Спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини

Реферат: Спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, який включає проведення пункції плевральної порожнини, відеоторакоскопії з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату та проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної плеври з подальшим цитологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу, причому у день госпіталізації хворого проводять дослідження титру антинуклеарних антитіл крові пацієнта, накладають штучний пневмоторакс об'ємом 800 мл та виконують спіральну комп'ютерну томографію, проводять біопсію вісцеральної плеври, перикарда та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, при візуальних змінах в останніх, з подальшим гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, інтраопераційну санаційну бронхоскопію та відразу після операції призначають 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а в післяопераційному періоді щоденно вводять у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. UA 100333 U (12) UA 100333 U UA 100333 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме, до торакальної хірургії, і може бути використана для ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини чи з підозрою на таке захворювання. Характерною рисою сучасної медицини є зростання кількості випітних плевритів. Необхідно також відмітити зростання рівня випадків плевральних випотів з важким перебігом, тенденцією до хронізації та рецидиву процесу, підвищенням рівня інвалідизації та летальності. Також, останнім часом, зростає кількість складних, в діагностичному аспекті, випадків. У першу чергу це стосується хворих із встановленим захворюванням сполучної тканини чи з підозрою на таке захворювання. Основними проблемами зі встановлення етіології випітного плевриту у хворих із наявністю патології сполучної тканини чи з підозрою на таку патологію є те, що в основному діагностика включає лише отримання плеврального вмісту з наступним його цитологічним, біохімічним та мікробіологічним дослідженням. У 15-20 % випадків не вдається визначити походження і причину плеврального випоту, незважаючи на використання всіх доступних вищевказаних методів діагностики. Тоді за робочу гіпотезу приймається неспецифічне запальне походження випоту і проводиться протизапальне лікування з використанням антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. Основною метою такого лікування є повне розсмоктування ексудату і ліквідація запальних змін плеври [див. Ильницкий, Р.И. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика [Текст] / Р.И. Ильницкий, И.И. Сахарчук, П.Ф. Дудка // Укр. пульмон. журнал. - 2004. - № 3. - С. 64-68]. Але коли причиною плеврального випоту є захворювання сполучної тканини, то вищевказані методи неефективні і це призводить до постійного накопичення ексудату в плевральній порожнині. Іншою стороною даної проблеми є гіпердіагностика "системних" плевритів, коли причиною виникнення плевриту у хворих із встановленим захворюванням сполучної тканини чи з підозрою на таке захворювання одразу вважають основне захворювання, хоча відомо, що у 15-25 % таких пацієнтів причиною виникнення випоту є інші захворювання, такі як туберкульоз плеври, неспецифічне запалення чи онкологічний процес. Це стосується у першу чергу хворих із встановленим захворюванням сполучної тканини, які тривалий час приймають гормональні препарати, що погіршує стан імунної системи [див. Дзяк, Г.В. Поражения органов дыхания в ревматологической практике [Текст] / Г.В. Дзяк // Укр. пульмон. журнал. - 2000. - № 1. - С. 5-11]. Відомий спосіб ведення хворих з плевральними випотами різного генезу, що включає такі діагностичні та лікувальні складові, як проведення пункції плевральної порожнини, відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведення біопсії змінених ділянок парієтальної плеври з подальшим цитологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу [див. Соколов, В.А. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст] / В.А. Соколов [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 3. - С. 50-55]. Але даний спосіб має такі недоліки: - обстеження біоптату плеври тільки цитологічно значно знижує інформативність морфологічного методу дослідження; - даний спосіб передбачає лише дослідження парієтальної плеври, але іноді при ексудативних плевритах парієтальна плевра не змінена, а причиною ексудації є ураження вісцеральної плеври та лімфатичних вузлів межистіння з вторинними змінами медіастінальної плеври над ними; - не досліджується плевральний ексудат, дослідження якого підвищує ймовірність встановлення точного діагнозу; - внутрішньоплевральне введення лише антибактеріальних препаратів, без введення гормонів, подовжує час ексудації, а значить і час перебування хворого у стаціонарі. Тому ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, що включає встановлення етіології, проведення хірургічного та консервативного лікування випітного плевриту у даної категорії хворих за способом, що заявляється, дає можливість точно встановити діагноз і як найшвидше розпочати адекватне етіотропне лікування. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, в якому шляхом дослідження титру антинуклеарних антитіл крові пацієнта, накладання штучного пневмотораксу об'ємом 800 мл та виконання спіральної комп'ютерної томографії в день госпіталізації, проведення біопсії вісцеральної плеври, перикарду та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, при візуальних 1 UA 100333 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 змінах в останніх, з подальшим гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, інтраопераційної санаційної бронхоскопії та відразу після операції призначення 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а в післяопераційному періоді введення у дренаж щоденно 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин, досягається підвищення ефективності ведення хворих за рахунок зменшення кількості хибно-позитивних та хибнонегативних діагнозів, скорочення строків встановлення діагнозу та перебування хворих у стаціонарі, зменшення кількості ускладнень та поліпшення результативності діагностики та лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, який включає проведення пункції плевральної порожнини, відеоторакоскопії з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату та проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної плеври з подальшим цитологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу, згідно з корисною моделлю, у день госпіталізації хворого проводять дослідження титру антинуклеарних антитіл крові пацієнта, накладають штучний пневмоторакс об'ємом 800 мл та виконують спіральну комп'ютерну томографію, проводять біопсію вісцеральної плеври, перикарда та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, при візуальних змінах в останніх, з подальшим гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, інтраопераційну санаційну бронхоскопію та відразу після операції призначають 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а в післяопераційному періоді щоденно вводять у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Відомо, що антинуклеарні антитіла (антиядерні антитіла (АЯА)) - антитіла класу IgG до власних ядерних антигенів. Виявлення антинуклеарних антитіл у сироватці крові свідчить про наявність одного з таких захворювань, як системний червоний вовчак, вузелковий периартеріїт, дерматоміозит та інших захворювань сполучної тканини. Але антинуклеарні антитіла можуть знижуватись чи повністю зникати на фоні гормонотерапії, хоча від швидкості призначення гормонів залежить успіх лікування системної патології. Тому у способі, що пропонується, хворим із випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини чи з підозрою на дану патологію проводять дослідження титру антинуклеарних антитіл крові у день госпіталізації. Відоме використання пневмотораксу з лікувальною метою у фтизіатрії для забезпечення оптимальних умов загоєння легеневих деструкцій [див. Сташенко, О.Д. Відеоторакоскопічна корекція неефективного штучного пневмотораксу при туберкульозі у медичних працівників [Текст] / О.Д. Сташенко [та ін.] // Український журнал з проблем медицини праці. - 2007. - № 3 (11). - С. 80-85]. При наявності плевральних сполук, які стоять на заваді повноцінного колапсу легені, послідовно виконується їх діатермокоагуляція. Тому, у способі, що пропонується, застосовують дану маніпуляцію для визначення локалізації плевральних сполучень або їх відсутності в плевральній порожнині. Це дозволяє визначити місце вводу першого торакопорту і зменшити рівень травматизації легені при даній маніпуляції, а також забезпечити подальше безпечне маніпулювання в плевральній порожнині, покращити візуалізацію зони операції (відсутність дзеркального ефекту - плутається права і ліва сторони). Відомо використання комп'ютерною томографії при хворобах органів дихання. Але для максимально точного врахування індивідуальних особливостей клінічної ситуації в способі, що заявляється, використовуються результати спіральної комп'ютерної томографії (СКТ). На сьогодні СКТ фактично є золотим стандартом обстеження при самій різній патології органів грудної порожнини. Окрім того, СКТ має багато беззаперечних переваг - неінвазивність, можливість одночасної візуалізації кісткових і м'якотканинних структур, оцінка стану паренхіми легені та органів середостіння, а також дозволяє визначити положення точки в різних проекціях, що принципово важливо для просторової орієнтації при виборі відеоторакоскопічного доступу. Тому використання даного методу сприяє підвищенню діагностичної результативності обстеження хворого. Відомо використання відеоторакоскопії для диференційної діагностики різних форм випітних плевритів, що дає змогу візуально оцінити стан парієтальної плеври під час операції та отримати її біоптат. Але інколи парієтальна плевра незмінена, а патологічним процесом уражена вісцеральна плевра, перикард чи лімфатичні вузли середостіння, тому під час відеоторакоскопії у способі, що заявляється, одночасно проводять біопсію парієтальної плеври, вісцеральної плеври, перикарду та лімфовузлів середостіння при візуальних змінах в останніх. Відоме використання бронхоскопії для санації трахеобронхіального дерева. Використання інтраопераційної санаційної бронхоскопії дозволяє розправити легеню вже на кінець операції, 2 UA 100333 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 що значно знижує ризик розвитку таких післяопераційних ускладнень як раннє недорозправлення легені та виникнення гіпостатичної пневмонії. Відоме внутрішньоплевральне застосування розчинних форм антибактеріальних препаратів для попередження та лікування запальних процесів у плевральній порожнині. Але при випітних плевритах системного характеру дуже важливе застосування і гормональних препаратів. Одночасне застосування антибіотиків і гормонів зменшує їх ефективність. У способі, що заявляється, ці препарати вводять з інтервалом у 12 годин. Використання всіх цих заходів дозволяє підвищити ефективність ведення хворих за рахунок зменшення кількості хибно-позитивних та хибно-негативних діагнозів, скорочення строків встановлення діагнозу та перебування хворих у стаціонарі, зменшення кількості ускладнень та поліпшення результативності діагностики та лікування. Спосіб виконують наступним чином. В день поступлення хворого в стаціонар із встановленим захворюванням сполучної тканини чи з підозрою на таке захворювання (наявність двох великих критеріїв - кардит, поліартрит, хорея, кільцевидна еритема, підшкірноревматичні вузлики, чи одного великого та 2-х малих критеріїв - артралгії, лихоманки та В-гемолітичної стрептококової інфекції в анамнезі), досліджують титр антинуклеарних антитіл крові пацієнта, проводять пункцію плевральної порожнини з накладанням штучного пневмотораксу об'ємом 800 мл, виконують спіральну комп'ютерну томографію (СКТ), після чого проводять відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, з біопсією парієтальної плеври, вісцеральної плеври, перикарду та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при візуальних змінах в останніх, з подальшим цитологічним, мікробіологічним та гістологічним дослідженням отриманих біоптатів, проводять інтраопераційну санаційну бронхоскопію, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів та відразу після операції призначають 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а в післяопераційному періоді щоденно вводять у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий Д., 56 років, № історії хвороби 2131, поступив у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом лівобічний гідроторакс. Протягом останніх трьох тижнів з'явились періодичні болі у лівому гемітораксі, загальна слабкість та задишка при фізичному навантаженні. В анамнезі ревматизм. Для уточнення діагнозу і тактики лікування хворому була проведена пункція плевральної порожнини, відеоторакоскопія з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, який мав серозний характер. Спайок не було. Парієтальна плевра візуально незмінена. Проведена біопсія парієтальної плеври, дренування плевральної порожнини широким дренажем, який було підключено до активної аспірації з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів. Цитологічно - ознаки незначного неспецифічного запалення, посів ексудату - стерильний. Весь період знаходження у стаціонарі хворий отримував неспецифічну антибактеріальну терапію. Загальний стан дещо покращився але ексудація зберігалась біля 150-200 мл на добу. На 8-у добу після операції хворому була виконана спіральна комп'ютерна томографія (СКТ), на якій було виявлено збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Наступного дня хворому була виконана відеоторакоскопія з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, з повторною біопсією парієтальної плеври, вісцеральної плеври, перикарду та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів. Перед закінченням операції провели інтраопераційну санаційну бронхоскопію, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів та відразу після операції призначили 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а також щоденно вводили у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Патогістологічне заключения - лімфогранулематоз. На 5-ту добу після операції ексудація припинилась, що дало змогу видалити дренажі. На 7-му добу після операції хворий був виписаний з відділення і направлений до профільної установи. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора X., 47 років, № історії хвороби 2478, поступила у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: правобічний випітний плеврит неясного генезу. Протягом останніх 10-ти днів підвищувалась температура до 37,8 °C, 3 UA 100333 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 відмічалась біль у горлі, суглобах, з'явилась загальна слабкість та задишка при фізичному навантаженні. В день поступлення хворої до відділення для уточнення діагнозу і тактики лікування її кров була здана на дослідження титру антинуклеарних антитіл, виконано спіральну комп'ютерну томографію, де було виявлено випіт у правій плевральній порожнині. Проведена пункція правої плевральної порожнини з накладанням штучного пневмотораксу об'ємом 800 мл, відеоторакоскопія з евакуацією до 600 мл серозного плеврального ексудату та біопсією парієтальної плеври, вісцеральної плеври та перикарду з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, після чого провели інтраопераційну санаційну бронхоскопію, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів та відразу після операції призначили 8 мг дексаметазону внутрішньовенно. Після операції щоденно вводили у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Через 2 години отримані результати цитологічного дослідження - атипові клітини не знайдені, еритроцити 1-2 в полі зору, лімфоцити 12-16 в полі зору; біохімічного дослідження проба Рівальта від'ємна, білок - 23 г/л, рН - 7,20, ЛДГ - 790 од/л, глюкоза - 3,2. Результат мікробіологічного дослідження - посів стерильний. Результат дослідження крові на визначення титру антинуклеарних антитіл - позитивний титр (в нормі відсутні). Отримані результати патогістологічного дослідження свідчили про ознаки неспецифічного запалення плеври. На 11 добу після операції хвора у задовільному стані без температури та ознак гідротораксу зі встановленим діагнозом була виписана з відділення для продовження лікування за основним захворюванням під нагляд ревматолога за місцем проживання. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Б., 43 років, був прийнятий у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: лівобічний випітний плеврит неясного генезу. Протягом останніх 20-ти днів підвищувалась температура до 38,2 °C, з'явилась загальна слабкість та задишка при фізичному навантаженні, біль у лівому гемітораксі, у суглобах. В день поступлення хворого до відділення для уточнення діагнозу його кров була здана на дослідження титру антинуклеарних антитіл, хворому виконано спіральну комп'ютерну томографію, де було виявлено випіт у лівій плевральній порожнині. Проведена пункція лівої плевральної порожнини з накладанням штучного пневмотораксу об'ємом 800 мл, відеоторакоскопія з евакуацією 850 мл серозного плеврального ексудату, зруйновано чисельні спайки, виконана біопсія парієтальної плеври, вісцеральної плеври та перикарду з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, після чого провели інтраопераційну санаційну бронхоскопію, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів та відразу після операції призначили 8 мг дексаметазону внутрішньовенно. Після операції щоденно вводили у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Протягом тижня отримані результати: цитологічного дослідження - атипові клітини не знайдені, більше даних за туберкульоз плеври; мікробіологічного дослідження - посів стерильний; результати дослідження крові на наявність антинуклеарних антитіл - позитивний титр (в нормі відсутні). Отримані результати патогістологічного дослідження свідчили про ознаки специфічного запалення плеври. Хворий проконсультований фтизіатром, призначена протитуберкульозна терапія, ревматологом - встановлено ревматоїдний поліартрит, дані рекомендації щодо подальшого лікування. На 12 добу після операції хворий у задовільному стані був переведений до фтизіатричного відділення інституту для продовження лікування. Запропонований спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини був застосований у 21 хворого, контрольну групу склали 16 хворих, яких вели за способом-прототипом (архівні дані). Результати порівняння ефективності 2-х способів наведено в таблиці. 4 UA 100333 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5 10 Клінічні показники Строки встановлення діагнозу (в днях) Строки перебування у стаціонарі (в днях) Кількість хибно-позитивних результатів Кількість хибно-негативних результатів Ускладнення Результативність діагностики Результативність лікування Спосіб ведення хворих Спосіб, що заявляється Спосіб-прототип (21 хворий) (16 хворих) 5-12 7-25 9-16 12-25 1 (4,8 %) 2 (12,5 %) 1 (4,8 %) 3 (18,8 %) 2 (9,5 %) 4 (25,0 %) 19 (90,1 %) 11 (68,8 %) 19 (90,1 %) 12 (75,0 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - скоротити строки встановлення діагнозу на 2-20 днів, а, відповідно, й розпочати адекватне лікування; - скоротити строки перебування у стаціонарі на 3-16 днів; - скоротити кількість хибно-позитивних результатів з 12,5 % до 4,8 %; - скоротити кількість хибно-негативних результатів з 18,8 % до 4,8 %; - скоротити кількість ускладнень з 25,0 % до 9,5 %; - підвищити загальну результативність діагностики з 68,8 % до 90,1 %; - підвищити загальну результативність лікування з 75,0 % до 90,1 %. Спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, що заявляється, є безпечним, нескладним у виконанні і може бути виконаний в лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. 15 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 Спосіб ведення хворих з випітним плевритом при наявності патології сполучної тканини, який включає проведення пункції плевральної порожнини, відеоторакоскопії з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату та проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної плеври з подальшим цитологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням антибактеріальних препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу, який відрізняється тим, що у день госпіталізації хворого проводять дослідження титру антинуклеарних антитіл крові пацієнта, накладають штучний пневмоторакс об'ємом 800 мл та виконують спіральну комп'ютерну томографію, проводять біопсію вісцеральної плеври, перикарда та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, при візуальних змінах в останніх, з подальшим гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, інтраопераційну санаційну бронхоскопію та відразу після операції призначають 8 мг дексаметазону внутрішньовенно, а в післяопераційному періоді щоденно вводять у дренаж 8 мг дексаметазону та 1,0 г амікацину з інтервалом між ними у 12 годин. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5