Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації україни при порушеннях провідності

1. Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації України при порушеннях провідності шляхом проведення авіамедичної експертизи, який відрізняється тим, що членам льотного складу з будь-якими порушеннями провідності проводить обстеження кардіолог авіамедичного відділу (визнаний авіамедичним відділом) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), добове моніторування ЕКГ, двомірну ехокардіографію Допплера, за показаннями коронарної ангіографії, при цьому придатність членів льотного складу до льотної роботи визначають індивідуально за чіткими клінікодіагностичними критеріями. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при наявності лише одного передсердного комплексу або ектопічного комплексу поєднання, або одного вентрикулярного ектопічного комплексу, що супроводжують незначні порушення провідності, за одну хвилину на ЕКГ спокою подальше обстеження не проводять. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що членів льотного складу з неповною міжшлуночкової блокадою або стабільним відхиленням електричної осі серця вліво за відсутності будь-яких інших вад визначають придатними до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда. 4. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що членів льотного складу з AV-блокадою Мобітц І типу (за Венкебахом) визначають придатними до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з наванта 2 (19) 1 3 15805 4 малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 визначають обмежено придатними в багатопілотних польотах, а пілотів - власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними в польотах з використанням запасного пілота терміном на один рік. 7. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що членів льотного складу з повною блокадою лівого зв'язаного відгалуження визначають придатними до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда, міокардіальна сцинтиграфія або ехокардіографія з навантаженням виявляють позитивні результати, при відсутності міокардіальної ішемії і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого шлуночка, відсутності значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів при двомірній ехокардіографії Допплера, якщо добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак ішемії міокарда, і/або коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30 % будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50 % будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 визначають обмежено придатними в багатопілотних польотах, а пілотів - власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними в польотах з використанням запасного пілота терміном на три роки. 8. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що чле нів льотного складу з передчасним збудженням шлуночків визначають придатними до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда, при відсутності міокардіальної ішемії і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого шлуночка, відсутності значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів при двомірній ехокардіографії Допплера, якщо добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак ішемії міокарда, і/або коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30 % будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50 % будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 визначають обмежено придатними в багатопілотних польотах, а пілотів - власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними в польотах з використанням запасного пілота. 9. Спосіб за пп. 1, 7, 8, який відрізняється тим, що обмеження в багатопілотних польотах для пілотів - власників медичного сертифіката 1 та в польотах із запасним пілотом для пілотів - власників медичного сертифіката 2 знімають через один рік після діагностування повної правої міжшлуночкової блокади та через три роки після діагностування повної лівої міжшлуночкової блокади, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірна ехокардіографія Допплера, добове моніторування ЕКГ і коронарографія не виявлять жодних змін протягом відповідного часу. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше, до авіаційної медицини і такого її розділу, як придатність за станом здоров'я до льотної роботи (ЛР). Корисна модель призначена для покращення авіамедичної експертизи (АМЕ) льотного складу (ЛС) цивільної авіації (ЦА) України з метою якісного і достовірного визначення придатності ЛС до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель може бути використана Відділом авіаційної медицини (далі - авіамедичний відділ, АМВ) Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації (далі - Державіаслужба України) в якості уніфікованого методу (способу) визначення придатності ЛС за станом здоров'я до ЛР та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель визначає особливості визначення придатності до ЛР ЛС з порушеннями провідності при проведенні їх АМЕ. Актуальність цієї проблеми зумовлена тим, що 80% авіакатастроф відбувається з вини так званого людського чинника, зокрема пов'язаного зі здоров'ям ЛС [1, 2]. Відомий спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи шляхом діагностики внутрішніх захворювань, яку здійснюють за допомогою добового моніторування артеріального тиску, добового моніторування ЕКГ (ДМЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ) - аналог [3]. За цим способом визначають протипоказання до льотнодиспетчерської роботи, котрими є: AV-блокади II ступеня; дво- та трипучкові внутрішньошлуночкові блокади; епізоди німої ішемії міокарда. Недоліками цього способу є невизначення класів медичних стандартів, за якими проводять АМЕ, невизначення структур, організації і порядку проведення АМЕ, обмеженість методів обстеження, невизначеність оперативних обмежень, що можуть накладатися на пілотів за результатами АМЕ. Найбільш близьким до способу, що пропонується є спосіб, що визначає придатність до ЛР авіаційного персоналу ЦА України, регламентований Правилами медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України - прототип [4]. Правилами визначені загальні медичні вимоги для 5 авіаційного персоналу, що визначають його придатність до професійної діяльності, єдиний порядок медичної сертифікації (авіамедичної експертизи) кандидатів на отримання медичного сертифікату певного (відповідного) класу, процедури їх видачі, внесення обмежень (лише скорочення терміну дії медичного сертифікату). АМЕ комплекс медичних обстежень фізіологічного стану органів і систем організму ЛС з метою визначення його придатності до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Недоліками відомого способу медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України, обраного за прототип, є відсутність порядку проведення і трактування результатів АМЕ ЛС з порушеннями провідності, невизначення осіб, які відносяться до складу льотного, кабінного екіпажу, пілотів авіації загального призначення, що призвело до існування за багатої кількості медичних стандартів, відсутність адміністративнофункціональної структурованості АМЕ, невизначення повноважень різних рівнів АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС з певними формами порушення провідності, невизначеність оперативних обмежень (крім скорочення терміну дії медичного сертифікату), що можуть встановлюватися до медичних сертифікатів за медичними показаннями, відсутність клініко-діагностичних критеріїв АМЕ при порушеннях провідності. В основу корисної моделі поставлено завдання шляхом усунення недоліків прототипу забезпечити оптимальну, достовірно обґрунтовану, наступну АМЕ ЛС ЦА України з порушеннями провідності, головною метою котрої є надійне визначення придатності цього ЛС до здійснення професійної діяльності для успішного виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів. Суть корисної моделі в способі визначення придатності до ЛР в ЦА України при порушеннях провідності шляхом проведення АМЕ досягається тим, що відповідно корисної моделі ЛС з будьякими порушеннями провідності проводять обстеження кардіолог АМВ (визнаний АМВ) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ехокардіографія Допплера, за показаннями коронарна ангіографія, при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. В пп. 2.3-2.6 Правил визначено існування медичних стандартів трьох класів, в яких закладена плутанина в розподілі авіаційного персоналу на членів льотного екіпажу (пілоти комерційної авіації, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, пілотиспостерігачі) і кабінного екіпажу або осіб, що відносяться до обслуговуючого персоналу екіпажу (бортоператори і бортпровідники), на пілотів авіації загального призначення (пілоти-аматори, пілоти надлегких літальних апаратів, пілоти вільного аеростату, пілоти-планеристи, парашутисти). А в медичному стандарті третього класу бортпровідники прирівняні до диспетчерів служби руху. Така 15805 6 плутанина не сприяє якісній АМЕ ЛС і, таким чином, забезпеченню на належному рівні безпеки польотів. За результатами мета-аналізу сучасної світової науково-практичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання, необхідно стверджувати, що для якісної АМЕ доцільним є існування медичних стандартів ЛС двох класів (клас 1 і клас 2). Мета-аналіз - статистичний аналіз, що узагальнює результати декількох досліджень з однієї і тієї ж проблеми (чи подібних проблем). Об'єднання досліджень забезпечує велику вибірку для аналізу і більшу статистичну потужність об'єднаних досліджень. Мета-аналіз використовується для підвищення доказовості та впевненості у висновку про ефективність методу, що досліджується, він найнадійніший та найбільш розповсюджений статистичний метод доказової медицини. Медичний стандарт класу 1 - це вимоги до стану здоров'я власників ліцензій професійного пілота, а медичний стандарт класу 2 - вимоги до стану здоров'я власників ліцензій приватного пілота. Професійний пілот (комерційний пілот, пілот транспортної авіації) - пілот, який має ліцензію, що дозволяє йому управляти літальним апаратом (ЛА) під час польотів, за які надається оплата. Приватний пілот - пілот, який має ліцензію, що забороняє йому управляти ЛА під час польотів, за які надається оплата. ЛА - літак, вертоліт, планер, надлегке повітряне судно, вільний аеростат, повітряна куля тощо. Також до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 1, доцільно відносити штурманів, бортінженерів, бортрадистів, а до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 2, - пілотів надлегких повітряних суден, бортоператорів, парашутистів. На жаль на сьогодні в Україні не існує чітко структурованих адміністративно-функціональних рівнів АМЕ. Так в п. 2.2 Правил зазначено, що медична сертифікація проводиться центральною лікарсько-льотною сертифікаційною комісією (ЦЛЛСК) та лікарсько-льотними сертифікаційними комісіями (ЛЛСК). А в п. 1.1 додатку 1 до Правил зазначено, що ЦЛЛСК - центральний орган медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України у складі Державного медичного і сертифікаційного центру, медичний висновок якої є остаточний. В п. 1.1 додатку 2 до Правил зазначено, що ЛЛСК є структурним підрозділом медико-санітарної частини авіапідприємства або льотного навчального закладу ЦА. З питань медичної сертифікації вона підконтрольна ЦЛЛСК. Мета-аналіз науковопрактичних медичних літературних джерел показує, що оптимально мати три адміністративнофункціональні рівні АМЕ - державний, колективний та особистісний. Державний (найвищий) рівень АМЕ повинен покладатися на спеціально уповноважений орган виконавчої влади з питань державного нагляду за забезпеченням безпеки авіації, яким є Державіаслужба України. Отже, державний рівень АМЕ повинен покладатися на АМВ Державіаслужби України. Він повинен мати в своєму складі одного або 7 більше досвідчених лікарів з досвідом роботи в галузі авіаційної медицини. АМВ повинен нести повну відповідальність за організацію АМЕ та допуск до польотів ЛС України. Другий рівень АМЕ - колективний, в розумінні не колективної власності, а колективного (колегіального, комісійного) визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМЦ, який/які можуть бути створені на базі ЦЛЛСК та ЛЛСК. АМЦ повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ на період від 3-х років. Кількість АМЦ повинен визначати АМВ. АМЦ повинен проводити АМЕ в складних випадках в стані здоров'я ЛС. Для виконання своїх функцій АМЦ повинен обладнуватися сучасною діагностичною апаратурою і лабораторним устаткуванням та співпрацювати з лікувальнопрофілактичними установами Академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства оборони України та інших міністерств і відомств для проведення всебічних авіамедичних обстежень. АМЦ повинен мати в своєму штаті лікарів, які пройшли прогресивну підготовку та мають досвід роботи в авіаційній медицині. АМЦ повинен керувати уповноваженими авіамедичними експертами (екзаменаторами, обслідувачами) (далі - АМО). Третім адміністративно-функціональним рівнем державного регулювання АМЕ є особистісний, в розумінні самостійного визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМО, які повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ терміном на 3 роки. АМО повинні призначатися на конкурсній основі з числа, як правило, лікарів загальної практики, які мають кваліфікації і ліцензії для роботи в галузі авіаційної медицини. Організовувати АМЕ і нести повну відповідальність за допуск до польотів ЛС ЦА України повинен АМВ, безпосередньо обстеження з метою визначення придатності ЛС до ЛР повинні здійснювати АМЦ та/або АМО. На підставі АМЕ, проведеної за результатами медичного обстеження, ЛС повинен отримувати медичний сертифікат, що надає йому право за станом здоров'я здійснювати льотну діяльність. Комерційні пілоти, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, радисти повинні отримувати медичний сертифікат класу 1, а приватні пілоти, пілоти надлегких повітряних суден, бортоператори, парашутисти - медичний сертифікат класу 2. Про порушення провідності в Правилах згадується лише в пп. 1.2 і 1.4 додатку 6, де сказано, що AV-блокада І ступеня в межах атеросклерозу аорти і коронарних артерій з достатнім коронарним кровообігом, атеросклеротичного кардіосклерозу, нейроциркуляторної дистонії за кардіальним типом є припустимою для виконання льотнодиспетчерської роботи. Але одночасно п. 1.12 додатку 10 визначено, що порушення провідності (без уточнення) є протипоказанням до льотнодиспетчерської роботи. Також в правилах є лише згадування про такі сучасні діагностичні методи обстеження як наван 15805 8 тажувальна сцинтиграфія міокарда, коронарографія і ДМЕКГ відповідно в п. 1.2 і примітці п. 1.6 додатку 6. Мета-аналіз сучасної світової науковопрактичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання дозволяє зробити висновок, що АМЕ ЛС з патологією провідності повинна здійснюватися наступним чином. Будь-яке порушення провідності у ЛС вимагає обстеження кардіологом АМВ. Таке обстеження повинно включати: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса); міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням може вимагатися при порушеннях провідності на ЕКГ спокою; ДМЕКГ; двовимірну ехокардіографію Допплера; за показаннями коронарну ангіографію. При цьому при порушеннях провідності в переважній більшості пілоти - власники медичного сертифікату класу 1 повинні визнаватися обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілоти власники медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. Доцільно відмітити, що при порушеннях провідності і за умови, що на ЕКГ спокою реєструється лише один передсердний комплекс або ектопічний комплекс поєднання, або один вентрикулярний ектопічний комплекс за одну хвилину, то подальше обстеження (ЕхоКГ, ДМЕКГ тощо) недоцільне. Атріовєнтрикулярна блокада. AV-блокада І ступеню часто зустрічається у молодих осіб, при цьому PR-інтервал може перевищувати 0,20с, що часто спостерігається при брадикардії. Ситуація є часто сприятливою при відсутності розладу зв'язаного відгалуження. Іноді спостерігаються дуже довгі PR-інтервали (до 0,4с), які скорочуються під час виконання фізичних вправ та при застосуванні атропіну. Особи, в яких спостерігається скорочення PR-інтервалів менше 200мс при фізичному навантаженні (застосуванні атропіну), можуть бути придатними до ЛР за обома класами медичних сертифікатів. Присутність при цьому порушення зв'язаного відгалуження вказує на захворювання дистальної провідної системи серця, особливо коли присутня блокада лівого або правого зв'язаного відгалуження з правим або лівим відхиленням електричної осі серця (ЕОС). Це вимагає оцінки придатності до ЛР з проведенням ДМЕКГ. Безсимптомна AV-блокада Мобітц І типу (за Венкебахом) трапляється в здорових осіб під час сну, але її періодичність повинна бути рідкою. Присутність вузького комплексу QRS вказує, що блокада іноді пов'язана з подовженням PRінтервалу. Це може зовсім не траплятися у людей старшого віку, але вузька комплексна блокада Мобітц І типу може переходити у повну AVблокаду в молодих осіб. При цьому може допускатися проходження АМЕ за умови, що: ЕКГ спокою і навантаженням (20-ватна велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса з 12-лектродною системою за Вільсоном) не показують значних порушень ритму 9 і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду (нездатність досягти частоти серцевих скорочень 120хв-1, депресія сегменту ST понад 2мм, депресія сегменту ST протягом 6 хвилин після припинення навантаження, депресія сегменту ST в декількох відведеннях, систолічний AT при навантаженні практично не змінюється або знижується, підйом сегменту ST у відведеннях, де немає патологічного зубця Q, виникнення шлуночкової тахікардії). При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиди (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ правого шлуночка (ПШ), відсутність значного селективного збільшення серцевих камер (насамперед внутрішній діаметр лівого передсердя до 4,5см), структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії. Тобто можуть виявлятися незначні порушення провідності, зокрема короткої періодичності атріовентрикулярна блокада типу Мобітц І вночі. Не повинно бути фібриляції передсердь (поодиноких випадків або малих пароксизмальних форм) та значних пауз (понад 2,5с) протягом світлої частини доби, при наявності усталеної форми фібриляції передсердь найкоротші інтервали R-R не повинні перевищувати 300мс, а найдовші - 3,5с, аритмія роботи шлуночків не повинна перевищувати темпу скорочень, які проходять з відхиленням від норми понад 2% загальної кількості QRS-комплексів, при цьому ускладнені форми повинні бути відсутні. Міокардіальна ішемія при ДМЕКГ діагностується по змінах сегменту ST за принципом "1 1 1", що означає: амплітуда зміщення сегменту ST становить не менше 1мм, тривалість цього зміщення принаймні 1 хвилина і тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії становить не менше 1 хвилини. При цьому ЛС з безсимптомною AV-блокадою Мобітц І типу (за Венкебахом) АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 обмеженою придатністю багатопілотними польотами, тобто придатністю лише як або з кваліфікованим другим пілотом, для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту, тобто обмеженням їх польотами із запасним пілотом, який може управляти літаками певного типу з подвійним керуванням. Ознаки захворювання дистальної провідної системи дискваліфікують від проходження сертифікації за будь-якими класами. AV-блокада 2:1 та 3:1 за Мобітц ІІ типу не сумісна з проходженням АМЕ за будь-яким класом. Повна природжена AV-блокада зустрічається 15805 10 рідко, хоча може проявляти симптоми в молодому і більш старшому віці. Вона також не сумісна з проходженням АМЕ за будь-яким класом. Блокада правого зв'язаного відгалуження. Неповна блокада правого зв'язаного відгалуження спостерігається на 2-3% рутинних ЕКГ ЛС і має сприятливий прогноз при безсимптомному перебігу. Спеціальні вимоги при проходженні АМЕ не потребуються. Повна блокада правого зв'язаного відгалуження поширена приблизно у 0,2% членів ЛС. Якщо вона ізольована, усталена та не пов'язана з іншими порушеннями роботи міокарда або коронарного кровообігу, то вона не представляє ніякого значного ризику щодо розвитку подальших ступенів блокади або втрати свідомості. Нещодавно набута блокада правого зв'язаного відгалуження, як правило, представляє сприятливий прогноз за умови відсутності захворювання коронарних артерій (насамперед їх атеросклерозу). При першій появі симптоматики блокади правого зв'язаного відгалуження може допускатися проходження АМЕ ЛС за умови, що: ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або гредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє вищих ступенів порушення провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. При цьому ЛС при першій появі симптоматики блокади правого зв'язаного відгалуження АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 - обмеженою придатністю багатопілотними польотами, а для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту терміном на один рік. Ці обмеження можуть через рік зніматися за умови позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії. Стабільна блокада правого зв'язаного відгалуження повинна припускати проходження АМЕ без обмежень за класами 1 і 2 за умови позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ та коронарог 11 рафії. Блокада лівого зв'язаного відгалуження. Блокада лівого зв'язаного відгалуження практично не зустрічається у більш-менш здорових осіб. 1 Принаймні в /4 випадків вона супроводжується патологією коронарних артерій, що вимагає обов'язкового проведення міокардіальної сцинтиграфії з навантаженням і/або ЕхоКГ з навантаженням, і/або коронарної ангіографії при першому її виявленні. При наявності нещодавно набутої форми ризик раптової коронарної смерті в пацієнтів, старших 45 років, в 10 разів більший, ніж в здорових осіб. Але цього не спостерігається до 45 років. Співвідношення ризику смертності в пацієнтів з усталеною повною блокадою лівого зв'язаного відгалуження становить приблизно 1:33. ЛС з блокадою лівого зв'язаного відгалуження може проходити АМЕ за умови, що: ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). Практично завжди для подальшого обстеження потрібна міокардіальна сцинтиграфія або ехокардіографія з навантаженням (особливо при відсутності будьяких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера, показує ФВ ЛІТІ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє вищих ступенів порушення провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. При цьому ЛС з блокадою лівого зв'язаного відгалуження АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 - обмеженою придатністю багатопілотними польотами, а для пілотів власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту терміном три роки. Ці обмеження АМВ може знімати через три роки за умови позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ та коронарографії протягом цього часу. Таким чином, члени ЛС, які мають повну праву або ліву міжшлуночкову блокаду потребують кардіологічного обстеження при першому ж їх виявленні. Ліва передня та ліва задня напівблокади. Ліва передня напівблокада трапляється в 1-2% здорових осіб. Коли вона ізольована і стабільна, то не представляє значного ризику переродження у блокаду вищих ступенів. Нещодавно набута ліва пе 15805 12 редня напівблокада може призвести до розвитку ішемії міокарду і, відповідно, вимагає, принаймні, проведення ЕКГ з навантаженням. Стабільна неповна видозміна лівого зв'язаного відгалуження при відсутності будь-яких інших порушень не представляє ризику, більшого за ризик попередньо існуючої лівої передньої напівблокади. Необхідне повне кардіологічне обстеження для дослідження блокади, якщо вона набута нещодавно. Іноді така блокада може перероджуватися в повну ліву передню напівблокаду. Ліва задня напівблокада спостерігається в 0,1% здорових осіб. Дані про ризик її переродження в більш високі ступені порушення провідності відсутні в доступній науково-практичній медичній літературі. Тому ЛС з безсимптомною лівою задньою напівблокадою застосування методів кардіологічного обстеження, крім ЕКГ спокою та з навантаженням, недоцільне. Нещодавно набута ліва задня напівблокада також потребує лише обстеження за допомогою ЕКГ з навантаженням та огляду кардіолога АМВ (визнаного АМВ). Таким чином, за відсутності будь-яких інших вад члени ЛС, які мають неповну міжшлуночкову блокаду або стабільне відхилення ЕОС вліво можуть вважатися придатними до ЛР без обмежень. Порівняння технічного рішення, яке заявляється, з прототипом дозволяє зробити висновок, що спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях провідності відрізняється тим, що чітко визначені принципи проведення АМЕ ЛС, що страждають на порушення провідності, зокрема те, що придатність до ЛР цього контингенту ЛС визначають з врахуванням того, що їм обов'язково проводиться обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з виконанням таких методів обстеження як ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія та за показаннями міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), при цьому придатність ДС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. Спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях провідності, що заявляється, реалізується наступним чином: 1. ЛС з порушеннями провідності оглядає кардіолог АМВ (визнаний АМВ). 2. ЛС з порушеннями провідності проводять наступні обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія, за показаннями міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); 3. При наявності лише одного передсердного комплексу або ектопічного комплексу поєднання, або одного вентрикулярного ектопічного комплексу за одну хвилину, що супроводжують незначні порушення провідності, на ЕКГ спокою подальше обстеження ЛС не проводять. 4. Придатність ЛС до ЛР визначають індивіду 13 15805 ально за результатами проведеного обстеження. 5. За відсутності будь-яких інших вад члени ЛС, які мають неповну міжшлуночкову блокаду або стабільне відхилення ЕОС вліво визначають придатними до ЛР без обмежень. 6. ЛС з AV-блокадою Мобітц І типу (за Венкебахом) визначають придатними до ЛР за умов позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами із запасним пілотом. 7. ЛС з AV-блокадою Мобітц І типу (за Венкебахом) в поєднанні з патологією дистальної провідної системи, AV-блокадою 2:1 та 3:1 за Мобітц II типу, повною AV-блокадою визначають непридатними до ЛР. 8. ЛС з повною блокадою правого зв'язаного відгалуження визначають придатними до ЛР за умов позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають омежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами із запасним пілотом. Ці обмеження встановлюють терміном на 1 рік з можливим подальшим зняттям за умов повторних позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії протягом цього часу. 9. ЛС з повною блокадою лівого зв'язаного відгалуження визначають придатними до ЛР за умов позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами із запасним пілотом. Ці обмеження встановлюють терміном на 3 рік з можливим подальшим зняттям за умов повторних позитивних результатів ЕКГ спо Комп’ютерна верстка А. Крулевський 14 кою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії протягом цього часу. Таким чином, даний спосіб ефективний щодо АМЕ ЛС з патологією провідності серця. Він забезпечує обґрунтовану, ефективну і наступну АМЕ цієї категорії ЛС з метою забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Підвищення ефективності застосування способу визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях провідності, який заявляється, у порівнянні з прототипом, полягає в забезпеченні оптимальної, достовірної, обґрунтованої і наступної АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС, які мають патологію провідної системи серця, з головною метою - успішне виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Джерела інформації: 1. Після інфаркту - за штурвал? Запросто! Газета "Дзеркало тижня". - 14-20 грудня 2002. №48 (423). 2. Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 12 лютого 1997 року №50 "Про затвердження Правил медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 липня 1997 року за №253/2057. 3. Пат. 72381А Україна, МКВ А61В 5/00. Спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи: А.А. Воронко (Україна); Заявл. 18.11.03; Опубл. 15.02.05, Бюл. "Промислова власність України. - 2005. - №2. - аналог. 4. Правила медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 20 листопада 2000 року №641 "Про затвердження Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 26 грудня 2000 року за №948/5169 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства транспорту України від 26 грудня 2001 року №892 та від 24 липня 2002 року №505 - прототип. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601