Спосіб ранньої діагностики і лікування актинічного кератозу

Реферат: Спосіб ранньої діагностики і лікування актинічного кератозу включає обстеження пацієнтів із застосуванням дерматоскопічного дослідження та вибору методики лікування. При розмірах пухлини більше 1,5 см і локалізації її на волосистій частині голови або кінцівках застосовують висічення пухлини хірургічним шляхом в межах здорової шкіри, відступивши на 2-3 мм від краю новоутворення, з наступною пластикою або без неї. При розмірах пухлини до 1,5 см показано використання радіохірургічного метода висічення пухлини. UA 118551 U (12) UA 118551 U UA 118551 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема до дерматовенерології, хірургії та онкології, і може бути використана для лікування хворих на актинічний кератоз з метою ранньої діагностики перед онкологічної патології шкіри, підвищення ефективності профілактики плоскоклітинного раку шкіри лікарями загальної практики - сімейної медицини, терапевтів дільничних, дерматовенерологів, онкологів, хірургів та іншого медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з актинічним кератозом. Актинічний кератоз (АК) - індуковане ультрафіолетовим опроміненням (УФО) ураження шкіри, яке може прогресувати в інвазивний плоскоклітинний рак шкіри (ПКРШ). Розповсюдженість та захворюваність АК у країнах світу варіює в залежності від типу шкіри, віку та статі хворих. Так, наприклад, у 60 % австралійців у віці до 40 років реєструється по одній локалізації АК (Frost С. et al., 2000). Серед жителів Великобританії у віці 60 років та старші близько 23 % осіб мають АК (Lober В.A. et al., 2000). Розповсюдженість АК серед населення США в середньому без врахування віку та статі хворих становить близько 6,5 %. При цьому серед чоловіків у віці від 65 років до 74 років, поширеність АК в зонах з високим і низьким впливом сонячного світла становить 55 і 19 % відповідно (Heaphy M.R. et al., 2000). Дослідження показали, що відносний ризик розвитку ПКРШ збільшується пропорційно кількості вогнищ АК з 1 % (при наявності у пацієнта до 5 вогнищ) до 20 % при множинному ураженні (більше 20 вогнищ) (Czarnecki D. et al., 2002). Опубліковані результати спостереження за пацієнтами з АК протягом року свідчать про варіювання показника прогресії від 0,025 % до 20 % в рік на 1 вогнище ураження (Salasche S.J., 2000). Більш тривале спостереження засвідчило ризик прогресування АК 0,60 % протягом 1 року і 2,57 % протягом 4-х років спостереження (Criscione V.D. et al., 2009). Таким чином, своєчасне виявлення та лікування АК буде сприяти зменшенню випадків плоскоклітинного раку шкіри (ПКРШ) та зниженню рівня смертності від цієї онкологічної патології. Відомо спосіб лікування актинічного кератозу, що полягає в місцевому нанесенні на ділянку ураження актинічним кератозом двічі на тиждень протягом приблизно 8 тижнів препарату, що містить 2-метил-1-(2-метилпропіл)-1H-імідазо[4,5-с][1,5]нафтиридину-4-амін, в кількості 0,3 мас. % від загальної ваги препарату [RU № 2007137960 А, А61K 31/4745, 2009]. Такий спосіб є медикаментозним. Однак вказаний спосіб не зменшує появу нових поразок АК, а також не знижує частоту трансформації в плоскоклітинний рак шкіри. Найближчим до корисної моделі, що заявляється, є спосіб діагностики і лікування актинічного кератозу, згідно з яким виявляють вогнища захворювання з подальшим проведенням їх УЗ-дослідження і аналізу дерми. При наявності в дермі гіпоехогенної зони, що займає від 5 до 30 % всієї товщини дерми, проводять аплікації рідким азотом з текстильним наконечником. При виявленні гіпоехогенної зони, що займає від 30 до 70 % всієї товщини дерми, проводять аплікації рідким азотом з мідним наконечником або фотодинамічну терапію з аплікаційними нанесенням фотосенсибілізатора. При виявленні гіпоехогенної зони займає від 70 % до всієї товщини дерми, проводять фотодинамічну терапію з аплікаційними нанесенням фотосенсибілізатора [RU № 2495638 С1, А61В 8/08, A61N 5/067, А61K 47/16, А61Р 17/00, 2013]. Зазначений спосіб дозволяє вибирати спосіб лікування аплікаціями рідким азотом, але не передбачає ранньої діагностики актинічного кератозу, тому лікування є недостатньо ефективним. Крім того, вказаний спосіб не зменшує число вогнищ АК і появу нових поразок, а також не знижує частоту трансформації в плоскоклітинний рак шкіри. В основу корисної моделі поставлена задача своєчасного виявлення та лікування актинічного кератозу для зменшення випадків плоскоклітинного раку шкіри і зниження рівня смертності від цієї онкологічної патології та підвищення ефективності лікування. Поставлена задача вирішується тим, що в способі ранньої діагностики і лікування актинічного кератозу, що включає обстеження пацієнтів із застосуванням дерматоскопічного дослідження та вибору методики лікування, згідно з корисною моделлю, при розмірах пухлини більше 1,5 см і локалізації її на волосистій частині голови або кінцівках застосовують висічення пухлини хірургічним шляхом у межах здорової шкіри, відступивши на 2-3 мм від краю новоутворення з наступною пластикою або без неї, а при розмірах пухлини до 1,5 см показано використання радіохірургічного метода висічення пухлини. Спосіб, що заявляється, дозволив своєчасно виявляти та лікувати актинічний кератоз, що зменшує випадки ПКРШ, і підвищити ефективність лікування. Запровадження даного способу надання медичної допомоги хворим на АК дозволило підвищити виявлення онкологічної патології шкіри в 3,7 разу. Паралельно онкологічна патологія шкіри у вигляді ПКРШ знизилася в 1,6 разу. 1 UA 118551 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб, що заявляється, включає обстеження пацієнтів із застосуванням дерматоскопічного дослідження та вибору методики лікування. При розмірах пухлини більше 1,5 см і локалізації її на волосистій частині голови або кінцівках застосовують висічення пухлини хірургічним шляхом у межах здорової шкіри, відступивши на 2-3 мм від краю новоутворення з наступною пластикою або без неї. При розмірах пухлини до 1,5 см показано використання радіохірургічного метода висічення пухлини. На основі способу, що заявляється розроблено і впроваджено локальний протокол надання медичної допомоги хворим на актинічний кератоз. Вказаний спосіб і положення локального протоколу надання медичної допомоги хворим на АК передбачають організаційні заходи надання медичної допомоги, розподіл компетенцій між лікарями первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги. Організаційні заходи надання медичної допомоги включають: розробку та впровадження на основі вказаного способу локального протоколу, організацію та проведення заходів щодо підвищення поінформованості лікарів з сучасних аспектів надання медичної допомоги пацієнтам з АК, навчання навичок комунікації та спостереження за пацієнтами, хворими на АК. Передбачається, що основний обсяг заходів надання медичної допомоги пацієнтам з АК надається лікарями мультидисциплінарної групи з раку шкіри (надалі МДГ). Лікарі первинної медичної ланки, дерматологи проводять профілактичні медичні огляди з метою виявлення факторів ризику розвитку АК та виявлення ранніх клінічних ознак АК, сприяють виконанню рекомендацій спеціалістів під час лікування. Виявлені пацієнти з підозрою на АК направляються на консультацію до лікаря дерматолога-онколога, який входить до МДГ, та проходять додаткове обстеження в підрозділах Центру з метою верифікації діагнозу. Пацієнти з АК підлягають динамічному спостереженню у дільничного дерматолога. До необхідних дій лікаря первинного рівня медичної допомоги належать: 1) взаємодія з дільничним дерматологом, сприяння огляду пацієнтів з АК дерматологом, обмін медичною інформацією про стан хворих; 2) під час обстеження та лікування хворого з АК сприяння виконанню пацієнтом всіх рекомендацій дерматолога-онколога та інших спеціалістів; 3) надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини; 4) надання рекомендації щодо способу життя, режиму перебування на сонці; 5) організація динамічного спостереження та обстеження категорії пацієнтів з високим ризиком розвитку АК. До необхідних дій лікаря вторинного рівня медичної допомоги відносяться: 1) обстеження пацієнтів з підозрою на АК, обґрунтування вибору методики лікування, патогістологічне підтвердження діагнозу; 2) при частому рецидивуванні хвороби пацієнтам з АК проводиться додаткове обстеження та консультування у онколога МДГ, або пацієнт направляється до спеціалізованого лікувального закладу; 3) організація дільничним дерматологом динамічного спостереження; 4) надання інформації пацієнтам з АК щодо необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини; 5) надання рекомендацій щодо способу життя, режиму перебування на сонці, застосування фото захисних засобів для шкіри. Локальний протокол надання медичної допомоги хворим на АК повинен включати додатки: перелік ознак та симптомів, які можуть свідчити про АК; основні фактори ризику розвитку АК; перелік обов'язкового обстеження пацієнта з підозрою на АК; обсяг медичного втручання; верифікація діагнозу, гістологічне дослідження; покази для направлення пацієнтів з АК до спеціалізованих медичних закладів; план динамічного (диспансерного) спостереження хворих на АК; рекомендації пацієнтам з груп ризику. Контроль якості надання медичної допомоги хворим на АК пропонується здійснювати шляхом визначення наступних індикаторів якості: 1. Наявність у медичному закладі Локального протоколу надання медичної допомоги хворим на АК (бажаний рівень значення індикатора - 100 %). 2. Відсоток пацієнтів з АК, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду (бажаний рівень значення індикатора - 100 %). 3. Відсоток випадків АК, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтверджено морфологічно (бажаний рівень значення індикатора - 100 %). Перелік обов'язкового обстеження пацієнта з підозрою на АК: 2 UA 118551 U 5 10 15 20 25 30 35 40 1. Збір анамнезу, включаючи тривалість захворювання, симптоми захворювання та їх розвиток; терапію, яка проводилась на догоспітальному етапі з моменту початку захворювання; перенесені захворювання, оперативні втручання, попереднє специфічне лікування. 2. Фізикальне обстеження (приділити особливу увагу огляду шкіри та слизових оболонок, пальпації периферійних лімфатичних вузлів, опису новоутворення). 3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові та сечі. 4. Інструментальні дослідження: Дерматоскопія (з детальним описом) 5. При підозрі на АК слизової оболонки червоної облямівки губ - консультація стоматолога. Згідно локального протоколу надання медичної допомоги хворим на АК виявляють ознаки та симптоми, які можуть свідчити про АК, а саме: - наявність на відкритих ділянках шкіри грубих/лускатих плям або папул кольору шкіри/блідорожевих/пігментованих. - будь-яка пляма/бляшка рожевого/застійно-рожевого/рожево-бежевого кольору на шкірі обличчя/волосистої частини голови/кистях, які періодично вкриваються лусочками/кірочками/ гіперкератотичними нашаруваннями (рогом) та супроводжуються свербежем/печією/підвищеною чутливістю на дотик. - поява декількох утворень, які поступово збільшується/зливаються, не мають чітких контурів, періодично запалюються. - будь-яке нове стійке ураження шкіри, особливо, якщо воно поступово розростається, вкривається лусочками/ кірочками, також випадки невизначеного діагнозу. Крім того, визначаються основні фактори ризику розвитку АК, тобто: - Світла шкіра, світле волосся і світлі очі - Фототипи шкіри І-ІІ - Тяжкі сонячні опіки у дитинстві - Штучна засмага - Тривала праця на відкритому повітрі - ПУВА-терапія (з англ. Psoralen+UltraViolet А, лікування за допомогою довгохвильового ультрафіолетового опромінення та псораленів) - Тривала імуносупресивна терапія, особливо після трансплантації органів - Наявність доброякісних новоутворень шкіри немеланоцитарного походження. Своєчасність ранньої діагностики АК в значній мірі залежить також від адекватної диференціальної діагностики. З патологічних процесів шкіри, які найчастіше симулюють АК, можна перерахувати наступні: 1. Доброякісні пухлини шкіри: сонячне лентіго. 3. Передракові пухлини епідермісу: себорейний кератоз, хвороба Боуена. 4. Злоякісні пухлини шкіри: плоскоклітинний рак шкіри, базаліома, бовеноїдний папульоз, хвороба Педжета. 5. Дерматовенерологічні захворювання: екзема, псоріаз, хейліт. У таблиці 1 представлений опис патологічних станів, що вимагають диференціальної діагностики з АК. Утворення, що вимагають диференціального діагнозу з ІЕРШ: 3 UA 118551 U Таблиця 1 Утворення Сонячне лентіго Себорейний кератоз Хвороба Боуена Плоскоклітинний рак шкіри Базаліома Хейліт Псоріаз Екзема Порокератоз Дискоїдний червоний вовчак Опис Чітко окреслені бежеві, світло-коричневі, коричневі плями. При сонячному лентіго плями зустрічаються переважно на ділянках шкіри, що піддаються дії сонця (обличчя і дорсальна поверхня кистей рук). В початковій стадії утворення представлені мілкими плямами (0,2-0,3 см) або сухими пласкими папулами (0,4-0,6 см), рожевого чи жовтого кольору, з воскоподібною або бородавчастою поверхнею. 3 часом колір змінюється на коричневий або чорний, а на поверхні з'являються себорейні кірочки, що легко знімаються або ущільнюються до формування щільних кірок з розтріскуванням. Утворення дуже часто мають рогові кисти (комедоноподібні перлини кератину) у вигляді біложовтих чи чорних рогових пробок. Обриси вогнищ можуть бути нечіткими, діаметр вогнищ також варіює (від декількох міліметрів до десятків сантиметрів).Представлена чітко контурованою бляшкою (вогнища можуть бути множинними), неправильної або округлої форми, різного розміру, частіше рожево-червоного кольору із шорсткою поверхнею вкритою кірочками і/або лусочками. Особливістю вогнищ є нерівномірність периферичного росту, наявність зони атрофії, гіперкератозу. В 2 % випадків зустрічається пігментна форма ХБ На початкових етапах розвитку ПКРШ може нагадувати за зовнішнім виглядом БКРШ, але швидше розвивається і збільшується в розмірах. Колір вузлових утворень не відрізняється від звичайної шкіри, вкрай рідко колір вузла може бути темно-червоним або коричневим. Пальпаторно вузол щільний, на поверхні покритий кірочками і роговими пластинами, часто кровоточить. Як правило, шкіра навколо пухлини не змінена. Важко відрізнити ІЕРШ від поверхневої форми базаліоми, особливо представленої великою бляшкою, на поверхні якої є серозно-коркові нашарування. На відміну від неї, вогнище при ІЕРШ має нерівні обриси і строкату картину (ділянки рубцевої атрофії, гіперкератозу, ерозійновиразкові зміни) без вузликових елементів, що формують валикоподібний край. Суха форма ексфоліативного хейліту характеризується наявністю смуги тонких лусочок на межі червоної облямівки і слизової оболонки. Лусочки прозорі, схожі на пластини, щільно прикріплені в центрі і відстають по периферії. На місці зняття лусочок через декілька днів з'являються нові. Ексудативна форма ексфоліативного хейліту характеризується утворенням на гіперемованій набряклій червоній облямівці частини нижньої губи, рідше обох, нашарувань вологих кірок і лусочок сіро-жовтого або жовто-коричневого кольору. Псоріаз майже ніколи не представлений єдиним осередком. Крім того, псоріатичні елементи характеризуються тріадою симптомів: стеариновою плямою, термінальною плівкою, точковою кровотечею. Симетрична локалізація або множинні вогнища поразки, наявність везикуляції в межах вогнищ; при екземі відсутній характерний для хвороби Боуена піднятий край і рубцева атрофія на поверхні бляшок. Зазвичай виникає від одного до декількох десятків кільцеподібних пігментних плям з трохи піднятим периферійним краєм, що розвиваються переважно на дистальних розгинальних поверхнях ніг і рук. Атрофічний тип сонячного кератозу може нагадувати червоний вовчак, що також супроводжується атрофією епідермісу. Хоча червоний вовчак проявляється вакуолізацією, а сонячний кератоз - атипією клітин базального шару. 4 UA 118551 U 5 10 15 20 25 На основі диференціального діагнозу з ІЕРШ визначають: перелік ознак та симптомів, які можуть свідчити про АК; основні фактори ризику розвитку АК; перелік обов'язкового обстеження пацієнта з підозрою на АК; обсяг медичного втручання; верифікація діагнозу, гістологічне дослідження; покази для направлення пацієнтів з АК до спеціалізованих медичних закладів; план динамічного (диспансерного) спостереження хворих на АК; рекомендації пацієнтам з груп ризику. Серед прикріпленого контингенту Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами (надалі ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС) за період з вересня 2015 року по травень 2016 року (9 міс.) зареєстровано 37 випадків АК, серед яких - 22 чоловіки (59,5 %) та 15 жінок (40,5 %). Середній вік хворих 73,2±1,4 року. Виявлено при профілактичних медичних оглядах та інших видах профілактичної роботи 83,8 % хворих, при самозверненні - 16,2 %. Морфологічне підтвердження в 100 % випадків. Множинні випадки АК склали 18,9 % (7 хворих). За аналогічний період серед прикріпленого контингенту ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС виявлено лише 5 хворих на ПКРШ. Співвідношення хворих на ПКРШ та АК склало 1:7,4. За період з вересня 2014 року по травень 2015 року серед прикріпленого контингенту Центру виявлено лише 10 хворих на АК та 8 хворих на ПКРШ. Співвідношення хворих на ПКРШ та АК склало 1:1,25. Порівнюючи вище зазначені показники, необхідно відмітити, що запровадження способу ранньої діагностики і лікування АК і на його основі локального протоколу надання медичної допомоги хворим на АК дозволило підвищити виявлення перед онкологічної патології шкіри в 3,7 разу. Паралельно онкологічна патологія шкіри у вигляді ПКРШ знизилася в 1,6 разу. Таким чином, розроблений та запроваджений Локальний протокол надання медичної допомоги хворим на АК дозволив покращити ранню діагностику онкологічної патології шкіри та підвищити ефективність профілактики ПКРШ. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб ранньої діагностики і лікування актинічного кератозу, що включає обстеження пацієнтів із застосуванням дерматоскопічного дослідження та вибору методики лікування, який відрізняється тим, що при розмірах пухлини більше 1,5 см і локалізації її на волосистій частині голови або кінцівках застосовують висічення пухлини хірургічним шляхом в межах здорової шкіри, відступивши на 2-3 мм від краю новоутворення, з наступною пластикою або без неї, а при розмірах пухлини до 1,5 см показано використання радіохірургічного метода висічення пухлини. 35 Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5