Спосіб забезпечення ефективного гемостазу у хворих на гемофілію а при проведенні оперативних втручань

Реферат: Спосіб забезпечення ефективного гемостазу у хворих на гемофілію А при проведенні оперативних втручань шляхом проведення замісної терапії препаратами концентрату фактора VIII. Для планування гемостатичної терапії проводиться попередній аналіз даних фармакокінетики препарату фактора VIII протягом 72 годин після введення з урахуванням характеру стану коморбідності пацієнта, встановлюється тип споживання введеного фактора та проводять корекцію дози препарату на основі запропонованих формул перерахунку: при дефіцитному типу споживання фактора дозу препарату перед оперативним втручанням розраховують за формулою: D=m·((OA+(OA-Сmах))·0,5, при профіцитному типі споживання дозу розраховують за формулою: D=m·((OA-(Cmax-ОА))·0,5; де D - необхідна доза, m - маса тіла пацієнта, ОА - очікувана активність - 100 МО/дл, Сmах - активність фактора VIII у період «0,5 год.±2 хв», 0,5 - спеціальний перерахунковий коефіцієнт для фактора VIII, частота введень препарату при відсутності значної крововтрати корегується у відповідності до активності фактора VIII у період його напіврозпаду. UA 120457 U (12) UA 120457 U UA 120457 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонована корисна модель - спосіб забезпечення ефективного гемостазу у хворих на гемофілію "А" при проведенні оперативних втручань належить до галузі медицини і може бути використана у гематології, хірургії, травматології, стоматології. Проведення оперативних втручань у хворих на гемофілію "А" виконуються на тлі адекватної замісної терапії препаратами факторів VIII з метою забезпечення ефективного гемостазу під час операції та у післяоперційному періоді. Розрахунок достатньої дози препарату фактора VIII ґрунтується на сучасних лабораторних дослідженнях активності дефіцитного фактора у пацієнта. Але не завжди вдається досягти повної корекції гемостазу, що призводить до розвитку кровотеч під час хірургічного втручання та/або в післяопераційний період [1]. Найближчими аналогами даного способу є: 1. Рекомендації щодо комплексних програм забезпечення гемостазу при хірургічних втручаннях у хворих на гемофілію та хворобу Віллебранда [2]. Наявний спосіб проведення гемостатичної терапії базується на розрахунку дози препарату фактора VIII з урахуванням ступеня тяжкості захворювання та обсягу і травматичності запланованого хірургічного втручання. Недоліком даного способу є відсутність точного розрахунку дози препарату фактора, тому що не проводиться аналіз впливу супутньої патології пацієнта, а також не враховуються особливості індивідуального споживання фактора. 2. Протокол лікування гемофілії [3]. Протокол передбачає забезпечення гемостазу на ґрунті вивчення ефективності препарату за допомогою корекційних проб. Перед початком хірургічного втручання рекомендується підвищувати активність дефіцитного фактора VIII до 100 МО/дл для відновлення сталого гемостатичного потенціалу крові пацієнта. Даний спосіб розрахунку дозі фактора VIII є більш точним, однак відсутність даних фармакокінетики препарату за тривалий час, не дає можливості досягти оптимальних доз дефіцитного фактора, що може призвести до важких кровотеч. В основу корисної моделі поставлена задача забезпечення достатнього рівня активності дефіцитного фактора для підвищення ефективності гемостатичної терапії під час проведення хірургічного втручання. Поставлена задача вирішується шляхом встановлення типу відповіді на інфузію екзогенного фактора зсідання крові пацієнтам із гемофілію "А" перед проведенням оперативного втручання. Виконують фармакокінетичне дослідження протягом 72 години після застосування препаратів непролонгованої дії. Проводять повний обсяг обстеження пацієнта для вивчення характеру супутньої патології. Згідно з проведеними дослідженнями, розповсюдженість коморбідних станів у хворих на гемофілію важкого перебігу, є вкрай високою. Встановлено три типи відповіді на препарати факторів зсідання в залежності від супутньої патології. При коморбідних станах з переважанням печінкової патології має місце дефіцитний тип відповіді, коли реальна активність фактора VIII після введення менша розрахункової. При серцево-судинних захворюваннях навпаки, активність фактора в плазмі перевищує розрахункову - профіцитний тип відповіді. При патології нирок, як правило, максимальна активність фактора в плазмі крові відповідає розрахунковій. Для забезпечення ефективної гемостатичної терапії при проведенні оперативних втручань проводять повне клініко-інструментальне дослідження пацієнта та додаткове проводять фармакокінетичне дослідження. Перед початком дослідження вимірюють масу тіла хворого та розраховують необхідну дозу препарату, яка повинна забезпечити активність дефіцитного фактору 100 міжнародних одиниць [МО]/дл. Визначають зміни активності фактора VIII. Періодичність досліджень наступна: до введення препарату, 0,5 год. ± 2 хв (Сmах), 2 год. ± 5 хв, 4 год. ± 10 хв, 8 год. ± 10 хв, 12 год. ± 10 хв, 24 год. ± 15 хв, 48 год. ± 15 хв, 72 год. ± 15 хв. Активність фактора VIII у період "0,5 год. ± 2 хв" приймаємо як максимальну - Сmах. У період "до введення препарату" проводять забір крові для біохімічного дослідження та визначення параметрів скринінгової коагулограми (протромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час, кількість фібриногену), визначення імунного інгібітора, загальноклінічного аналізу крові. За 5-10 хвилин до забору крові у вказані проміжки часу визначають температуру тіла пацієнта, пульс, частоту дихання, артеріальний тиск. Ті ж дослідження проводять у період "72 год. ± 15 хв". Перед початком дослідження розраховують дозу для досягнення очікуваної активності 100 . . МО/дл через 0,5 год. ± 2 хв за формулою D=m ОА 0,5, де D - необхідна доза, m - маса тіла пацієнта, ОА - очікувана активність (при проведенні фармакокінетичного дослідження згідно із даною корисною моделлю ОА = 100 МО/дл), 0,5 - спеціальний перерахунковий коефіцієнт для фактору VIII. При нормальній фармакокінетичній відповіді ОА близька Сmах. - якщо Сmах (активність ф.VІІІ у період "0,5 год. ± 2 хв") менша, ніж ОА - дефіцитний тип споживання фактору, то дозу фактора перед оперативним втручанням розраховують за . . формулою D=m ((OA+(OA- Сmах)) 0,5; 1 UA 120457 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 - якщо Сmах (активність ф.VІІІ у період "0,5 год. ± 2 хв") більша, ніж ОА - профіцитний тип споживання фактору, то дозу фактора перед оперативним втручанням розраховують за . формулою D=m ((OA-(Cmax-OA)) 0,5; Ґрунтуючись на отриманих даних, роблять висновки про: - направленість модуляцій фармакокінетичних кривих, рівень та напрямок корекції дози препаратів фактора VIII перед оперативним втручанням, час введення додаткових доз для підтримки необхідного рівня активності фактора VIII, можливий вплив крововтрати на активність дефіцитного фактора. - наявність рефрактерності внаслідок впливу імунних інгібіторів; - при наявності змін показників коагулограми проводять методи неспецифічної корекції гемостазу; - характер супутньої патології; Отримані результати інтерпретують наступним чином: - у відповідності до отриманих даних змінюють дозу препаратів перед проведенням оперативного втручання: при дефіцитному типу відповіді дозу збільшують відповідно розрахунку, при профіцітному - зменшують. При нормальній фармакокінетичній відповіді корекція дози препарату не потрібна. Призначення додаткових введень препарату фактора VIII співвідносять з характеристиками фармакокінетичної кривої та рівнем крововтрати у певний часовий проміжок від введення препарату та із об'ємом введення інфузійних середовищ під час операції. В ранній післяопераційний період частота введень препарату при відсутності значної крововтрати корегується у відповідності до активності фактора VIII у період його напіврозпаду при проведенні фармакокінетичного дослідження. Тобто, якщо період напіврозпаду становить 6 годин, то періодичність введення препарату також не повинна перевищувати 6 годин. Заявлений спосіб ілюструється наступними прикладами Приклад 1 Хворий К., 25 років. Діагноз: Гемофілія, тип А, важка форма. Гемофілічна артропатія з переважним ураженням гомілковоступневих, колінних, правого кульшового, плечових та ліктьових суглобів. Хронічний гемосиновіїт, післягеморагічний остеоартроз V ступеня правого кульшового суглоба з вираженим больовим синдромом. Консолідований надвиростковий перелом правої стегнової кістки з патологічним викривленням стегнової кістки у сагітальній площині. ФНС -2. Хронічний вірусний гепатит С. Астенічний синдром. Остеопенія. Пацієнт був госпіталізований в науково-практичний центр діагностики та лікування хворих з патологією гемостазу з метою проведення планового хірургічного лікування - ендопротезування правого кульшового суглоба. Перед проведенням хірургічного втручання було проведено клініко-інструментальне обстеження пацієнта та виконувалося обстеження, відповідно до запропонованого способу. Маса тіла 50 кг. Розрахункова доза для досягнення очікуваної активності 100 МО/дл склала 2500 МО, після аналізу даних модуляцій фармакокінетики встановлений дефіцитний рівень споживання фактора, проведена корекція дози препарату фактора VIII (Сmах=80 МО/дл). Перерахунок проводився за формулою: якщо Сmах (активність ф.VIII у період "0,5 год. ± 2 хв") більша, ніж ОА, то доза фактору перед оперативним втручанням розраховують за формулою . D=m ((ОА-(Сmах-ОА)) 0,5. Таким чином, початкова доза повинна становити 3000 МО, тобто була збільшена на 500 МО. Модуляції фармакокінетичних параметрі подано на Фіг. 1. Під загальною анестезію хворому виконано хірургічне втручання - тотальне ендопротезування правого кульшового суглоба безцементним ендопротезом компанії "Lima". Загальний об'єм інфузії 1500 мл. Запланована інтраопераційна крововтрата 500 мл, реальна крововтрата 480 мл. Перебіг післяопераційного періоду - без ускладнень. Хода у хворого відновлена на 5 добу після операції. Приклад 2 Хворий Л. 40 років. Діагноз: Гемофілія, тип А, важка форма. Поліартропатія (серонегативна форма) з переважним ураженням колінного суглоба, гомілковоступневих та ліктьових суглобів. ДОА V ступеня лівого колінного суглоба, розгинально-згинальна контрактура (45-110°) з вираженим больовим синдромом. Прогресуюча порушення ходи. ФНС -3. Пацієнт був госпіталізований в науково-практичний центр діагностики та лікування хворих з патологією гемостазу з метою проведення планового хірургічного лікування - ендопротезування лівого колінного суглоба. Перед проведенням хірургічного втручання було проведено клініко-інструментальне обстеження пацієнта та виконувалося обстеження відповідно до запропонованого способу. Маса тіла 100 кг. Очікувана розрахункова доза для досягнення активності 100 МО/дл склала 5000 МО, після аналізу даних модуляцій фармакокінетики встановлений профіцитний рівень 2 UA 120457 U 5 10 15 20 25 споживання фактора (Сmах=110 МО/дл), розраховують необхідну дозу препарату за формулою . . D=m ((OA+(OA-Cmax)) 0,5. Тому проведена корекція дози препарату фактора VIII, початкова доза препарату становила 4500 МО, тобто зменшена на 500 МО. Під загальною анестезію з інтубацією трахеї та ШВЛ хворому виконано хірургічне втручання - ендопротезування колінного суглоба цементним ендопротезом компанії "Lima". Загальний обсяг інфузії 2000 мл. Запланована інтраопераційна крововтрата 500 мл, реальна крововтрата 200 мл. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Ходу відновлено на 7 добу після операції. Модуляції фармакокінетичних параметрі подано на Фіг. 2. Використання запропонованої корисної моделі дозволяє оптимізувати замісну гемостатичну терапію, забезпечити ефективний гемостаз у хворих на гемофілію "А" при проведенні оперативних втручань, що зменшує ризик розвитку геморагічних ускладнень у хворих та раціонально використовувати ресурси дороговартісних препаратів концентрату фактора VIII. Запропонована корисна модель використовується за умови відсутності у хворого імунного інгібітору. Даний спосіб розрахунку препаратів фактору VIII для замісної гемостатичної терапії не рекомендується застосовувати у хворих з гіповолемічним шоком, оскільки зазначені стани супроводжуються глибокими порушеннями в системі гемостазу і потребують комплексних заходів інтенсивної терапії. Джерела інформації: 1. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот - М.: Ньюдиамед АО, 2001. - 296 с. 2. Комплексні програми забезпечення гемостазу при хірургічних втручаннях у хворих на гемофілію та хворобу Віллебранда (методичні рекомендації) / П.М. Перехрестенко, М.В. Суховій, П.Ф. Демидюк та ін. - К., 2007. -24 с. 3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим зі спеціальності "Гематологія". Львів: ЗУКЦ, 2011. - 202 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб забезпечення ефективного гемостазу у хворих на гемофілію А при проведенні оперативних втручань шляхом проведення замісної терапії препаратами концентрату фактора VIII, який відрізняється тим, що для планування гемостатичної терапії проводиться попередній аналіз даних фармакокінетики препарату фактора VIII протягом 72 годин після введення з урахуванням характеру стану коморбідності пацієнта, встановлюється тип споживання введеного фактора та проводять корекцію дози препарату на основі запропонованих формул перерахунку: при дефіцитному типу споживання фактора дозу препарату перед оперативним втручанням розраховують за формулою: D=m·((OA+(OA-Сmах))·0,5, при профіцитному типі споживання дозу розраховують за формулою: D=m·((OA-(Cmax-ОА))·0,5; де D - необхідна доза, m - маса тіла пацієнта, ОА - очікувана активність - 100 МО/дл, Сmах - активність фактора VIII у період "0,5 год.±2 хв", 0,5 - спеціальний перерахунковий коефіцієнт для фактора VIII, частота введень препарату при відсутності значної крововтрати корегується у відповідності до активності фактора VIII у період його напіврозпаду. 3 UA 120457 U 4 UA 120457 U Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5