Спосіб формування аутоперікардіального клапанного кондуїту

A 61 В 17 /оо СПОСІБ ФОРМУВАННЯ АУТОПЕРІКАРДІАЛЬНОГО КЛАПАННОГО КОНДУЇТА Винахід відноситься до медицини а більш конкретно - до сер, цево-судинної хірургії та може бути використаний під час корекції вроджених вад серця (ВВС) із застосуванням кондуїтів (протезів легеневого стовбура). Для протезування стовбура легеневої артерії в хірургії ВВС кондуїти застосовують досить широко . На протязі ЗО років ведеться пошук конструкцій, які б відповідали анатомо-функціональним вимо гам та довговічності функціонування . Відомі різні конструкції клапанів з синтетичних та біологіч них матеріалів. Але обмежена тривалість їхньої роботи та необхід ність їх наступної заміни викликали необхідність пошука "живих" кондуїтів, одержаних в ранні терміни після смерті донора. Але імунний конфлікт, тромбоутворення та відсутність росту скорочували очікуваний час їх повноцінного функціонування . За останні роки дослідники-практики повернулися до ідеї ви користання аутотканин , зокрема, перікарда, що у більшості випад ків виключає вказані вище недоліки відомих конструкцій та спосо бів їхінплантації. Так, відомий спосіб формування аутоперікардіального двохар кадного клапанного кондуїта, який обрано в якості прототипу , згідно якому: - здійснюють мобілізацію перікарда інтеропераційно від аорти до діафрагми та від лівого до правого діафрагмальних нервів ; - викроюють дві окремі частини клаптя , враховуючи при цьому розг мір необхідного кондуїта , при цьому одну частину викроюють трапе цевидної форми (з неї в наступному формують клапан), а другу прямокутну (з неї згортають трубку клапана), причому основу , що менша, трапецевидно'! частини на 10% більше основи прямокутної частини (довжини кола кондуїта), а її висота відповідає висоті стулок, що залежить від діаметру кондуїта ; - 2 - формують клапан,створюючи два листка перікарда , тобто розташо вуючи трапецевидний і прямокутний клапті у вигляді "сендвіча" та ким чином , щоб верхнім листком була трапеція , меншу основу якої формують до прямокут ника (ни жнього л истка) тр ьома П-п одібними швами на однаковій поміж ними відстані ; - безперервним обвинутим швом 6 Ргоіепе зшивають обидва листки перікарда таким чином, що утворюються дві рівні аркади напівлуно го клапану; - на розширювачі Гегара необхідного діаметру перікард згортають в трубку та зшивають безперервним обвинутим проленовим (6-0) швом (CM. The Annals of Thoracic Surgery 1996; 62:155-60, Sohlichter et dl . Fe ric ar di al V alv ed c on du it- @ 1 99 6 by Th e So ci ety o f Thoracic Surgeous Published by Elsevier Science Inc. 655 Avenu of the Americas, New York, 10010). Основними недоліками відомого способу є : - неповна анатомічна та геометрична відповідність отримува ного кондуїта природньому тристулковому напівлунному клапану ; - недостатньо адекватн а гемоди намічна функція с твореног о клапана у зв'язку з неповним забезпеченням двома стулками цент рального току крові; - менш високі гідравлічні характеристики самого клапана че рез можливих перепадів тиску і регургітації під час відкриття та закриття двох стулок , що в свою чергу відображається на терміні функціонування клапана; - мається ряд технічних труднощів, які подовжують час форму вання кондуїта, що відображається на терміні інтраопераційного періоду. До основи запропонованого засобу покладена задача інтраопе раційного удосконалення відомого засобу формування аутоперікарді ального клапанного кондуїта (АПК), в якому шляхом одномоментного створення тристулкового аутоперікардіального кондуїта запезпечена можливість корекції ВВС водночас із зниженням часу формування кондуїта в процесі протезування легеневої артерії . Поставлена задача вирішується тим , що у запропонованому засобі формування АПК, в якому проводять мобілізацію перікарда інт раопераційно від аорти до діафрагми з однієї сторони , здійснюють викроювання клаптя з урахуванням розмірів необхідного кондуїта, що складається з двох частин: трапецевидної, з якої в майбутньому формують клапан, та прямокутної, з якої зформують трубку клапана , причому менша основа трапецевидно ! частини більша за основу пря мокутної частини , яка є довжиною кола кондуїта, а її висота відповідає висоті стулок, яка залежить від діаметру кондуїта форму, ють клапан шляхом створення листків перікарда, які безперервним швом зшивають з наступним утворенням рівних аркад полулунного клапана і на розширювачі Гегара необхідного діаметру прямокутну частину клаптя згортають в трубку та зшивають безперервним обвив ним проленовим швом, згідно винахіду, мобілізацію перікарда з ін шого боку проводять до діафрагмальншс нервів, клапоть викроюють цільним у вигляді сполучених поміж собою по малій основі трапеції та прямокутника, при цьому довжина більшої основи трапеції на 20% перевищує довжину межуючої а нею стороною прямокутника , формують клапан шляхом згинання трапецевидно частини клаптя по меншій ос '! нові, відступая від краю на відстань , рівну висоті формуємих сту лок, зшивають обидва листки перікарда подвійним матрацним швом з наступним утворенням трьох рівних аркад полулунного клапана зак, ріплюють їх коміссури додатковими чотирма її-подібними швами . Більш конкретно етапи реалізації засобу представлені графіч ними матеріалами і таблицею. На фіг Л зображен цільний клапоть, який викроєний з урахуванням розмірів (див.табл.) необхідного кондуїта. На фіг.2 представлена прямокутна частина клаптя з якої фор, мують трубку клапана з аркадами . На фіг.З - АПК, підготовлений до імплантації . В приведеній таблиці дані розміри складових частин перікар діального клаптя в залежності від діаметру кондуїта . Діаметр кондуїта (d) Трапеція Довжина кола (1) висота (h) , основа (гп) 12 мм 38 мм 11 мм 45 мм 14 16 18 20 44 51 57 63 13 мм 14 мм 15 мм 16 мм 53 59 66 73 мм мм мм мм мм мм мм мм мм мм мм мм Клапанний кондуїт і виконано з цільного клаптя 2, що склада - 4 ється а двох частин прямокутної і трапецевидно : "!. Основа (т) З трапеції на 20% перевищує довжину (1) 4 кола кондуїта, а висота 5 відповідає висоті (h) стулок 6, яка залежить від діаметру (d) кондуїта. Після згинання трапецевидно"! частини по меншій основі 7 зшиваютьобидва листки перікарда подвійним матрацним швом8 з наступним утворенням трьох рівних аркад 9, закріплюють їх коміссури до датковими чотирма II-подібними швами 10 на розширювачі Гегара 11 необхідного діаметру, завертають в трубку прямокутну частину клаптя і зшивають безперервним проленовим швом12, отримуючи таким чином необхідний кондуїт. Далі наведено конкретний приклад клінічної реалізації засо бу, що заявляється. Хвора В ., 1 р.4 міс., маса тіла 7 кг. Вада серця встановлена з народження . Обстежена в ВДІ ССХ АМН України . На основі клінічної картини та даних ехокардіографії було поставленоDs; транспозиція магістральних судин , дефект міжшлуночкової перетинки , стеноз легеневої артерії. 10-10.97 р. проведено операцію Расстелі . Доступом до серця через подовжню стерностомію . Мобілївірован перікард від аорти до діафрагми з однієї сторони і до лівого та правого діафрагмального нерва з другої сторони. Здійснили викроювання клаптя розмірами 51 х 59 мм, враховуючи, що діаметр кондуїта склал 16 мм. Кондуїт формували до штучного кровообігу (під час канюляції аорти та по рожніх вен ), а також під час перфузії, коли виробляли внутрішнь осерцеву корекцію - закриття дефекту міжшлуночкової перетинки з одведенням аорти в лівий шлуночок. Клапанний кондуїт формували слідуючим образом Після викрою. вання цільног клаптя, у формі з'єднаних поміж собою по малій ос нові трапеції і прямокутника, при цьому довжина більшої основи трапеції дорівнювалася 59 мм і на 20% перебільшувала довжину сто рони прямокутника, що є з нею на кордоні Формували клапан шляхом вгинання трапецевидно частини клаптя по меншій основі відсту"! , пивши від краю на 14 мм (відстань, "що дорівнює висоті формуємих стулок). Подалі зшивали обидва листки подвійним матрацним швом 6-0 Ргоіепе з наступним утворенням трьох рівних аркад полулунного клапана. Коміссури закріплювали наложениям додаткових чотирьох П-подібних швів в цій області. Після чого на розширювачі Гегара d-іб мм перікард згортали в трубки і зшивали безперервним проле СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ і. В.А.Бухарин с соавт. Протезирование ствола и клапана ле гочной артерии : типы искусственных стволов ." Грудная хирургия ", 6, 1977, стр. 83-90. 2. Ross DN, Somerville J. Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet 1966; 2;1446-7. 3. Sw a ns on WM , Cl a nk R E . D i me n si o ns a nd g eo m et r ic v e l a t i o n s h i p s o f t h e h u m a n a o rt i c v a l v e a s a f u n c t i o n o f pressure. 1974, Circ Res: 35:871-8824. Ros s DN, J ac kso n M. P ulm on ar y a ut og raf t ao rti c va lv e replacement: long term results, 1991 J Cardiac Surg 6 (suppl): 529 - 533. 5. M.G. Hazekarnp. Stentlss biovalve prostheses., 1996, 152. 6. Прототип Мкл 6 A 61 F 2 /o4; 2 /24; A 61 В 17/оо. Schlichter et.al. Pericardial valved conduit. The Annals of Thoracic Surgery 1996;62:155-60, 1996 by The Society of Thoracic Surgeons Published by Elseviev Science Inc. 655 Avenue of the Americas, Mew York, 10010. - Б новим (6-0) швом, отримуючи таким чином клапанний кондуїт. На формування кондуїта було потрібно ЗО хв. Після виконання внутрішньосерцевої корекції починали імплантацію кондуїта. Спочатку виконували дистальний анастомоз для приєднання лівої та правої легеневих артерій до дистального відділу кондуїта . Проксимальний клапанний кінець кондуїта підшивали безпосередньо до верхнього краю розрізу правого шлуночка поміж 1/3 та 1/2 його кола. "Ковпачок", яким закінчувався анастомоз поміж правим шлуночком та кон дуїтом, створювали або з перікарду хворого або з ксеноперікарду , , що викроювався у формі трикутника. Після зігріва тіла хворого та відновлювання серцевої діяль ності, було виконано відключення апарата штучного кровообігу Ви. міряли тиск у правому шлуночку (ІШІ) - 37 мм рт.ст., в кондуїті 40 мм рт.ст., системний артеріальний тиск - 100 мм рт.ст. В післяопераційному періоді гемодинаміка била стабільною. Проведене пізніше ехокардіографічне обстеження показало лоцирува ня штучного шляху віддоту були помітні рухливі стулки кондуїта , , які під час фази диастоли перекривали внутрішній просвіт . Градієнт тиску поміж ІЗШ та протезом легеневого стовбура склав 5 мм рт.ст. з мінімальним зворотним током крові Фракція викиду лівого . шлуночка склала 62%, фракція викиду правого шлуночка - 48£, серцевий індекс лівого шлуночка - 2,8 л (хв.м2). Як видно з приведеного опису застосування засобуформування АПК, що заявляється, забезпечує адекватну корекцію важких ВВС , а віддалені результати свідчать про високі гідравличні характерис тики цього клапанного кондуїта У відділенні ВВС Інститута серце . во-судинної хірургії АМН України у 6 пацієнтів зі окладним ВВС виконано успішну корекцію із застосуванням засобу формування АПК , що заявляється. .