Спосіб прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини

Реферат: Спосіб прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини, що включає визначення ряду показників стану пацієнта. Показники стану пацієнта оцінюються у балах по розробленій інтегральній шкалі та за допомогою спеціально розробленої програми вираховується загальна сума балів, по який оцінюється прогноз перебігу перитоніту, ймовірна летальність й обґрунтованість виконання програмованих санацій черевної порожнини. UA 79899 U (12) UA 79899 U UA 79899 U 5 10 15 20 25 30 35 40 Об'єктивна оцінка стану пацієнта при перитоніті та визначення імовірності несприятливого результату лікування представляють деякі проблеми і на теперішній час До теперішнього часу існує декілька підходів до вирішення даної задачі. По-перше, використання широко розповсюджених інтегральних шкал оцінки стану (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS та інших); по-друге, використання специфічних шкал, розроблених з урахуванням особливостей перитоніту (Мангеймський індекс перитоніту - МРІ, прогностичний індекс релапаротомій - ПІР). Незважаючи на значну історію існування інтегральних систем оцінки стану пацієнта, з постійно зростаючою кількістю цих систем, оцінка стану залишається недосконалою. Усі використовувані шкали мають загальні недоліки: погана дискримінаційна здатність результату для окремого пацієнта при відносно точному прогнозі імовірності летального результату для групи пацієнтів, низька чутливість шкал при досить високій специфічності, що дозволяє більшменш точно прогнозувати Імовірність летального наслідку, що не дає можливості вірогідно виявити пацієнтів, що вижили. Ці особливості інтегральних шкал дозволяють стратифікувати пацієнтів для проведення наукових досліджень і написання звітів, але практично роблять шкали непридатними для ухвалення рішення по тактиці лікування конкретного хворого (Перитонит: Практическое руководство: [под ред В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова]. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.) Сучасна хірургія має в арсеналі близько 50 інтегральних прогностичних шкал, але їх використання, в умовах недостатньої оснащеності лікувальних установ необхідним обладнанням, не завжди можливе. Найбільш близькою до запропонованого є спосіб APACHE II в модифікації Родзиховського А.П. та співавторів (Радзиховський А.П. Релапаротомия / Радзиховський А.П., Бобров О.Е., Ткаченко Α.Α. - Κ.: Фенікс, 2001, - 360 с.). Недоліками відомого способу є те, що все одно таблиця не до кінця адаптована до лікарень з низьким рівнем забезпечення. В основу винаходу поставлена задача шляхом удосконалення відомого способу адаптувати інтегральну прогностичну шкалу при перитоніті до будь-якого хірургічного стаціонару, з метою оцінки прогнозу перебігу перитоніту, визначення ймовірності летальності та обґрунтованості виконання програмованих санацій черевної порожнини. Поставлену задачу вирішують створенням способу прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини., що включає визначення ряду показників стану пацієнта, який відрізняється тим, що показники стану пацієнта оцінюються у балах по розробленій інтегральній шкалі та за допомогою спеціально розробленої програми вираховується загальна сума балів, по яких оцінюється прогноз перебігу перитоніту, ймовірна летальність й обґрунтованість виконання програмованих санацій черевної порожнини. Запропонована інтегральна прогностична шкала при перитоніті представлена в таблиці № 1. "Параметри пацієнта" (стан хворого, деякі лабораторні показники, інтраопераційна картина, ступінь парезу кишечнику, інтоксикація, показники внутрішньочеревного тиску до операції та в післяопераційному періоді, антибактеріальний анамнез) заносять в інтегральну шкалу, наведену в таблиці № 1, після чого підраховуються бали, та стає зрозумілим перебіг захворювання. Також розроблена комп'ютерна програма для персонального комп'ютера, адаптована до Windows 1997, Windows 2003, Windows 2007, яка поліпшує аналіз персональних даних пацієнта. 45 1 UA 79899 U Таблиця № 1 Спосіб прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини № п/п Ознаки, що оцінюються 1 Вік хворого Частота 2 серцевих скорочень (ЧСС) AT систолічний, 3 мм рт. ст. ЦВТ. мм водн. 4 ст. 0 1 до 40 41-50 років років 80110 Температура тіла, °C 36,037,9 Оцінка рівня свідомості за 157 шкалою Глазго, 13 бали Кількість органів, недостатність 8 0 яких відмічається клінічно 9 61-75 років більше 75 років 141-169 або 69-50 170-179 або 49-40 180 та більше або менше 40 55-40 190-200 або 9-0 26-34 або 13-11 35-44 або 10-8 38,0-38,9 або 35,934,0 39,0-39,9 або 33.9…33,0 12-9 8-6 5-3 1 2 3 45-49 або 7-6 Хронічна ниркова недостатність 0-1 ст ВІЛ носійство ХОЗЛ 1ст. менше 40 200 та більше або негативне більш 50 або менш 6, патологічне дихання 40,0-40,0 або 32,9- більше 40,1 або 32,0 менш 31,0 Цукровий діабет у Цукровий діабет у стадії стадії компенсації субкомпенсації Стан після Післяінфарктний гострого інфаркту кардіосклероз міокарда (до 6 міс.) Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (до 6 міс.) Цироз печінки у Цироз печінки у стадії стадії компенсації субкомпенсації Супутня патологія 4 51-60 років 80- 140-149 або 69-55 139 79-70 60- 171-180 або 181-190 або 19-10 170 59-20 Частота 145 дихальних рухів 25 за хвилину 6 111-140 Бали при оцінці змін 2 3 менше 3 4 та більше Цукровий діабет у стадії декомпенсації Стан після гострого інфаркту міокарда (до 2 міс.) Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (до 2 міс.) Цироз печінки у стадії декомпенсації Хронічна ниркова Хронічна ниркова Хронічна ниркова недостатність 2 ст недостатність 3 ст недостатність 4ст Латентний період Перед СНІД ВІЛ ХОЗЛ 2ст ХОЗЛ 3 ст 2 Термінальна стадія СНІД ХОЗЛ 4ст Гемобластози та хронічні захворювання крові UA 79899 U 10 Діурез, мл/год. 50-55 Загальний білок 11 65-85 крові, г/л Лейкоцити крові, 13 4,0-14,9 9 ×10 /л Лейкоцитарний індекс 14 0,5-1,5 інтоксикації, ум. од. 15 Калій, ммоль/л 3,5-5,4 16 Натрій, ммоль/л 130-149 49-40 39-30 29-20 менш 20 64-56 55-46 45-36 менш 35 15,0-18,9 19,0-24,9 або 25-29,9 або 3,4- більше 30 3,9-3,5 3,0 менше 3,0 1,6-3,0 3,1-4,5 4,6-6,0 5,5-5,9 або 6,0-6,4 або 2,9- 6,5-6,9 або 2,43,4-3,0 2,5 2,0 150-159 або 160-169 або 170-179 або 129-125 124-120 119-115 Сечовина, 4,0-8,33 8,34-10,99 ммоль/л Давність 18 0-12 годин 13-24 годин перитоніту Ступінь СЕН Здуття живота Вміст шлунка при зондуванні, мл 37-48 годин більше 48 годин 1 + 2 ++ 3 ++ до 1000 1000-1500 більш 1500 Пневматоз тонкої кишки "Чаші Клойбера" Тонкокишкові поодинокі Ураження 21 очеревини 22 Характер ексудату 23 нет Кількість ексудату, ми Місцеве серозний фібринозний До 200 тонка кишка, шлунок 24 Фібрінозні нашарування 25 Інфільтрація: кишкової стінки немає 500-1000 Чаші Клойбера" Тонкота товстокишкові множинні Симптом Кейсі Симптом Кейсі (набряк (набряк керкрінгових керкрінгових складок) ++ складок) +++ Жовчний міхур та жовчні протоки, товста кишка підшлункова залоза Дифузне або Розповсюджений формування або формовані декількох абсцеси абсцесів Місцеве з формуванням поодиноких абсцесів Серознофібринозний гнилісний або гнійний 200-500 пластична ті, легко знімаються Поодинокі без залишкового сліду Пневматоз тонкої кишки +++ і товстої кишки Тонкокишкові множинні Симптом Кейсі (набряк керкрінгових складок)+ сеча або 25-36 годин "Чаші Клойбера" кров або 16,32 та більше ++ Джерело перитоніту більше 7,0 менше 1,9 більше 180 менше 110 13,66-16,31 Пневматоз тонкої кишки 20 6,1 та більше 11,0-13,65 17 19 Рентгенологічне дослідження або 1000-1500 каловий Більше 1500 щільні, важко Пластинчаті, знімаються, знімаються з щільні, масивні, залишається залишковим не знімаються поверхня, що слідом кровоточить помірна 3 виражена виражена, вогнищами стоншення з UA 79899 U 26 Інфільтрація брижі 27 Діаметр кішки, CM 28 Перистальтика кишки помірна млява До 3,5 поодинока Радикальність усунення джерела 29 перитоніту під час операції "Чиста" рана Необхідність 31 програмованих санації немає Причина релапаротомії 3,5-5,0 відсутня, з'являється після пальцьової стимуляції усунений Стан 30 післяопераційної рани 32 виражена Флегмона Нагноєння передньої післяоперачеревної ційної рани стінки 1 Кровотеча 2 10 15 з виражена, з множинними геморагіями Більш ніж 7 відсутня, не відсутня, з'являється з'являється після після новокаїнової новокаїнової блокади кореня блокади кореня брижі брижі Частково усунений Не усунений Евентрація в "чисту" рану Евентрація в рану, що нагноїлася 3 4 та більше Неспроможність швів шлунковоГостра кишкового кишкова тракту, нориці непрохідність шлунковокишкового тракту Рівень внутрішньо33 черевної гіпертензії, До 11 12-15 мм. рт. ст. Зростання внутрішньочеревного тиску за Не На 1 34 годину в зростає мм.рт.ст. післяопераційному періоді Антибактеріальний анамнез (скільки разів пацієнт Не 35 отримував курс 1 отримував антибіотиків протягом поточного року) 5 виражена, поодинокими геморагіями 5-7 Не усунене джерело перитоніту, перитоніт, що продовжується 16-20 21-25 26 та більше На 2 мм.рт.ст. На 3 мм.рт.ст. На 4 мм.рт.ст. 2 3 4 та більше Результати оцінки ступеня стану пацієнта при перитоніті: - 0-50 балів - прогноз сприятливий; релапаротомія не показана, летальність до 15 %; - 51-100 балів - прогноз помірно сприятливий, летальність 16-55 %, показання до релапаротоміі встановлюються по динаміці післяопераційного періоду (стан хворого, інтраопераційна картина виявлена на первинній операції, інтоксикація, парез кишечнику, зростання внутрішньочеревного тиску), запальний процес у черевній порожнині максимально ліквідовано після першої санаційної релапаротоміі; - 101-150 балів - прогноз несприятливий, летальність 56-95 %, кількаразова програмована санація черевної порожнини - від 2 до 5; - більш 151 балів - прогноз несприятливий летальність 96-100 %, показана велика кількість санацій. Представлена прогностична інтегральна шкала проста у виконанні, може бути використана практично у будь-якому хірургічному стаціонарі, крім того, має чутливість - 86 %, специфічність 85 %. Спосіб виконують наступним чином: при прибутті пацієнта до хірургічного відділення протягом короткого періоду проводиться визначення персональних показників кожного пацієнта, 4 UA 79899 U 5 10 15 20 оцінка їх у балах по розробленій інтегральній шкалі, після чого дані вносяться в програму, яка прискорює облік даних. Приклад конкретного використання: хворий К., 65 років, історія хвороби № 265 госпіталізований до хірургічного відділення з клінікою розповсюдженого перитоніту, через 4 доби від початку захворювання. На операції виявлено перфоративну виразку шлунка з розповсюдженим гнійно-фібринозним перитонітом, піддіафрагмальними і міжпетельними абсцессами. Стан хворого оцінено за шкалою APACHE II, визначено індекс черевної порожнини та проведено оцінку за розробленим способом. Індекс черевної порожнини дорівнював 15 балам, що передбачало сприятливий прогноз, аналогічно з результатом за шкалою APACHE II. Проте, використовуючи власну шкалу, отримано результат 145 балів, що передбачало можливий негативний результат лікування. Операція закінчена накладенням лапаростоми. Стан хворого кожну добу оцінювався за вищенаведеними шкалами. Через добу виникло питання щодо виконання запрограмованої санації. За стандартним шкалами прогноз був сприятливим, проте за власною шкалою (149 балів) прогноз залишався несприятливим, а стан пацієнта важким, що обумовило показання до виконання запрограмованої санації черевної порожнини. Використання власного способу прогнозування перебігу перитоніту дозволило застосовувати більш активну хірургічну тактику. Спосіб використаний у 45 хворих, в міських лікарнях м. Сімферополя. Використання запропонованого способу дозволило вчасно вносити корективи в лікувально-діагностичну програму лікування важких форм розповсюдженого перитоніту. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 Спосіб прогнозування перебігу перитоніту та визначення показань до виконання програмованих санацій черевної порожнини, що включає визначення ряду показників стану пацієнта, який відрізняється тим, що показники стану пацієнта оцінюються у балах по розробленій інтегральній шкалі та за допомогою спеціально розробленої програми вираховується загальна сума балів, по якій оцінюється прогноз перебігу перитоніту, ймовірна летальність й обґрунтованість виконання програмованих санацій черевної порожнини. 30 Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5