Спосіб комбінованого лікування артеріальної гіпертензії в поєднанні з метаболічним синдромом за бондарем в.м.

Реферат: Спосіб комбінованого лікування артеріальної гіпертензії в поєднанні з метаболічним синдромом включає призначення пацієнтам з індексом інсулінрезистентності НОМА більше трьох Телмісартану в комбінації з антидіабетичним препаратом із групи бігуанідів Метформіном. UA 121589 U (54) СПОСІБ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ ЗА БОНДАРЕМ В.М. UA 121589 U UA 121589 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме внутрішньої медицини, кардіології та ендокринології, і може бути використана для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) та супутнім метаболічним синдромом (МС). Артеріальна гіпертензія є важливою медико-соціальною проблемою охорони здоров'я. Більш ніж 20 % дорослого населення світу страждає на це захворювання. Протягом останніх десятиліть спостерігається подальший зріст захворюваності на вказану патологію. Досягнення ефективного контролю артеріального тиску є основною лікувальною метою. В більшості країн, навіть високорозвинених, ефективність не досягає 60 %. Супутні метаболічні порушення, такі як ожиріння, метаболічний синдром, преддіабетні та діабетні стани, суттєво знижують ефективність лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією [1, 2]. Висока розповсюдженість МС формує актуальність даної патології в сучасній медицині. Однією із основних причин розвитку МС та порушень вуглеводного обміну є інсулінорезистентність (IP), яка запускає патологічний каскад метаболічних порушень, що приводять у результаті до розвитку інсулінонезалежного цукрового діабету та серцево-судинних захворювань, які на сьогодні є провідною причиною інвалідизації та смертності населення всього світу [3]. Патогенез взаємодії АГ та МС до кінця не вивчений, але в основі цієї взаємодії лежить інсулінрезистентність (IP) та викликана нею компенсаторна гіперінсулінемія (ГІ) у поєднанні з супутніми метаболічними порушеннями. Вплив IP на артеріальний тиск досі залишається суперечливим. Хронічна ГІ може стимулювати симпато-адреналову систему, що посилює викид у кров з депо глюкози та вільних жирних кислот, призводить до збільшення затримки натрію і води, серцевого викиду, частоти серцевих скорочень, підвищення судинного тонусу та чутливості до вазоконстрикторних агентів, в результаті чого зростає рівень AT і відбувається стабілізація АГ [4, 5]. Вклад IP у розвиток серцево-судинних захворювань є дуже суттєвим: приблизно у кожного 5-го пацієнта з гіперінсулінемією протягом 5 років розвиваються не тільки АГ, ІХС, а й їх цереброваскулярні або периферичні судинні ускладнення. При цьому без супутньої корекції порушеного обміну смертність хворих МС, незважаючи на успішний контроль артеріального тиску, залишається на високому рівні. Крім цього за даними численних досліджень, IP та АГ тісно асоціюється з ендотеліальною дисфункцією, формуючи порочне коло [6]. Незважаючи на те, що питання про взаємозв'язок IP при МС та ЕД досі залишається дискусійним, безперечна роль інсулінопосередкованої дисфункції ендотелію при метаболічному синдромі. Важливим завданням лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутнім метаболічним синдромом є як корекція метаболічних факторів ризику, так і ефективна антигіпертензивна терапія. Найближчим аналогом є спосіб комбінованого лікування артеріальної гіпертензії з супутнім ожирінням, який полягає у комбінованому лікуванні артеріальної гіпертензії із супутнім ожирінням шляхом включення перорального введення інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту Еналаприлу в дозі 5-20 мг та додаткового застосування агоніста дофамінових рецепторів Бромкриптину при кількості дофаміну в добовій порції сечі менше 700 нмоль/добу [7]. Недоліком прототипу є використання Бромкриптину, який має широкий спектр побічних дій, пов'язаних із субклінічними ендокринними порушеннями, тому він не може бути використаний протягом тривалого часу. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутнім метаболічним синдромом за рахунок впливу на додаткову патогенетичну ланку інсулінрезистентність, що дозволяє підвищити антигіпертензивну ефективність базової терапії в даної категорії пацієнтів. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб комбінованого лікування артеріальної гіпертензії в поєднанні з метаболічним синдромом, що включає пероральне застосування антигіпертензивного препарату з групи блокаторів рецепторів до ангіотензину II, згідно з корисною моделлю, пацієнтам з індексом інсулінрезистентності НОМА більше трьох призначають Телмісартан у дозі 40-80 мг на добу в комбінації з антидіабетичним препаратом із групи бігуанідів Метформіном у дозі 250 мг двічі на добу, постійно. В даний час базовим медикаментозним препаратом, що може зменшувати інсулінорезистентність, є Метформін - антидіабетичний препарат з групи бігуанідів. У рекомендаціях IDF (International Diabetes Federation, 2012) даний препарат може застосовуватись у хворих з МС без ЦД. В деяких дослідженнях показано позитивний вплив Метформіну не тільки на супутні метаболічні порушення, а й на рівень AT [8, 9]. Застосування Метформіну з метою підвищення антигіпертензивної ефективності за рахунок корекції 1 UA 121589 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 інсулінрезистентності у пацієнтів з АГ та супутнім МС є новим та дуже перспективним і становить значний науковий та практичний інтерес. Антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА) є одним з найсучасніших класів антигіпертензивних препаратів. Механізм антигіпертензивної дії АРА полягає в селективній блокаді рецепторів ангіотензину II типу 1, що дозволяє оптимально впливати на активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). В даний час завершився цілий ряд великомасштабних досліджень, які підтвердили високу ефективність та безпеку АРА у хворих з АГ при наявності цукрового діабету (ЦД) 2 типу. Телмісартан займає особливе місце в класі антигіпертензивних препаратів АРА завдяки своєму додатковій специфічній властивості частково активувати рецептори PPAR-g і цим позитивно впливати на регуляцію вуглеводного, ліпідного обміну та знижувати масу тіла. Це властивість Телмісартану вигідно виділяє його не тільки серед антигіпертензивних препаратів, а й серед препаратів метаболічно коригуючої дії, і може бути віднесений до пріоритетних антигіпертензивних препаратів класу АРА для лікування АГ у пацієнтів з ЦД 2 типу та метаболічним синдромом [10, 11]. Технічний результат, що досягається, полягає у підвищенні антигіпертензивної ефективності базової терапії на тлі впливу на інсулінрезистентність у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутнім метаболічним синдромом. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. У дослідженні було обстежено 112 пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутнім метаболічним синдромом. Діагноз артеріальної гіпертензії встановлювався на підставі протоколу МОЗ України 2012 року та рекомендації Європейського товариства кардіологів 2013 року. Для виявлення метаболічного синдрому користувались критеріями IDF 2005 року з модифікаціями 2009 р. [12]. Обов'язковим додатковим критерієм включення була наявність порушень вуглеводного обміну у вигляді інсулінрезистентності за індексом НОМА більше 3, оскільки значення даного індексу менше 3 свідчить про відсутність інсулінрезистентності. Пацієнти були розподілені на 2 групи - основну і контрольну (58 і 54 хворих - відповідно). Як базову терапію АГ всі пацієнти отримували Телмісартан у початковій дозі 40 мг на добу. Антигіпертензивну ефективність оцінювали через 2 тижні після початку прийому Телмісартану та при неадекватному контролі AT підвищували дозу до 80 мг на добу. В основній групі зазначена антигіпертензивна схема лікування була доповнена пероральним прийомом Метформіну в низькій дозі 250 мг двічі на добу. Доза Метформіну була фіксованою протягом всього дослідження. Тривалість лікування склала (91,3±6,9) днів. Пацієнтам обох груп була рекомендована дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension - дієтологічний підхід до лікування гіпертонії). Пацієнти основної та контрольної груп були порівняні за статтю, віком, тривалістю, рівнем AT, середньою дозою антигіпертензивного препарату та наявністю супутньої патології. У обстежуваних пацієнтів вивчався гемодинамічний профіль AT за даними добового моніторування до та після лікування за допомогою портативних реєстраторів АВРМ-04 ("Meditech", Угорщина), що фіксують AT і ЧСС у фазі декомпресії осцилометричним методом. Також вивчали показники вуглеводного обміну та інсулінрезистентності до та після лікування рівень глюкози натще, інсуліну натще, а також розраховували індекс НОМА (Homeostasis Model Assesment). Рівень імунореактивного інсуліну натще у плазмі венозної крові оцінювався методом хемілюмінісценції на автоматичному аналізаторі "Access". Індекс НОМА розраховувався за формулою: Індекс НОМА  ГН  ІПІ , де: 22 ,5 Індекс НОМА - індекс інсулінрезистентності, ГН - глюкоза натще, ммоль/л, ІПІ - імунореактивний інсулін натще, мкОд/мл 50 55 Наявність інсулінрезистентності підтверджувалась при значенні індексу більше, ніж 3. Оцінюючи антигіпертензивну ефективність заявленого комбінованого способу лікування за даними добового моніторування (таблиця 1), встановлено, що ефективний антигіпертензивний контроль (AT менше 140/90 мм рт. ст.) в основній групі був досягнутий у (68,9 %/40) пацієнтів, у контрольній - в (46,3 %/25) пацієнтів (різниця між групами достовірна, р