Спосіб діагностики порушень вегетативної нервової системи у пацієнтів з цирозом печінки

Реферат: Спосіб діагностики порушень вегетативної нервової системи включає клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, а також визначення варіабельності серцевого ритму, в якому аналізують кардіоритмограми з визначенням часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму, і за їх результатами діагностують порушення функціонування вегетативної нервової системи у пацієнтів з цирозом печінки та прогнозують перебіг цього захворювання. UA 73615 U (12) UA 73615 U UA 73615 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до гастроентерології, і може застосовуватись у діагностичному комплексі пацієнтів з цирозом печінки (ЦП) із застосуванням визначення варіабельності серцевого ритму. Проблема ЦП - одна з найбільш актуальних у сучасній гастроентерології. За останні декілька років захворюваність на ЦП в Україні зросла на 44,8 %, а поширеність ЦП за цей період збільшилась на 15,8 % [1]. Впродовж останніх десятиліть дослідження ЦП були зосереджені на позапечінкових та системних проявах. Порушення функцій печінки зумовлює зміни гомеостазу, амінокислотного та нейротрансмітного обміну, що призводить до поліорганної недостатності, в тому числі, і до ураження центральної та периферичної нервової системи з розвитком печінкової енцефалопатії та вегетативних порушень. Вегетативна нервова система (ВНС) забезпечує діяльність внутрішніх органів, регуляцію судинного тонусу, іннервацію залоз внутрішньої секреції, трофічну іннервацію скелетних м'язів, рецепторів і самої нервової системи. Взаємодіючи з ендокринною та соматичною нервовою системою, вона забезпечує підтримання сталості внутрішнього середовища організму (гомеостазу) і адаптацію до змінних умов навколишнього середовища. Виникнення порушення вегетативної нервової системи значно погіршує прогноз життя у пацієнтів з хронічними дифузними захворюваннями печінки. За різними джерелами, поширеність цього ускладнення у хворих з вірусним гепатитом В становить 85,0 %, алкогольною хворобою печінки - 72,0 %, первинним біліарним цирозом - 71,0 %, вірусним гепатитом С - 58,0 %, первинним склерозивним холангітом - 46,0 % [2]. Відомий як найближчий аналог спосіб діагностики порушень ВНС у пацієнтів із захворюваннями печінки, згідно з яким проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження і знаходили кореляційний зв'язок між показниками ВСР та клінічними і біохімічними проявами вірусних гепатитів [3]. Недоліками цього способу є неврахування всіх спектральних та часових показників ВСР, а також відсутність поділу пацієнтів по класам важкості за Чайлд-Пью, що обмежує можливості досягнення достовірної діагностики та прогнозування перебігу захворювання, зокрема у пацієнтів з ЦП. В основу корисної моделі поставлена задача виявити порушення функціонування ВНС у пацієнтів з ЦП та визначити прогноз цього захворювання, співставляючи з результатами, отриманими за Чайлд-Пью. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики порушень ВНС, що включає клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, а також визначення варіабельності серцевого ритму, згідно з корисною моделлю, аналізують кардіоритмограми з визначенням часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму і, при зміні спектральних та часових показників у бік переважання активності симпатичної чи парасимпатичної нервової системи або переходу на більш низький - гуморально-метаболічний рівень регуляції, діагностують порушення функціонування вегетативної нервової системи у пацієнтів з ЦП та прогнозують перебіг цього захворювання. Діагностика порушень ВНС має важливе прогностичне значення для пацієнтів з ЦП і для цього запропоновано використовувати метод варіабельності серцевого ритму (ВСР). Зміни серцевого ритму, основне місце в регуляції якого належить ВНС, є універсальною реакцією організму у відповідь на зміни зовнішнього і внутрішнього середовища, кінцевим результатом багатьох регуляційних впливів для підтримки гомеостазу у різних випадках [4]. Визначення варіабельності серцевого ритму є високоефективним неінвазивним способом діагностики порушень функціонування вегетативної нервової системи і дозволяє провести корекцію лікування пацієнтів з ЦП. Варіабельність серцевого ритму належить до інформативних методів кількісної оцінки показників вегетативної активності, параметри якої розглядаються як інтегральні показники процесів регуляції організму, тобто ВСР можна характеризувати як фундаментальну фізіологічну властивість організму людини, яка відображає стан регуляційних механізмів, зокрема тонусу вегетативної нервової системи, а тому її вивчення є корисним для якісної діагностики, прогнозування та попередження різних захворювань. Спосіб діагностики порушень ВНС у пацієнтів з ЦП здійснюють таким чином. Проводять клініко-лабораторне обстеження пацієнта, інструментальні дослідження, а також визначають варіабельність серцевого ритму. Перед обстеженням відміняють фізіопроцедури та медикаментозне лікування із врахуванням терміну виведення лікарських засобів із організму. Вранці натще після 10-15-хвилинного відпочинку лежачи, згідно з рекомендаціями A.M. Вейна, у тихій затемненій кімнаті, в якій підтримується постійна температура 20,0-22,0 °C, проводять запис ЕКҐ у 6 відведеннях у положенні лежачи на спині впродовж 5 хв. (фонова проба) та стоячи впродовж 6 хв. (ортостатична проба); електроди на кінцівки накладають за 1 UA 73615 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 загальноприйнятою методикою. Після запису необхідної кількості інтервалів ЕКҐ, проводять оцінювання якості запису та аналізу кардіоритмограми з визначенням часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології [5]. Аналізують зміни спектральних та часових показників ВСР, до яких належать описані нижче. RR (NN) - інтервали - середня тривалість інтервалів R-R і зворотна величина цього показника середня ЧСС. Показник RR відображає кінцевий результат регуляційних впливів на синусовий ритм балансу між симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи. SDNN (standart deviation of the NN interval) - стандартне відхилення величини нормальних інтервалів R-R. Це стандартний інтегральний показник, який залежить від активності парасимпатичного і симпатичного відділів ВНС і характеризує вегетативний гомеостаз загалом. Зменшення чи збільшення цього показника свідчить про зміщення вегетативного балансу у бік переважання одного із відділів ВНС. RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval) - стандартне відхилення середніх RR-інтервалів, визначається як квадратний корінь зі суми квадратів різниці величин послідовних пар інтервалів NN. pNN 50,0 % - відсоток послідовних інтервалів NN, різниця між якими перевищує 50 мс. Вважають, що значення цього показника, переважно, визначається впливом парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (ПНС) та відображає ступінь вираженості синусової аритмії. Загальна спектральна потужність (ТР - Total power) відображає сумарну активність вегетативного впливу на серцевий ритм і має таке ж фізіологічне значення, як і SDNN. При цьому збільшення симпатичних впливів призводить до зменшення ТР, а активація вагусного впливу - навпаки. Високочастотні коливання (HF-high frequency) - коливання ритму серця у діапазоні частоти 0,15-0,40 Гц, пов'язані з фазами дихання і, переважно, відображають активність парасимпатичного відділу ВНС. Низькочастотні коливання (LF-low frequency) - це частина спектру у діапазоні частот 0,04-0,15 Гц. На потужність у цьому діапазоні впливають зміни як симпатичної, так і парасимпатичної активності. Потужність LF залежить від активності механізму підтримання барорефлексу. Дуже низькочастотні коливання (VLF-very low frequency) діапазон частот 0,003-0,04 Гц. Це коливання ЧСС, які відбуваються з дуже низькою частотою, зумовлені гуморальними факторами та пов'язані з процесами терморегуляції і, насамперед, відображають активність симпатичного відділу ВНС. Симпато-вагальний індекс (LF/HF) вказує на співвідношення або баланс симпатичних і парасимпатичних впливів на ритм серця. Потужність у діапазоні високих частот, виражена у нормалізованих одиницях (HFn), обчислюється за формулою: HF/TP-VLF*100. Потужність у діапазоні низьких частот, виражена у нормалізованих одиницях (LFn), обчислюється за формулою: LF/TP-VLF*100. Останні два показники також характеризують симпатичні та парасимпатичні впливи на ритм серця. Запис здійснюють на комп'ютерному електрокардіографі "Полі-Спектр" (виробник "Нейрософт", м. Іваново, Росія). Стан нейрогуморальної регуляції у модуляції ритму серця оцінюють за рівнем вагальних, симпатичних чи гуморально-метаболічних впливів. Зниження показників, які відображають активність симпатичної і парасимпатичної нервової системи свідчать про патологічну стабілізацію ритму серця і перехід його регуляції на гуморально-метаболічний рівень, який не здатний забезпечувати гомеостаз. Для встановлення ефективності запропонованого способу було проведено визначення ВСР у 93 пацієнтів з верифікованим діагнозом ЦП. Пацієнтів було розділено на три групи (класи А, В, С) відповідно до тяжкості патологічного процесу у печінці за критерієм Чайлд-Пью: до групи компенсованого ЦП (клас А) належало 23 пацієнти, субкомпенсованого ЦП - 47 хворих (клас В), некомпенсованого ЦП - 23 хворих (клас С). Для показників ВСР розраховували середнє значення (М) та стандартне відхилення (SD). Для встановлення зв'язку між показниками ВСР та тяжкістю стану пацієнтів, залежно від класу за Чайлд-Пью, розраховували коефіцієнт кореляції (R) за методом Спірмена. База даних створювалася і розрахунок статистичних показників проводився у таблицях Microsoft Exel з використанням програми Statistica. Отримані результати свідчили про те, що у хворих на ЦП з прогресуванням патологічного процесу у печінці, достовірно знижувалися практично усі показники ВСР. У пацієнтів класу В показник SDNN у фоновому записі був нижчим на 14,0 % (R=0,99 (р