Спосіб лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків

Винахід відноситься до медицини, зокрема, до травматології та ортопедії і може бути використаний для хірургічного лікування деформацій кісток гомілки на рівні дистального метадіафіза у сагітальній площині, наприклад, при нейрофіброматозі. Внаслідок порушення трофіки на межі діафіза та дистального метафіза великої гомілкової кістки виникає атрофія ділянки кістки, зменшується її міцність, наприклад, при нейрофіброматозі, рахіті, епіфізарній дисплазіі та інших захворюваннях, а також після травм опорно-рухового апарату. Біомеханічні умови сприяють створенню зони перебудови спочатку великої гомілкової кістки, потім обох кісток і призводять до типової деформації - їх антекурвації. У результаті деформації, що формується, утворюється "замкнуте хибне коло": порушення трофіки прогресує та сприяє подальшому збільшенню деформації, функціонування зони перебудови (гіповаскуляризації) в умовах порушення осі гомілки та патологічного нерівномірного навантаження передньої та задньої її ділянок спричиняє прогресування антекурвації та створення несправжнього суглоба кісток гомілки Неадекватне розташування вісі кісток гомілки призводить до анатомічного та функціонального вкорочення, обмеження рухів у гомілковостопному суглобі, деформації стопи, зниження опороздатності кінцівки та кульгавості. Відомий спосіб лікування антекурвації кісток гомілки шляхом висічення клина на висоті деформації з великої гомілкової кістки [1]. Спосіб здійснюють з подовжнього переднього доступу у нижній третині гомілки. Після розтину шкіри, клітковини, фасції, підокістно виділяють велику гомілкову кістку, на ділянці вище та нижче на 4см вершини деформації (антекурвації) висікають клин з основою на вершині деформації великої гомілкової кістки. Мала гомілкова кістка перетинається косо трохи нижче рівня клиноподібної остеотомії великої гомілкової кістки. При наявності деформації у фронтальній площині у дистальному фрагменті великогомілкової кістки вирубається жолоб, вершина якого знаходиться на 3-5мм вище зони росту, тобто чим менше висота дистального фрагмента, тим менше висота клина, що вирубається, й відповідно більший кут його вершини. Відповідно параметрам сформованого у фронтальній площині жолоба створюється форма дистального кінця проксимального фрагмента. Вони синтезуються у апараті Ілізарова. Але у випадках, коли перед операцією мали місце не тільки варус (вальгус), але и антекурвація, при співставленні фрагментів по задній поверхні виникає діастаз, обумовлений переміщенням дистального фрагмента до переду. За прототип нами обраний спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки у дітей та підлітків [2]. Спосіб включає вимір кута вершини деформації дистального метадіафіза кісток гомілки α1 за скіаграмою задньої рентгенограми, остеотомію великої гомілкової кістки виконують під заданим кутом α2, рівним куту між осями проксимального і дистального сегментів кістки, при цьому дистальний кінець перетину розташовують на вершині деформації, а у прилягаючій до неї половині торця дистального фрагмента формують двоплощинний жолоб, що відповідає за формою дистальному кінцеві проксимального фрагмента, і останній поміщають у жолоб. Дистальний фрагмент змішують (при варусній деформації - латерально, при вальгусній - медіально), дистальний кінець центрального фрагмента великої гомілкової кістки занурюють у жолоб, де він досить міцно фіксується. З окремого доступу по латеральній поверхні гомілки виконують підокісну косу остеотомію малої гомілкової кістки, при варусній деформації кісток гомілки малу гомілкову кістку вкорочують. До недоліків прототипу відносяться, складність точного планування корегуючої остеотомії гомілки у сагітальній площині у випадках двоплощинної деформації, наявність діастазу у цій площині, компресія фрагментів здійснюється тільки за рахунок дії апарату Ілізарова, якщо він накладається. Дія згиначів стопи викликає сили зрізування. В основу винаходу поставлена задача створення способу лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків, за допомогою якого можна було б ліквідувати деформацію, забезпечити нормальні анатомічні та оптимальні біомеханічні умови функціонування кінцівки за рахунок виконання остеотомії, виправлення осі кінцівки зі збереженням задніх краще васкуляризованих відділів дистального фрагмента великої гомілкової кістки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків, який включає вимір величини рівня деформації кістки по скіаграмах задньої та профільної рентгенограм кісток гомілки, виконання у фронтальній площині косої остеотомії великогомілкової кістки, формування жолоба у її дистальному фрагменті та переміщення туди дистального кінця проксимального фрагмента і косої остеотомії малогомілкової кістки, згідно з винаходом, жолоб висікають у вигляді трьохгранної піраміди, задню площину якої розмішують у фронтальній площині з нахилом до сагітальної, рівним куту планованої корекції деформації кісток гомілки у сагітальній площині, що дозволяє відновити форму великогомілкової кістки та біомеханічні умови функціювання нижньої кінцівки, наближені до нормальних. Виконання жолоба у формі трьохгранної піраміди у дистальному фрагменті великогомілкової кістки попереджує зміщення дистального фрагмента у двох площинах (фронтальній та сагітальній), дозволяє точно адаптувати фрагменти, виправити біомеханічну вісь кінцівки, попередити рецидив деформації, одержати добрий анатомічний, функціональний і косметичний результати. Збереження задніх, краще васкуляризованих відділів кістки дистального фрагмента, забезпечує більшу площину співставлення фрагментів, відсутність діастазу, більшу стабільність співставлення, біомеханічні умови (дія згиначів) обумовлюють аутокомпресію співставлених площин задньої грані жолоба та центрального фрагмента, що прискорює та покращує регенерацію на місці співставлення. Спосіб пояснюється ілюстративно. На Фіг.1-2 - представлена схема висічення клина з основою на вершині деформації великої гомілкової кістки. На Фіг.3-5 - схема формування жолоба у вигляді трьохплощинної піраміди. На Фіг.6-7 відбитки задньої та бокової рентгенограми кісток правої гомілки хворого О., 5 років, і. хв. №419755, зроблені до операції, з деформацією кісток гомілки на рівні дистального метадіафіза. На Фіг.8 - відображена скіаграма планованої операції. На Фіг.9 і 10 - наведені рентгенограми того ж хворого в задній та боковій проекціях після виконання операції. На Фіг.11 наведені скіаграми з рентгенограм (Фіг.9-10) до операції того ж хворого. На Фіг.12-13 відбитки з рентгенограм того ж хворого через 2 роки після операції. Спосіб лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків включає вимір величини і рівня деформації кістки по скіаграмах задньої та профільної рентгенограм кісток гомілки, виконання у фронтальній площині косої остеотомії великогомілкової кістки, формування у її дистальному фрагменті жолоба у вигляді трьохгранної піраміди, задню площину якої розмішують у фронтальній площині з нахилом до сагітальної, рівним куту планованої корекції деформації кісток гомілки у сагітальній площині та переміщення туди дистального кінця. Запропонований спосіб використовують таким чином. Перед операцією за скіаграмами задньої та бокової рентгенограм кісток гомілки та гомілковоступневого суглоба розраховують кут деформації гомілки у фронтальній та сагітальній площині (антекурвації), що виміряється перетинанням осі дистального фрагмента 1 (перпендикуляра до дистальної зони росту великої гомілкової кістки) і осі проксимального фрагмента 2 (перпендикуляра до осі проксимальної зони росту). Передній доступ у нижній третині гомілки. Розсікають шкіру, клітковину і фасцію. Після підокісного виділення передньої поверхні великої гомілкової кістки долотом (або пилкою Джиглі клиноподібно резекують кінці дистального та проксимального фрагментів великої та малої гомілкових кісток на 1-2см нижче та вище гіповаскулярної зони. На дистальному фрагменті передньої поверхні великої гомілкової кістка наносять мітку у фронтальній площині для формування бокових граней, за розмірами кінця проксимального фрагмента, що занурюється в жолоб. Долотом за зробленими мітками пересікають кортикальний шар. Задню грань жолоба формують таким чином: плоске долото встановлюється у фронтальній площині по діаметру торця перетину великої гомілкової кістки та нахиляється під розрахованим, рівним куту корекції антекурвації, кутом β (до сагітальної площини). Після введення долота на задану глибину долото не виймається, а у сагітальній площині за попередньо нанесеними мітками відповідно величині занурюваного фрагмента плоским долотом вирубаються бокові грані жолоба з включенням переднього кортикального шару. Після цього виймається вирублений кортикальногубчастий трьохгранний кістковий трансплантат. Таким чином, вирублений жолоб має задану пірамідальну форму та величину та складається з трьох граней губчатої кістки (задня та бокові) та відкритий до переду (четверта передня грань відсутня). Дистальний кінець проксимального фрагмента великої гомілкової кістки формують таким чином: під заданим кутом ά моделюють бокові стінки трьохгранника. Його параметри у сагітальній площині лишають незмінними, оскільки немає значення співпадіння сагітальних його розмірів та жолоба, передня стінка котрого відсутня (відкрита). Якщо він більший, тоді він трохи виступає вперед з жолоба, якщо менший, то занурюється трохи глибше країв коркового шару дистального фрагмента. Передня та задня стінки (грані) сформованого дистального кінця проксимального фрагмента лишають кортикальними, їх тільки трохи освіжають долотом, при формуванні бокових стінок (граней) кортикальний шар резекують. Дистальний кінець проксимального фрагмента занурюють у жолоб. При цьому його бокові стінки щільно контактують з боковими гранями жолоба, задня стінка - з задньою (нахиленою) у сагітальній площині стінкою жолоба, передньої стінки з жолоба немає, тому передня стінка фрагмента або співпадає у сагітальній площині з переднюю стінкою нижче вершини жолоба, або трохи виступає чи занурена у глибину. Ці варіанти не мають значення. Контакт та компресія відбуваються по трьох контактуючих гранях. З окремого розтину по латеральній поверхні гомілки виконують остеотомію малої гомілкової кістки за загальноприйнятою методикою. "Рани пошарово зашивають наглухо, накладають гіпсову пов'язку. Наводимо приклад практичного використання запропонованого способу. Хворий О., 5 років, і. ст. хв. №419861, госпіталізований з діагнозом: нейрофіброматоз, комбінована кутова (варусна та антекурваія) деформація лівої гомілки на рівні дистального метадіафіза. При рентгенологічному дослідженні встановлено, що зона росту великої гомілкової кістки і щілина гомілковоступневого суглоба нахилені у фронтальній площині під кутом 35° у сагітальній під кутом 40°. Хворого прооперовано під загальним знеболюванням. Резекція зони перебудови. Жолобкову остеотомію великої гомілкової кістки виконано за описаною методикою на рівні вершини викривлення (нижній край остеотомії знаходився на 1см вище зони росту). Косу вкорочуючу остеотомію малої гомілкової кістки виконали трохи нижче рівня остеотомії великої гомілкової кістки. Дистальний фрагмент великої гомілкової кістки переміщений латерально та назад. Фіксація здійснена апаратом Ілізарова. Через 2 місяці знятий апарат та виготовлений ортопедичний тутор і ортопедичне взуття з компенсацією вкорочення, дозволено часткове навантаження на кінцівку. При контролі через 2 роки після операції форма гомілки і ротація стопи відповідають контрлатеральній, рухи у гомілковоступневому суглобі у повному обсязі, рецидиву деформації не відмічено, рентгенологічно вісь гомілки правильна, зона росту і суглобова щілина гомілкоступневого суглоба розташовані горизонтально, співвісність фрагментів збережена. За запропонованою методикою у відділі травматології та ортопедії дитячого віку ІТО АМН України прооперовано 4 хворих. У всіх хворих отримано позитивні результати лікування: опороздатність кінцівки відновлена. Через 3 роки після операції рецидиву деформації у хворих не відмічено. Використання запропонованого способу дозволяє покращити біомеханічні умови функціонування кінцівки, збільшити її опороздатність, попередити рецидив та сповільнене зрощення, ліквідувати косметичний дефект. Література, прийнята до уваги при експертизі. 1. Edmonson A.S., Crenshaw A.N. Campbell's Operative orthopaedics.-1980.- Vol.II.- P.1781-1825. 2. Пат. №№ 61027 UA. МПК 7 A61В17/56. Спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки у дітей та підлітків / А.П.Крись-Пугач, Ю.М.Г ук, О.О.Іваницька, Я.Б.Куценок / ІТО АМН України; №20021210715, Заяв. 28.12.2002; Опубл. 15.10.2003, Бюл. №10.- прототип.