Спосіб лікування хворих на місцево-поширений рак легені та злоякісні пухлини передньої грудної стінки

Заявка відноситься до галузі медицини, а саме до терапії злоякісних пухлин. Для лікування місцево-поширеного раку легені використовується поліхіміотерапія, променева терапія та комбінована хіміопроменева терапія. Поліхіміотерапія допомагає хворим на місцево-поширений рак легені та злоякісні пухлини передньої грудної стінки знизити ризик метастазування, а також подовжити життя, так як практично всі хворі цієї категорії є неоперабельними (стадія 3А/3Б). Комбінація системної поліхіміотерапії з променевою терапією призводить до зменшення розмірів пухлини, а при проростанні передньої грудної стінки значно зменшує больовий синдром [1-3]. За прототип нами обрано метод системної поліхіміотерапії у хворих на місцево-поширений рак легені (NonSmall Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899-909). Позитивні сторони прототипу: системна хіміотерапія призводить до регресії пухлини, покращення життя хворих, збільшення тривалості життя. Для хворих на місцево-поширений рак легень (стадія 3А/3Б) системна поліхіміотерапія залишається реальним шансом подовження життя. Хіміотерапевтичний вплив на пухлину дозволяє контролювати первинне вогнище, а враховуючи занедбаність даної категорії хворих, знизити ризик віддаленого метастазування. Недоліком у прототипі є те, що для отримання максимального ефекту хіміопрепарати вводять до появи перших ознак токсичності в розрахунку на те, що злоякісні клітини отримають цитостатик у більшій кількості, ніж нормальні. При цьому страждають здорові тканини: кістковий мозок, слизова шлунково-кишкового тракту, респіраторний епітелій і т.д. Це призводить до ослаблення хворих, значного погіршення якості життя, збільшення ускладнень та летальності. В основу винаходу поставлено задачу створити спосіб лікування хворих на місцево-поширений рак легені та злоякісні пухлини передньої грудної стінки шляхом застосування внутрішньоартеріальної хіміотерапії, що дозволить досягти максимального ефекту і девіталізації пухлини, значно зменшивши дозу хіміопрепаратів. Поставлена задача вирішується підведенням хіміопрепарата до внутрішньої грудної артерії. Під загальним знеболюванням на стороні ураження в місці перетину реберної дуги і медіального краю прямого м’язу живота розсікається шкіра, поверхневий листок апоневрозу прямого м’язу живота. Волокна прямого м’язу живота розділяються до внутрішнього листка апоневрозу. Виділяється і мобілізується ребернодіафрагмальна гілка внутрішньої грудної артерії, яка проходить по нижньому краю реберної дуги. Периферичний кінець артерії перев’язується, а в центральний за допомогою судинорозширювача вводиться епідуральний катетер 0,2мм діаметром. Далі катетер просувається ретроградно по внутрішній грудній артерії до рівня відходження перікардіо-діафрагмальної гілки - тобто до хряща 1 ребра. Судина над катетером перев’язується. Катетер промивається 0,5мл гепарину. Рана ушивається. Через 2 дні починається внутрішньоартеріальна хіміотерапія за допомогою дозатора. В перший день вводиться 50мг цисплатину на 400мл фізіологічного розчину з швидкістю 100мл/год. В другий і третій дні - по 100мг етопозиду (сумарна доза 200мг) на 200мл фізіологічного розчину з швидкістю 50мл/год. Один раз на день катетер промивається 0,5мл гепарину. З метою профілактики нудоти, блювання в перший та другий дні внутрішньовенне вводиться 8мг ондансетрону. Через 3 тижні курс хіміотерапії повторюється. Всього проводиться 3 курса хіміотерапії після чого катетер видаляється. В клініці Інституту онкології АМН України запропонований спосіб внутрішньоартеріальної (ВА) хіміотерапії використаний при лікуванні 10 хворих на рак легені, основна група. Контрольну груп у склали 20 хворих, яким була проведена внутрішньовенна (ВВ) хіміотерапія. В контрольній групі застосовувалась також схема цисплатин+етопозид [5]. Цисплатин 80мг/кв.м. - 1 день, етопозид 100мг/кв.м. - 1-3 день. Схема повторювалась кожні 3 тижні, всього 3 курси. Сумарна доза хіміопрепаратів при внутрішньовенному введенні була в 3 рази вища ніж при внутрішньоартеріальному. Результати лікування: оцінено токсичність, а також регрес пухлини. Відмічено 8 (80%) часткових ремісій, 2 (20%) хворих зі стабілізацією процесу в основній групі, та 13 (65%) часткових ремісій, 7 (35%) хворих зі стабілізацією процесу в контрольній групі [6]. В контрольній групі у 12 (60%) хворих спостерігалась нудота, у 4 (20%) відмічено блювання (ондансетрон 8мг/добу вводився в обох гр упах), у 5 (25%) спостерігалась нейтропенія, у 1 (5%) - тромбоцитопенія, 10 (50%) хворих відмічали слабкість, у 4 (20%) хворих була алопеція. Ми не спостерігали виражених проявів загальної токсичності після внутрішньоартеріальної хіміотерапії. В основній групі лише у 1 хворого спостерігався місцевий опік шкіри передньої грудної стінки, який вилікували шляхом внутрішньоартеріального введення кортикостероїдів. В якості прикладів конкретного виконання приводимо витяги з історій хвороби 2 хвори х: І. Хворий М., 54 років (історія хвороби №03-2002) поступив у клініку УНДІОР 10.11.02. Скарги: виражений больовий синдром у передній грудній стінці зліва. Після обстеження був встановлений діагноз: рак лівої легені з вростанням в грудну стінку (3 і 4 ребра), метастатичним ураженням лімфовузлів середостіння T3N2M0 стадія 3А. 15.11.02. хворому виконано катетеризацію лівої внутрішньої грудної артерії. Під загальним знеболюванням на лівій стороні, в місці перетину реберної дуги і медіальног краю прямого м‘язу живота розсічено шкіру, поверхневий листок апоневрозу прямого м‘язу живота. Волокна прямого м‘язу живота розділено до внутрішнього листка апоневрозу. Виділена і мобілізована реберно-діафрагмальна гілка внутрішньої грудної артерії, яка проходить по нижньому краю реберної дуги. Периферичний кінець артерії перев’язано, а в центральний за допомогою судинорозширювача ввели епідуральний катетер 0,2мм діаметром. Далі катетер просунули ретроградно по внутрішній грудній артерії до рівня відходження перікардіо-діафрагмальної гілки - тобто до хряща 1 ребра. Судину над катетером перев‘язали. Катетер промили 0,5мл гепарину. Рану ушито. Через 2 дні 17.11.02. було почато внутрішньоартеріальну хіміотерапію, за допомогою дозатора. В перший день введено 50мг цисплатину на 400мл фізіологічного розчину з швидкістю 100мл/год. В другий і третій дні - по 100мг етопозиду (сумарна доза 200мг) на 200мл фізіологічного розчину з швидкістю 50мл/год. Один раз на день катетер промивали 0,5мл гепарину. Ускладнень не відмічено. 20.11.02. хворого виписано. На протязі двох тижнів хворий промивав катетер гепарином у домашніх умовах. Почував себе задовільно. 05.12.02. поступив повторно. За даними контрольних комп‘ютерних томограм органів грудної порожнини від 06.12.02. у хворого після першого курсу вн утрішньоартеріальної хіміотерапії відмічено регрес пухлини на 30%, значно зменшилась інтенсивність больового синдрому. 07-08.12.02. хворому повторили внутрішньоартеріальну хіміотерапію за наведеною вище схемою. Без ускладнень. 12.12.02. хворого виписано. 27-28.12.02 хворому проведено третій курс внутрішньоартеріальної хіміотерапії. Катетер видалено 28.12.02. За даними комп’ютерної томографії 28.01.03. у хворого відмічено регрес пухлини на 45%. За даними на 28.05.03. хворий перебував у задовільному стані, без ознак прогресування хвороби. II. Хворий Д., 52 років (історія хвороби №92-3069) поступив у клініку УНДІОР 15.11.02. Скарги: виражений больовий синдром у передній грудній стінці справа, загальна слабкість, кашель, схуднення на 10кг за останні 2 місяці. Після обстеження був встановлений діагноз: рак правої легені з вростанням в грудну стінку (2-5 ребра), середостіння, верхню порожнисту вену, метастатичним ураженням лімфовузлів середостіння T4N2M0 стадія 3Б. 17.11.02. хворому виконано катетеризацію правої внутрішньої грудної артерії. Під загальним знеболюванням на правій стороні, в місці перетину реберної дуги і медіального краю прямого м‘язу живота розсічено шкіру, поверхневий листок апоневрозу прямого м‘язу живота. Волокна прямого м‘язу живота розділено до внутрішнього листка апоневрозу. Виділена і мобілізована реберно-діафрагмальна гілка внутрішньої грудної артерії, яка проходить по нижньому краю реберної дуги. Периферичний кінець артерії перев’язано, а в центральний за допомогою судинорозширювача ввели епідуральний катетер 0,2мм діаметром. Далі катетер просунули ретроградно по внутрішній грудній артерії до рівня відходження перікардіо-діафрагмальної гілки - тобто до хряща 1 ребра. Судину над катетером перев’язали. Катетер промили 0,5мл гепарину. Рану ушито. Через 2 дні 19.11.02. було почато внутрішньоартеріальну хіміотерапію, за допомогою дозатора. В перший день введено 50мг цисплатину на 400мл фізіологічного розчину з швидкістю 100мл/год. В другий і третій дні - по 100мг етопозиду (сумарна доза 200мг) на 200мл фізіологічного розчину з швидкістю 50мл/год. Один раз на день катетер промивали 0,5мл гепарину. Ускладнень не відмічено. 22.11.02. хворого виписано. На протязі двох тижнів хворий промивав катетер гепарином у домашніх умовах. Почував себе задовільно. 07.12.02. поступив повторно. Стан хворого став кращим, з’явився апетит, значно зменшилась інтенсивність больового синдрому у передній грудній стінці справа. 09-10.12.02. хворому повторили внутрішньоартеріальну хіміотерапію за наведеною вище схемою. Без ускладнень. 12.12.02. хворого виписано. За даними контрольних комп’ютерних томограм органів грудної порожнини від 27.12.02. у хворого після другого курсу вн утрішньоартеріальної хіміотерапії відмічено регрес пухлини на 25% 04-05.01.03. хворому проведено третій курс внутрішньоартеріальної хіміотерапії. Катетер видалено 05.12.03. За даними комп’ютерної томографії 20.01.03. у хворого відмічено регрес пухлини на 30%. За даними на 20.05.03. хворий перебував у задовільному стані, без прикмет прогресування хвороби. Джерела інформації 1. Breathnach OS, Freidlin В, Conley В et al. Twenty-two years of phase 3 trials for patients with advanced nonsmall cell lung cancer: sobering results. J Clin Oncol2001; 19: 1734-1742. 2. Souquet PJ, Chauvin F, Boissel JP et al. Polychemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a meta analysis. Lancet 1993; 342: 19-21. 3. Sweeney CJ, Sandier AB. Chemotherapy in non-small cell lung cancer. Invest New Drugs 2000; 18: 157-186. 4. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899-909 (прототип). 5. Belani CP, Natale RB, Lee JS et al. Randomized phase 3 trial comparing cisplatin/etoposide versus carboplatin/paclitaxel in advanced and metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). Proc Am Soc Clin 1998; 17: 455 a (Abstr 1751). 6. World Health Organization, Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. WHO Offset Publication No. 48. Geneva, Switzerland: WHO 1979.