селезінка однорідної структури. Визначається симптом ураження пустотілого органа у проекції прямої кишки (зовнішній діаметр - до 54 мм, товщина стінки - до 14 мм). Зачеревинно збільшених лімфовузлів не виявлено. Висновок: пухлина прямої кишки. При ірригоскопії: на 9 см від ануса визначається деформація рельєфу переважно передньої стінки прямої кишки і нерівність контурів з невеликим звуженням просвіту протяжністю до 8 см. Висновок: рак середньоампулярного відділу прямої кишки. 12 9 Аналіз крові: еритроцити - 4,6*10 /л, Нb - 140 г/л, ЦП - 0,88, лейкоцити - 9,4*10 /л, ШОЕ - 25 мм/г. Загальний білок - 64 г/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л. У результаті обстеження поставлено діагноз основний: рак середньоампулярного відділу прямої кишки T3NxM0. Супутній: ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, ФК0. Після передопераційної підготовки 16.11.2012 р. під загальним знеболенням хворому виконали нижньосерединну лапаротомію, низьку передню резекцію прямої кишки, формування товстокишкового резервуара, накладення колоректального анастомозу, згідно із запропонованим способом. Післяопераційний період був без ускладнень. На 2-гу добу після операції стали відходити гази, на 3-тю добу були випорожнення. Частота дефекацій протягом першого тижня була 3-4 рази на добу кашоподібної консистенції, з тенденцією до порідшання і прийняття оформленого вигляду. Шви зняті на 9-у добу. Пацієнта виписано на 11-ту добу після операції у задовільному стані під спостереження онколога і хірурга поліклініки, з рекомендаціями по режиму і дієті. У подальшому пацієнту проведено 3 курси ад'ювантної хіміотерапії. За 5 місяців після операції проведено контрольне обстеження. При УЗД органів черевної порожнини - патології немає. При колоноскопії: колоректальний анастомоз прохідний, дефектів слизової немає. За лінією анастомозу протяжністю до 6 см при інсуфляції повітря визначається ампулоподібне розширення приведеної кишки. Даних за генералізацію основного процесу не виявлено. Рекомендовано проходити колоноскопію 1 раз на 6 місяців. Таким чином, запропонований спосіб операції дозволяє одночасно знизити ризик розвитку гнійних і геморагічних ускладнень, домогтися гарних функціональних результатів після низької передньої резекції прямої кишки. Спосіб не вимагає подовження сегмента кишки, необхідного для формування резервуара даної конструкції. Використання пластичних можливостей смужки Тахокомба дозволяє знизити ризик небезпеки неспроможності накладених швів анастомозу за рахунок посилення механічної міцності і зниження мікробного обсіменіння зони анастомозу, прискорити репаративні процеси, забезпечити герметичне з'єднання тканин, попередити спайковий процес. Апробація способу в умовах клініки підтвердила його високу ефективність, простоту і надійність. Джерела інформації: 2 UA 93241 U 5 10 1. Опыт низких передних резекций с формированием толстокишечного резервуара / С.В. Васильев, И.А. Нечай, З.Д. Чания [и др.] // Акт. Проблемы колопроктологии: тез. IV Всеукр. конф. с междунар. участием. - Иркутск, 1999. - С. 198-199. 2. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки? / Т.С. Одарюк, П.В. Еропкин, Ю.А. Шелыгин [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктологии. - 1996. - Т. 6, № 1. С. 86. 3. Абелевич А.И. Выбор способа операций при раке прямой кишки / А.И. Абелевич, В.А. Овчинников, Г.А. Серопян. - Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 30-33. 4. Патент 2302827 РФ, МПК А61В 17/00. Способ формирования толстокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Лхачвабаяр Б. - 2006111312/14; заява 15.11.2004; опубл. 06.04.2006. Бюл. № 3. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб формування товстокишкового резервуара після низької передньої резекції прямої кишки, що включає нижньосерединну лапаротомію, виконання мобілізації та низької передньої резекції прямої кишки, викроювання і висічення клаптя серозно-м'язової оболонки довжиною 70 мм, шириною 15-18 мм на низведеній товстій кишці, у поздовжньому напрямку, без розтину її просвіту, відступивши на 20-30 мм вище місця майбутнього формування колоректального анастомозу по протибрижовому краю, зшивання десерозованого майданчика у поперечному напрямку вузловими швами, утворюючи кишковий резервуар, низведення сформованої конструкції у порожнину малого тазу, формування колоректального анастомозу двома рядами швів, який відрізняється тим, що викроюють клапоть серозно-м'язової оболонки довжиною 7075 мм, шириною 18-22 мм на низведеній товстій кишці, розрізають його поздовжньо навпіл до нижньої частини клаптя, на ці смужки наносять біологічний клей і герметично прикривають ними вузлові шви кишкового резервуара, після чого смужкою Тахокомба, шириною 18-20 мм, герметично прикривають вузлові шви по колу колоректального анастомозу. 3 UA 93241 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4