Пристрій для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації

Реферат: Пристрій для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації містить корпус із боковим отвором та просвітом, заповненим фізіологічним розчином. Пристрій складається із одного порожнистого елемента у вигляді трубки, виконаний з медичної сталі, на одному кінці якої напаяне свердло, а на другому кінці напаяний штуцер із клапаном для під'єднання до апарата Вальдмана та повідець для фіксації пристрою в інструменті для свердління. UA 117938 U (12) UA 117938 U UA 117938 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургії, травматології та судинної хірургії, і призначена для вимірювання внутрішньокісткового тиску (ВКТ) у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації (РОТ) при лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок. Існують різні методи вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та виконання реваскуляризаційної остеотрепанації. Одним із найпоширеніших методів непрямої реваскуляризації є реваскуляризаційна остеотрепанація великогомілкової кістки, яка виконується з метою декомпресії кістково-мозкового каналу [3, 6]. Для виконання даної маніпуляції використовується спосіб, запропонований Ф.Н. Зусмановичем, який полягає у використанні звичайного свердла з медичної сталі та нанесення у 4-5 місцях по латеральній та медіальний поверхні великогомілкової кістки 3-4 перфоративних отворів діаметром від 3 до 5 мм. Визначення внутрішньокісткового тиску великогомілкової кістки є одним із прогностичних критеріїв ефективності РОТ. Найбільш близьким аналогом до запропонованого пристрою є "Игла для измерения внутрикостного давления" [5], що являє собою голку з просвітом та канюлею, яка заповнюється стерильним розчином та під'єднується до апарата Вальдмана. Голка має боковий отвір, запаяний гострий кінець і мандрен із наскрізним каналом, який оснащений канюлею і розміщений у просвіті з можливістю повного перекриття бокового отвору. Однак, пристрій має декілька суттєвих недоліків: 1. Складність перфорувати голкою окістя та кіркову кісткову тканину великогомілкової кістки. 2. Наявність декількох компонентів пристрою (голка, мандрен), які різняться діаметром, що суттєво впливає на точність вимірювання внутрішньокісткового тиску при маніпуляціях кожним із них, особливо в момент під'єднання до апарату Вальдмана. 3. Непридатна для одночасного вимірювання внутрішньокісткового тиску та виконання реваскуляризаційної остеотрепанації. Задача корисної моделі полягає у розробці пристрою, який може одночасно вимірювати внутрішньокістковий тиск у великогомілкової кістки та виконувати реваскуляризаційну остеотрепанацію при хронічній ішемії нижніх кінцівок. Поставлена задача вирішується тим, що пристрій для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації, що містить корпус із боковим отвором та просвітом, заповненим фізіологічним розчином, згідно з корисною моделлю, що складається із одного порожнистого елементу у вигляді трубки з медичної сталі на одному кінці якої напаяне свердло, а на другому кінці напаяно штуцер із клапаном для під'єднання до апарата Вальдмана та повідець для фіксації пристрою в інструменті для свердління, і одночасно вимірюють внутрішньокістковий тиск у великогомілковій кістці та виконують реваскуляризаційну остеотрепанацію. Опис запропонованого пристрою На Фіг. 1 (а, б) представлений загальний вигляд пристрою. Фіг. 2 представляє схематичне зображення пристрою для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації у вигляді голки із просвітом: 1 - довжина пристрою – 100 мм; 2 - довжина свердла - 10 мм; 3 - діаметр свердла - 3,5 мм; 4 - боковий отвір трубчастої частини пристрою, діаметр - 3 мм; 5 - внутрішній канал трубчастої частини пристрою, діаметр 3 мм; 6 - діаметр трубчастої частини пристрою - 4 мм; 7 - клапан; 8 - штуцер, діаметр - 3 мм; 9 повідець (лапка) для фіксації пристрою в інструменті для свердління. Пристрій працює наступним чином: перед застосуванням проводять стерилізацію пристрою; під час застосування інтраопераційно до штуцера під'єднують 5-10 мл шприц за допомогою якого заповнюється просвіт пристрою фізіологічним розчином із гепарином. Після повного заповнення внутрішнього просвіту пристрою рідиною, перекривають клапан в ділянці штуцера. Після розрізу шкіри на внутрішній поверхні проксимальної частини великогомілкової кістки свердлять окістя та кіркову кісткову тканинну до моменту перфорації трубчатої кістки. Далі дриль від'єднують, а до штуцера приєднують апарат Вальдмана. Переконавшись у повній герметизації, відкривають клапан пристрою та вимірюють внутрішньокістковий тиск. Застосування запропонованого пристрою дає можливість за допомогою одного інструмента одномоментно виконувати вимірювання внутрішньокісткового тиску та проведення РОТ великогомілкової кістки при хронічній ішемії нижніх кінцівок. Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок, з вираженими клінічними проявами, поширені у 2-3 %, а у віці понад 60 років - у 5-7,5 % населення земної кулі, більшість (64,397,2 %) - особи чоловічої статі [4]. У 15-77,8 % пацієнтів із оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок розвивається критична ішемія [8]. Критична ішемія нижніх кінцівок є основним показанням до первинної реконструктивної операції, оскільки лише відновлення магістрального 1 UA 117938 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 кровоплину може зберегти кінцівку та покращити якість життя пацієнтів [3, 9]. Але у 17-45 % хворих із критичною ішемією, внаслідок ураження дистального судинного русла, немає умов до виконання реконструкційних операцій, що обумовлює високу частоту первинної ампутації кінцівки - до 25-70 % [11, 12]. В умовах вичерпаних можливостей артеріальних реконструкцій, з метою збереження кінцівки, є прямі показання для виконання непрямих методів реваскуляризації [6, 9]. Ще у 70 роках минулого століття було доведено, що кістковий мозок є могутнім рецепторним полем, подразнення якого викликає характерні зміни артеріального тиску [10]. Встановлено, що подразнення кісткового мозку викликає розширення судин кінцівки та помірне звуження судин інших ділянок. Причому нерідко спостерігається рефлекс Ловена - таке ж розширення судин на протилежній кінцівці [2]. Внутрішньокістковий тиск є надзвичайно чутливим показником стану гемо динаміки кістки [2]. У здорових осіб внутрішньокістковий тиск у трубчатих кістках підвищується рівномірно і поступово від 30 до 100 мм. вод. ст. протягом 30-35 хв. та в середньому становить 65 мм. вод. ст. [2]. При вивченні залежності внутрішньокісткового тиску від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок було встановлено, що починаючи з II А стадії хронічної ішемії спостерігається незначне підвищення внутрішньокісткового тиску та його прогресуюче збільшення у II Б та III А стадіях. У стадії III Б наступає його різке зниження [2, 7]. По теорії П. Кромпехера, у відповідь на травму кістки відбувається викид з кісткового мозку стовбурових, недиференційованих клітин, що створюють між кінцями уламків мережу дрібних судин, без характерної ідентифікації. Ці судини містять велику кількість крові, необхідної для повноцінного здійснення процесу репаративної регенерації. Поступово клітини цих судин трансформуються у фібробласти, потім в остеобласти, кінці кісткових відламків зростаються, і притік крові до місця перелому починає зменшуватися [13]. Проведені дослідження дозволили теоретично і експериментально обґрунтувати використання реакції реґіонарного кровообігу на травму для створення локальної стійкої артеріальної гіперемії, яка могла б компенсувати хронічну ішемію кінцівки, причиною якої є облітеруючі захворювання артерій [2]. В процесі лікування пацієнтів з облітеруючими захворюваннями при створенні дистракційного регенерату кістки швидкість реґіонарного кровоплину збільшується на 70 % в порівнянні з початковою та залишається підвищеною при II б стадії ішемії протягом 6 місяців, при III А стадії - протягом року, при III Б стадії - протягом 16 місяців [4]. У віддалені терміни позитивна динаміка показників мікроциркуляції спостерігається у 70 % хворих з II Б стадією захворювання протягом 6 місяців, при III Б стадії - протягом року і при III Б стадії протягом 16 місяців [15]. Однак, на сьогодні немає єдиною думки щодо періоду виконання РОТ залежно від стадії захворювання [7]. Одні автори рекомендують виконувати РОТ тільки при важкій критичній ішемії кінцівки, тобто фактично як "операцію відчаю" [14]. Інші пропонують використовувати цей спосіб як попереднє втручання, стимулюючи колатеральний кровотік, через 10-12 тижнів після якого слід виконати реконструктивну операцію на судинах або малу ампутацію [1, 3]. Ідея пролонгованої травми кісткової тканини була реалізована в запропонованому Ф.Н. Зусмановичем та співавторами способі лікування хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок, що отримав назву реваскуляризаційна остеотрепанація [8]. Існує багато публікацій з приводу РОТ та кортикотомії великогомілкової кістки. Однак, дані про їх ефективність дуже різняться. Ефективність РОТ при критичній ішемії нижніх кінцівок за даними різних авторів становить від 35-37 % до 70-85 % [2, 4]. Таку різницю можна пояснити як малою кількістю спостережень, так і відсутністю чітких критеріїв доцільності застосування цього операційного втручання залежно від рівня оклюзії та ступеня артеріальної недостатності, характеру основного захворювання, віку пацієнта. Не до кінця зрозумілі й механізми ефекту РОТ. Існують дві основні теорії впливу РОТ на периферичну гемодинаміку ішемізованої кінцівки: декомпресія кісткового каналу та субпорогове подразнення нервових закінчень кісткової тканини [6, 10]. У кожної теорії є свої прихильники та опоненти. Однак, жодна з існуючих теорій не задовольняє повною мірою всіх дослідників, які займаються вивченням ефективності РОТ. Приклад У відділенні судинної хірургії ЗОКЛ, м. Ужгород за допомогою запропонованого пристрою виконано вимірювання внутрішньокісткового тиску з одночасною РОТ у 10 пацієнтів із III стадією критичної ішемії нижніх кінцівок. Суть способу реваскуляризаційної трепанації полягає у збільшенні кровоплину в кінцівці шляхом нанесення перфораційних отворів в трубчатих кістках ураженої кінцівки. Операцію виконували під спинномозковою анестезією в положенні хворого на спині. З латеральної та медіальної сторін гомілки, відступаючи на 1 см від переднього краю великогомілкової кістки 2 UA 117938 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 виконували 5 паралельних розрізів довжиною 3-4 см. При цьому доступи з двох сторін чергувались, для того, щоб охопити всю кістку з мінімальної довжини розрізів. Для РОТ використовували запропонований пристрій. Під час свердління першого отвору вимірювали внутрішньокістковий тиск. Отриманий показник був одним із прогностичних критеріїв ефективності РОТ. Далі виконували 15-25 трепанаційних отворів, по 3-4 в кожній рані з інтервалом по 1 см між отворами (Фіг. 3). При оцінці віддалених результатів ефективність РОТ була виявлена у пацієнтів із підвищеним внутрішньокістковим тиском більше 80 мм. вод. ст. Позитивні результати реваскуляризаційної остеотрепанації пов'язані з покращенням відпливу крові як за рахунок покращення колатерального кровоплину, так і за рахунок дренажу інтерстиціальної рідини через кістково-мозковий канал після його декомпресії. Важливим етапом при встановленні показів до виконання РОТ є визначення рівня внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці. При підвищенні його більше 80 мм. вод. ст. у пацієнтів із хронічною ішемією нижніх кінцівок можливо спрогнозувати позитивний ефект реваскуляризаційної остеотрепанації. Таким чином, застосування при хронічній ішемії нижніх кінцівок запропонованого пристрою для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації дозволить визначити доцільність виконання операції та спрогнозувати віддалені результати. Пристрій може використовуватись тільки в стаціонарних умовах. Джерела інформації: 1. Венгер І.К. Непрямі реваскуляризуючі операції в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок / Венгер І.К., Гощинський П.В., Крицький І.О. // Шпит. хірургія. - 2005. - № 2. - с. 32-36. 2. Гервазиев В.Б., Перфильев А.П. Внутрикостное давление у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Клинич. хирургия. - 1973. - N 6. - С. 73-75. 3. Дрюк Н.Ф., Самсонов А.В., Киримов В.И., Полищук Ю.Э. Непрямые методы реваскуляризации при хронической критической ишемии конечностей как альтернатива ампутации // Хірургія України. - 2002. - № 3. - С. 48-49. 4. Кательницкий И.И., возможности реконструкции и восстановления артерий голени при критической ишемии у больных с атеросклеротическим поражением нижних конечностей / И.И. Кательницкий, A.M. Мурадов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 1-2. с. 118-124. 5. Игла для измерения внутрикостного давления: пат. 2253357 RU: МПК А61В5/03, А61В17/34/ Воронин Н.И., Емец А.Н., Дудариков С.А. - № 2004103120/14. - заявл. 03.02.2004; опуб. 10.06.2005. - Прототип. 6. Криворучко І.А. Результати лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок / І.А. Криворучко, С. К.Т. Гоні, І.М. Лодяна // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина".-2014. - Вип. 1 (49). - С 115-117. 7. Обґрунтування непрямих способів реваскуляризації нижніх кінцівок при хронічній артеріальній ішемії/ Корсак В.В., Русин В.В., Горленко Ф.В., Лангазо О.В., Машура В.В.// ВІСНИК ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія" Актуальні проблеми сучасної медицини.2015. - Том 15, Випуск 1(49). - с. 124-129. 8. Пиптюк О.В. Непряма реваскуляризація в комплексному лікуванні хворих з облітерацією дистального артеріального русла / Пиптюк О.В., Сабадош Р.В., Пиптюк В.О. II Практична медицина.-2008. - Т. 14, № 5. - с 194-197. 9. Піти О.І. Вибір методу реваскуляризації у хворих за критичної ішемії нижніх кінцівок / О.І. Пітик, В.А. Прасол, В.В. Бойко // Клінічна хірургія. - 2013. - № 4. - С. 48-51. 10. Прогнозирование исхода инфраингвинальной реваскуляризации конечности при критической ишемии по данным транскутанной оксигенометрии / Миминошвили О.И., Пшеничный В.Н., Родин Ю.В., Веселый В.Я., Быстрова Ю.В., Ковальчук А.О. // Новости хирургии том - 2013. - Т. 21, № 5 - с. 45-49. 11. Русин B.I. Хірургічне лікування дистальних форм атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок / Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М. // Практична медицина.-2008. - Т. 14, № 5. - с. 210-213. 12. Староверов И.Н., сравнительная характеристика прямых и непрямых реваскуляризаций при повторных окклюзиях бедренно-подколенного артериального сегмента /И.Н. Староверов, О.М. Лончакова, Ю.В.Червяков// Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2014. - Т. 9, № 4. - С. 11-16. 3 UA 117938 U 5 10 15 13. Guerin C.L. Bone-marrow-derived very small embryonic-like stem cells in patients with critical leg ischemia: evidence of vasculogenic potential. / C.L. Guerin, X. Loyer, J. Vilar // Thromb Haemost. 2015. - № 22 (5). - P. 113. 14. Excimer laser recanalization of femoropopliteal lesions and 1-year patency: results of the CELLO registry / R.M. Dave, R. Patlola, K. Kollmeyer [et al.] // J Endovasc Ther.-2009. - № 16. - P. 665-675. 15. Predictors of failure and success of tibial interventions for critical limb ischemia / N. Fernandez, R. McEnaney, L.K. Marone [et al.] // J. Vase. Surg.-2010. - № 52 (4). - P. 834-842. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Пристрій для вимірювання внутрішньокісткового тиску у великогомілковій кістці та реваскуляризаційної остеотрепанації, що містить корпус із боковим отвором та просвітом, заповненим фізіологічним розчином, який відрізняється тим, що складається із одного порожнистого елемента, виконаного у вигляді трубки з медичної сталі, на одному кінці якої напаяне свердло, а на другому кінці напаяний штуцер із клапаном для під'єднання до апарата Вальдмана та повідець для фіксації пристрою в інструменті для свердління. 4 UA 117938 U Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5