Спосіб прогнозування ризику розвитку інсульту після транзиторних ішемічних атак різного патогенезу

Спосіб прогнозування ризику розвитку інсульту після транзиторних ішемічних атак різного патогенезу, що включає оцінку віку, артеріального тиску, наявності осередку ішемії головного мозку відповідного судинного басейну за даними нейровізуалізації, який відрізняється тим, що додатко 3 66741 шкалою ризик інсульту оцінюється по 3 пунктах: Age - вік пацієнта ≥60 років - 2 бали, Blood pressure - артеріальний тиск на момент розвитку симптоматики >140/90 мм. рт. ст. - 2 бали, Neuroimaging нейровізуалізація: наявність нового осередку ішемії відповідного судинного басейну за даними нейровізуалізації - 3 бали. Максимальна сума балів за даною шкалою становить 7, мінімальна - 0 балів. Групу високого ризику становлять пацієнти з оцінкою в 5-7 балів, середнього - 3-4 бали, низького - 0-2 бали. Шкала має високу специфічність та чутливість, є зручною та простою у використанні. Недоліком наведеного прототипу є неврахування провідних патогенетичних підтипів транзиторної ішемічної атаки. Задача корисної моделі, що заявляється, є удосконалення шкали ABN для провідних патогенетичних підтипів транзиторних ішемічних атак. Підтип транзиторних ішемічних атак визначали згідно з описаною методикою. Технічний результат: рання достовірна проста та точна діагностика ризику інсульту у пацієнтів з різними підтипами транзиторних ішемічних атак; зменшення ризику та частоти виникнення інсультів, своєчасна вторинна їх профілактика та підвищення ефективності лікування хворих з транзиторними ішемічними атаками. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі визначення ризику розвитку інсульту після транзиторних ішемічних атак, який включає оцінку віку, артеріального тиску, наявності осередку ішемії головного мозку відповідного судинного басейну за даними нейровізуалізації, згідно з корисною моделлю, додатково оцінюють виявлені та найбільш важливі для кожного патогенетичного підтипу транзиторних ішемічних атак прогностичні чинники розвитку інсульту: атеротромботичного - це збільшення товщини комплексу інтими загальної сонної артерії, кардіоем 4 болічного - пароксизмальна форма фібриляції передсердь, остаточно невизначеного підтипу максимальна лінійна швидкість мозкового кровотоку по хребтових артеріях на боці ураження, підраховують кількість балів і при оцінці 9-5 балів прогнозують високий ризик розвитку інсульту, при 3-4 балах - середній, при 0-2 бали для кожного з виділених підтипів транзиторних ішемічних атак низький. Розроблена нова шкала оцінки ризику інсульту після транзиторних ішемічних атак різного патогенезу ABN(s) (Age, Blood pressure, Neuroimaging, Subtypes) враховує: вік пацієнта (понад 60 років - 2 бали), величину артеріального тиску на момент розвитку транзиторних ішемічних атак (ТІА) (понад 160/90 мм.рт.ст. - 2 бали), наявність вогнища свіжої ішемії за даними нейровізуалізації у судинному басейні, відповідному клінічним проявам транзиторних ішемічних атак (3 бали), ТКІМ ЗСА (за умов атеротромботичного (АТР) підтипу ТІА, якщо вона більше 1,23 мм. - 2 бали), наявність пароксизмальної форми фібриляції передсердь (за умов кардіоемболічного підтипу ТІА - 2 бали), зниження лінійної швидкості мозкового кровотоку по хребтовій артерії на боці ураження менше за 29 см/с. (за умов остаточно невизначеного підтипу ТІА - 2 бали). Максимальна сума балів за даною шкалою становить по 9 балів відповідно для пацієнтів з атеротромботичним, кардіоемболічним та остаточно невизначеним патогенетичними підтипами ТІА, а мінімальна визначається оцінкою в 0 балів. Групу високого ризику становлять пацієнти з оцінкою в 9-5 балів, середнього - 3-4 балів, низького 0-2 бали для кожного з виділених підтипів ТІА. Спосіб здійснюється таким чином: Оцінюють прогностичні чинники, такі як наявність вогнища гострої ішемії за даними нейровізуалізації, вік хворого, величина AT на момент розвитку транзиторно ішемічної атаки, товщини комплексу інтими медіа загальної сонної артерії (ТКІМ ЗС) (табл. 1) Таблиця 1 Шкала прогнозу інсульту у хворих з АТР підтипом ТІА Прогностичний чинник Наявність вогнища Вік хворих понад 60 років AT понад 160/90 мм рт.ст ТКІМ понад 1,23 мм Всього Максимальна кількість балів у разі атеротромботичного підтипу ТІА - 9 балів. До високого ризику відносили хворих, у яких прогностичний бал був вищим за 5 (6-9 балів). База даних для побудови неврологічної шкали прогнозування ризику інсульту після ТІА ґрунтувалась на обстеженні 82 пацієнтів з ТІА віком від 35 до 79 років (середній вік 58,8±1,4 років), що знаходились на лікуванні та обстеженні у відділеннях судинного профілю Олександрівської клінічної лікарні м. Києва в період з 2006 по 2008 роки включно. Бал 3 2 2 2 9 Для побудови шкали прогнозування ризику інсульту після транзиторних ішемічних атак розроблено формалізовану історію хвороби, в якій аналізували 27 клінічних симптомів. Вони відображали об'єм неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale/ Шкала інсульту Національного інституту здоров'я) (7), дані фізикального, ультразвукового доплерографічного, лабораторного та нейровізуалізаційного обстеження. На підставі кореляційного аналізу для кожного з підтипів ТІА знаходили ознаку (крім тих, що включені в базовий варіант шкали ABN) з найбільшим коефіцієнтом кореляції. Вірогідність інсу 5 66741 льту залежно від величини показника (якщо він належав до кількісної шкали) розраховували за допомогою методу логістичної регресії; для показників, що належать до ординарної або номінальної шкали застосовували метод кростабуляції з оцін2 кою відмінностей ( тест) між групами хворими, у яких розвинувся і не розвинувся інсульт. Відібраним показникам надавали відповідний бал за принципами, які лягли в основу створення шкали ABN (2, 3). Порівнювали чутливість (Sensitivity - Se), специфічність (Specificity - Sp), діагностичну точність (Diagnostic accuracy - Da) шкали ABN та ABN з 6 доданням до неї найбільш прогностично значущого для кожного підтипу показника. Статистичну обробку даних проводили шляхом застосування пакета статистичних програм SPSS 13.0 for Widows. Зважаючи на різні патогенетичні механізми ТІА, ми вважали доцільним визначити найінформативніші чинники для кожного з підтипів ТІА і доповнити прогностичну шкалу інсульту для кожного з них. У разі АТР підтипу ТІА серед аналізованих показників, найбільша достовірна кореляція відмічалась для ТКІМ ЗСА, табл. 2 Таблиця 2 Кореляційний зв'язок між товщиною ТКІМ та виникненням інсульту після ТІА протягом двох років Підтип ТІА АТР КЕ ЛАК ОНВ Всі підтипи Коефіцієнт кореляції Пірсона, г 0,494 0,076 0,251 0,370 0,202 Для інших підтипів коефіцієнт кореляції не був значимим. За допомогою бінарного логістичного регресійного аналізу нами встановлено, що вірогідність повторного інсульту у хворого атеротромботичним (АТР) підтипом ТІ А, що перевищує 50 % виникає у разі товщини ТКІМ, понад 1,23 мм, (Фіг.1). Р 0,012 0,738 0,386 0,109 0,072 У разі товщини ТКІМ ЗСА понад 1,23 мм вірогідність інсульту перевищує 50 %. Якщо хворих з АТР підтипом ТІА згрупувати за показником ТКІМ≤1,23 мм та >1,23 мм, то чутливість прогнозу інсульту лише за цими характеристиками становитиме 78,6 %, табл. 3. Таблиця 3 Чутливість та специфічність прогнозу інсульту у хворих з АТР підтипом ТІА, за товщиною ТКІМ ЗСА Товщина ТКІМ, мм ≤1,23 >1,23 Всього Інсульт, п (%) Не виник 8 (72,7) 3 (21,4) 11 (44,0) Високою виявилась також і специфічність прогнозу - 72,7 %. Відсоток правильно прогнозованих результатів - точність прогнозу (Da) також був високим і склав 76 %. Враховуючи достатньо високу вірогідність інсульту у хворих з АТР підтипом ТІА з показником ТКІМ понад 1,23 мм (78,6 %), що порівнянний з такими показниками як вік хворих понад 60 років, Виник 3 (27,3) 11 (78,6) 14 (56,0) Всього 11 (100) 14 (100) 25 (100) наявність вогнища та величина AT понад 150 мм рт.ст ми визнали доцільним ввести цей показник до шкали прогнозу інсульту у зазначених хворих. Дотримуючись задекларованих вище принципів, цьому показникові надали 2 бали. Показники чутливості і специфічності прогностичної шкали інсульту з урахуванням ТКІМ у хворих з АТР підтипом ТІА наведено в таблиці 4. 7 66741 8 Таблиця 4 Чутливість і специфічність прогностичної шкали інсульту протягом 2 років з урахуванням ТКІМ у хворих з АТР підтипом ТІА та за шкалою ABN Шкала Ризик інсульту IB 14 100,0 0 0,0 14 100 Високий п, % Низький п, % Всього Діагностична ність точ ABN + ТКІМ ІНВ 2 12,2 9 81,8 11 100 Всього 16 64,0 9 36,0 25 100 IB 12 85,7 2 14,3 14 100 92,0 ABN ІНВ 3 27,3 8 72,7 11 100 Всього 15 60,0 10 40,0 25 100 80,0 Примітка: IB - інсульт виник; ІНВ - інсульт не виник Введення до розробленої шкали такого показника як ТКІМ понад 1,23 мм підвищило діагностичну точність прогнозу інсульту у хворих з АТР підтипом ТІА до 92 % порівняно з 82 % за шкалою ABN (р=0,22) за рахунок підвищення її чутливості і специфічності до 100,0 % і 81,8 % проти відповідно 85,7 % і 72,7 % за шкалою ABN. Нами було проаналізовано вплив форми фібриляції передсердь (постійна і пароксизмальна) на розвиток інсульту у хворих з КЕ підтипом ТІА, враховуючи важливість цієї ознаки у визначенні саме кардіоемболічного (КЕ) підтипу захворювання. Всього з 22 хворих з КЕ підтипом ТІА у 13 (59.1 %) була фібриляція передсердь (Фіг. 2). У 40,9 % хворих була пароксизмальна форма (ФП), у 18,2 % - постійна. Інсульт протягом 2 років виник у 12 (54,5 %) хворих. Розподіл хворих за наявністю і формою ФП залежно від факту виникнення інсульту наведено в таблиці 5. Таблиця 5 Розподіл хворих з КЕ підтипом ТІА за наявністю і формою ФП залежно від факту виникнення інсульту протягом 2 років Інсульт Не виник Виник Всього Не має 6 (60,0 %) 3 (25 %) 9 (40,9 %) Фібриляція передсердь Постійна Пароксизмальна 3 (30,0 %) 1 (10,0 %) 1 (8,3 %) 8 (66,7 %) 4(18,2 %) 9 (40,9 5) Статистичний аналіз показав, що хворі з інсультом і без такого достовірно відрізняються за частками фібриляції передсердь та її формами, 2 р=0,026 ( тест). У хворих з пароксизмальною формою ФП ризик інсульту складає 88,8 %, а у хворих з постійною формою ФП та без такої 30,7 %. Тобто наявність пароксизмальної форми ФП підвищує ризик інсульту протягом 2 років у Всього 10(45,5 %) 12(54,5 %) 22(100 %) хворих з КЕ підтипом ТІА у 2,89 рази (р