Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів протягом інтенсивної фази хіміотерапії

Реферат: Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів протягом інтенсивної фази хіміотерапії передбачає щоденне застосування у середніх добових дозах за один прийом 5-й протитуберкульозних препаратів - як І-ІІ ряду, до яких за даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, отриманого від початку та/або у процесі лікування, збережена чутливість МБТ, так і резервних. Додатково призначають 2-3 протитуберкульозні препарати І-ІІ ряду, до яких визначена резистентність МБТ: піразинамід та/або етамбутол та/або протіонамід та/або ПАСК. UA 69394 U (12) UA 69394 U UA 69394 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до фтизіатрії і може бути застосована для лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу (МБТ) до протитуберкульозних препаратів (ПТП) протягом інтенсивної фази хіміотерапії (ІФХТ). На сьогодні розробка способів лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю МБТ до ПТП, є дуже актуальною, тому що кількість хворих із такою патологією збільшується, а ефективність лікування за основним показником - частотою припинення бактеріовиділення - залишається низькою (див. Туберкульоз із розширеною резистентністю до протитуберкульозних препаратів: ситуація в Україні [Текст] // В.М. Петренко [та ін.] / Укр. пульмонол. журн. - 2007. - № 3. - С. 35-39.; Chiang, C-Y Drug-resistant tuberculosis: Past, present, future [Text] / C-Y Chiang, R. Centis, G.B. Migliori // Respirology. - 2010. - Vol. 15. - P. 413-432). В Україні та світі лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю МБТ до ПТП проводиться режимами протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією, які включають щоденне застосування 5-й ПТП І-II ряду, до яких збережена чутливість МБТ. Доведено, що протягом ІФХТ можна досягти виліковування у разі застосування щоденно у загальнотерапевтичних дозах не менш ніж 4 протитуберкульозних препаратів, до яких збережена чутливість МБТ. Як правило, у хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю МБТ до ПТП, окрім резистентності до ізоніазиду, рифампіцину, одного із препаратів груп фторхінолонів та аміноглікозидів, визначається резистентність до усіх ПТП І ряду та/або етіонаміду (протіонаміду). З меншою частотою у таких хворих має місце резистентність до пара-аміносаліцилової кислоти. У таких випадках, з метою призначення не менш ніж 4-5 ПТП, до яких збережена чутливість МБТ, виникає необхідність включення у режим хіміотерапії наступних препаратів II ряду - капреоміцину, циклосерину (теризидону) та фторхінолону 4 покоління (моксифлоксацину), а також резервних препаратів: амоксицилінклавуланової кислоти, кларитроміцину, клофазиміну (див. Надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз [Текст]: стандарт / Ю.І. Фещенко [та ін.]; МОЗ України. - К., 2008. - 83 с.). Цей режим лікування дозволяє досягти виліковування у 60,0 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. У хворих на туберкульоз із розширеною резистентністю МБТ до ПТП вдається досягти успішного лікування (припинення бактеріовиділення та/або застосування у повному обсязі усіх доз ПТП) лише у 30,0 % хворих у більш подовжені терміни до 36 місяців (див. Extensively drug-resistant tuberculosis: back to the future [Text] / G.B. Migliori [et al.] // Eur Respir J. - 2010. - Vol. 36. - P. 475-477). Наявність у хворих туберкульозу із розширеною резистентністю МБТ до ПТП є фактором ризику щодо формування тяжких деструктивних змін в легенях, що у свою чергу є несприятливим прогностичним критерієм щодо виліковування та у 48,0 % випадків призводить до смерті хворих (див. Survival and predictors of outcomes in non-HIV-infected patients with extensively drug-resistant tuberculosis [Text] // D.S. Jeon [et al.] / Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2009. №13 (5). - P. 594-600). Тому підвищення результатів лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю МБТ до ПТП є дуже актуальною проблемою в Україні, де з року в рік визначають достовірне збільшення кількості таких хворих, а їх доля серед хворих на мультирезистентний туберкульоз за даними ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" становить 26,0 % (див. Ефективність стаціонарного лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз легень на момент завершення інтенсивної фази хіміотерапії [Текст] // Ю.І. Фещенко [та ін.] / Укр. хіміотер. журн. - 2010. - №1-2. - С. 33-38). Проблема лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в першу чергу обумовлена недоліками тесту медикаментозної чутливості МБТ. Результати тесту медикаментозної чутливості МБТ є надійними тільки у відношенні ізоніазиду та рифампіцину і дані in vitro повністю корелюють з клінічною ефективністю цих препаратів. Для етамбутолу й стрептоміцину визначена резистентність in vitro не означає їх клінічної неефективності, а дані про чутливість до цих препаратів є більш надійними, ніж про резистентність. Результати тесту медикаментозної чутливості МБТ до ПТП II ряду також є ненадійними. Існує багато нюансів при трактуванні тесту медикаментозної чутливості МБТ до ПТП II ряду, що вимагає їх інтерпретації виключно досвідченими фахівцями у галузі лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень. Враховуючи вище викладене, формування режиму хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз проводять спираючись на клінічні, рентгенологічні та лабораторні дані (мазки мокротиння та культуральне дослідження мокротиння), які підтверджуються даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, а не навпаки. Крім того, зважаючи на ненадійність та варіабельність результатів тесту медикаментозної чутливості до препаратів II ряду, прийнята концепція про те, що всі хворі чутливі до циклосерину та ПАСКу, 1 UA 69394 U 5 10 15 20 25 30 35 40 якщо в країні немає попередньої історії застосування цих препаратів (див. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis [Text] // World Health Organization. - 2008. - 247 p.). У той же час клінічних досліджень, які б порівнювали ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень тільки ПТП, до яких за даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, отриманого від початку та/або у процесі лікування, збережена чутливість МБТ, порівняно з режимами, у котрих включені ще ПТП, до яких визначена резистентність МБТ, у доступній нам літературі немає. Як прототип використовують спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів протягом інтенсивної фази хіміотерапії, який передбачає щоденне застосування у середніх добових дозах за один прийом 5-й протитуберкульозних препаратів - як І-ІІ ряду, до яких за даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, отриманого від початку та/або у процесі лікування, збережена чутливість МБТ, так і резервних (див. Treatment outcomes and long-term survival in patients with extensively drug resistant tuderculosis [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care. - 2008. - №178. - P. 10751082). Але недоліком даного способу є невисока частота припинення бактеріовиділення - лише у 29,3 % хворих. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів протягом інтенсивної фази хіміотерапії, в якому шляхом додаткового призначення до стандартного режиму хіміотерапії, що включає щоденне застосування у середніх добових дозах за один прийом 5-й протитуберкульозних препаратів - як І-ІІ ряду, до яких за даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, отриманого від початку та/або у процесі лікування, збережена чутливість МБТ, так і резервних, ще 2-3-х протитуберкульозних препаратів І-ІІ ряду (етамбутол та/або піразинамід та/або протіонамід та/або ПАСК), до яких визначена резистентність МБТ, досягається підвищення частоти припинення бактеріовиділення на момент завершення інтенсивної фази хіміотерапії, без підвищення частоти виникнення побічних ефектів, що призводять до відміни протитуберкульозних препаратів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування хворих на туберкульоз легень із розширеною резистентністю мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів протягом інтенсивної фази хіміотерапії, який передбачає щоденне застосування у середніх добових дозах за один прийом 5-й протитуберкульозних препаратів - як І-ІІ ряду, до яких за даними тесту медикаментозної чутливості МБТ, отриманого від початку та/або у процесі лікування, збережена чутливість МБТ, так і резервних, згідно з корисною моделлю, додатково призначають 2-3 протитуберкульозні препарати І-ІІ ряду, до яких визначена резистентність МБТ: піразинамід та/або етамбутол та/або протіонамід та/або ПАСК. Для того, щоб обґрунтувати можливість щоденного призначення протягом інтенсивної фази хіміотерапії більшої кількості протитуберкульозних препаратів у середніх добових дозах, ми вивчили переносимість більш інтенсивного режиму хіміотерапії згідно корисної моделі у 35 хворих (І група), порівняно з переносимістю режиму хіміотерапії у 35 хворих за способомпрототипом (II група). Ці дані наведені в таблиці 1. Таблиця 1 Частота встановлення побічних ефектів протягом інтенсивної фази хіміотерапії у хворих на туберкульоз із розширеною резистентністю МБТ до протитуберкульозних препаратів Кількість хворих І група (n=35) II група (n=35) Абс. % Абс. % Характер побічних ефектів побічні ефекти, що ліквідовані шляхом застосування симптоматичних засобів побічні ефекти, що призвели до відміни ПТП 45 8 22,9 7 20,0 3 8,6 0 0 Як свідчать дані таблиці 1, частота визначення побічних ефектів, що ліквідовані шляхом застосування симптоматичних засобів та тих, що призвели до відміни ПТП, між хворими груп порівняння майже однакова (Р